<< Предыдущая

стр. 101
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

надкостничного лоскута, которым покрывают конец рассеченной кости. Для этой цели
автор поступает следующим образом:
Реампутация бедра 553

После оформления кожно-мышечного лоскута отсекают кость на 4-5 см ниже.
Долотом и молотком оформляют из периферическсго конца кости лоскут, состоящий из
кортикального слоя, покрытого надкостницей. Разрез кортикального елся слегка на-
клонный, так что у его основания, располсженного на 4-5 см от вершины, слей этот
наиболее тонкий и там путем приподнимания разламывается. Точно в этом месте заново
рассекают кость и поворачивают костно-надкостничный лоскут, покрывая им конец ко-
сти. Фиксацию лоскутов проводят через кость, пробивая ее и сшивая кетгутом. Затем
лоскуты закрывают.

Реампутация бедра

При некоторых ампутациях, особенно, когда они сделаны в военно-полевой об-
становке или по поводу заболеваний сосудов, приходится не закрывать конца ампутиро-
ванной кости. Образование рубца при таких ампутациях идет трудно, и после сокращения




Рис. 481. Реалшутация бедра
а — определение линии разреза кожи; б — зашивание краев разрезанной кожи над культей; в — иссечение кости;
г — загнивание раны; д — рана зашита и дренирована


мышц кость остается незакрытой или, если часть ее покрыта, нередко там появляется
узловой, называемый еще венечным, остеомиэлит. С другой стороны, на конце ампути-
рованной кости могут появиться остеофиты, причиняющие боль. И те, и другие ослож-
нения в большой части случаев заставляют проделать реампутацию бедра. К реампутации
приводят и болезненные невромы культи.
После появления хронического воспалительного процесса костного происхождения
на конце культи реампутацию производят следующим образом:
Вокруг фистул делают эллипсовидный разрез кожи (рис. 48], а). Оба края разреза
кожи зашивают на конце культи, поворачивая кожу кнутри и изолируя таким образом
фистулу от оперативной раны (рис. 481, б}. Конец культи захватывают стерильным ком-
прессом. Следующий разрез включает часть подкожного слоя и мышцы. Таким образом
разрез доходит до кости со всех сторон. При этом необходимо стараться не вскрыть по-
лости какого-нибудь очага инфекции. Поэтому разрезы кожи и тканей должны быть рас-
положены как можно дальше от конца культи. Затем отводят проксимальную часть
культи вместе с массой мышц к основанию конечности. Пилой рассекают кость, обраба-
тывая ее классическим способом (рис, 481,в). На мышцы и кожу,накладывают швы
(рис. 481, г). Вводят два широких резиновых дренажа в оба угла кожной раны,
удаляя их через два дня (рис. 481, д).




70 Оперативная ортопедия и травматология
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Верхняя граница коленной области проходит по горизонтальной линии, около двух
сантиметров выгне верхнего края надколенника. Нижняя граница области идет по краю
большеберцовой кости на уровне tuberositas tibiae.
Коленный сустав образуется нижним концом бедренной кости и верхним концом
большеберцовой кости. Суставная поверхность condyli tibiae совершенно не соответст-
вует по форме и размеру condyli femoris, они похожи на отрезки автомобильных шин,
расположенных почти сагиттально и обозначенных condylus fibularis (lateralis) и condylus
tibialis (medialis) femoris. Впереди суставные плоскости обеих мыщелков соединяются
с суставной плоскостью надколенника — facies patellaris. Сзади оба condyli femoris раз-
делены глубокой ямкой fossa intercondylica. Кверху от нее расположено довольно боль-
шое ровное поле planum popliteum. Проксимально от обоих condyli femoris расположе-
ны хорошо развитые выступы с шероховатой поверхностью — это epicondylus fibularis
и epicondylus tibialis femoris.
Между двумя condyli tibiae находится eminensia intercondylica. На ней видны два
небольших возвышения tuberculum intercondylicum fibularis и tuberculum intercondy-
licum tibii. Перед междумыщелковым возвышением находится маленькая ямка — fossa
intercondylica anterior, а сзади — fossa intercondylica posterior.
Благодаря двум полукруглым менискам, состоящим из волокнистых хрящей: menis-
cus fibularis (lateralis) и meniscus tibialis (medialis) уменьшается большое несоответствие
между суставными плоскостями condyli femoris и condyli tibiae. Края хрящей утолщены
и плотно срослись с stratum fibrosum суставной капсулы. Внутри они тоньше, а их сво-
бодные края еще тоньше и совершенно остры. Поэтому при поперечном разрезе видна их
поверхность в виде треугольника. Meniscusi fibularis более изогнут и составляет 6 / в ок-
ружности. Немного нейтральнее он связан и дорзально прикреплен к tuberculum inter-
ccndylum fibulare, но одновременно часть его волокон связана и с tuberculum intercon-
dylic'um tibialae. Meniscus tibialis полулунной формы, вентрально связан с fcssa inter-
condylica anterior, а дорзально — с fossa intercondylica posterior.
Бедренная и большеберцовая кости соединяются .между собой крепкими кресто-
образными связками: lig. decussatum anterius и lig. decussatum pcsterius. Передняя'кре-
стообразная связка идет от задней части большеберцовой шероховатой поверхности соп-
dylis fibularis femoris и прикреплена к fossa intercondylica anterior, дорзальнее meniscus
tibialis.
Задняя крестообразная связка начинается на передней шероховатой фибулярной
поверхности condylis tibialis femoris и прикреплена к fcssa intercondylica posterior, дор-
зальнее meniscus tibialis. Эти перекрещивающиеся связки круглые, толстые и крепкие.
Они обвиты синовиальной оболочкой суставной сумки. Между днумя хрящевыми дис-
ками, вентральнее, находится пучок соединительной ткани — lig. transversum genus,
а дорзальнее между lig. decussatum posterius к meniscus fibularis — lig. menisci
fibularis.
Надколенник — patella — представляет собой кость почти треугольной формы.
Его задняя поверхность покрыта суставным хрящом. Надколенник расположен так, что
basis patellae находится проксимально. От его верхушки к tubercsitas tibiae идет lig. pa-
tellae proprium — общее сухожилие m. quadriceps femoris.
Анатомические данные 555

Синовиальная оболочка capsula articularis идет от передней поверхности femor'a
на расстоянии двух пальцев выше facies articularis patellaris, сбоку-дистальнее epicon-
dyli femoris, а сзади почти приближается к краю суставного хряща обоих мыщелков и
охватывает самую нижнюю часть planum popliteum. На большеберцовой кости она при-
крепляется по краю суставного хряща condyli tibiae. Волокнистый слой сумки не спло-
шной. Вентрально в нем расположен надколенник, края его суставной поверхности слу-
жат местом соединения с синовиальной оболочкой. По обе стороны суставной сумки рас-
положены retinacula patellae с их, главным образом, продольными соединительноткан-
ными волокнами. С обеих сторон суставная сумка укреплена lig. collaterale fibulare и
lig. collaterale tibiale. Вторая из них срослась с суставной сумкой, a lig. collaterale fibu-
lare представляет собой хорошо оформленную круглую связку, отграниченную от сус-
тавной сумки жировой клетчаткой. Задняя стенка сумки содержит lig. popliteiim obli-
quum, волокна которого расположены по направлению: кверху от малобгрцовой, книзу
к большеберцовой кости.
Коленный сустав окружен несколькими расположенными около него синовиаль-
ными сумками bursae synoviales, связанными с суставной полостью.
1. Bursa suprapatellaris находится между m. quadriceps femoris и бедренной костью.
В 12% она может не быть связанной с суставной полостью.
2. Bursa m. poplitei расположена между m. popliteus с одной стороны и meniscus
fibularis с другой.
3. Bursa capitis tibialis m. gastrocnemii.
4. Bursa m. semimembranacei fibularis. Эти две сумки могут быть объединены в од-
ну, образуя bursa gastrocnemiosemimembranacea.
Синовиальная оболочка суставной сумки образует складки, часть которых является
результатом большого несоответствия между суставными плоскостями (plicae alares), a
другие представляют собой остатки существующих в зародышевом состоянии дуплика-
тур синовиальной оболочки (plica synovialis patellaris). Между волокнистым и синовиаль-
ным слоем в области складок имеется большое количество жировой клетчатки.
В области коленного сустава находится также несколько слизистых сумок, но они
не связаны с суставной полостью:
1. Bursa praepatellaris subcutanea.
2. Bursa praepatellaris subfascialis.
3. Bursa praepatellaris subaponeurotica.
4. Bursa infrapatellaris subcutanea.
5. Bursa infrapatellaris profunda (между lig. patellae proprium и tibia).
Почти никогда не встречаются одновременно все эти сумки, а только некоторые
из них в различных комбинациях.
Подколенная ямка — fossa poplitea имеет форму ромба, острые углы которого рас-
положены проксимально и дистально. Две верхние стенки его ограничены: с латераль-
ной стороны — m. biceps femoris, а с медиальной — mm. semimembranaceus и semitendmeus.
Внизу ямка ограничена медиальной и латеральной головками m. gastrocnemius. Внутри дно
ямки образовано planum popliteum femoris, в нижней части суставной сумкой самого кс-
ленного сустава, а еще ниже — m. popliteus. Вся подколенная: ямка заполнена обильной
жировой клетчаткой. Через нее проходят все главные сосуды и нервы нижней конеч-
ности, о которых будет сказано ниже. При осмотре и прощупывании колена мы остано-
вимся на следующих элементах: на контурах и подвижности надколенника, на мыщелках
бедра, на суставной щели, на параллельных связках колена, lig. collateralia, на сухожилиях
m. quadriceps femoris, lig. patellae proprium, tuberositas tibiae. В области суставной щели
.можно прощупать и lig. transversum. Задняя коленная область представляет собой под-
коленную ямку, заполненную подкожным жировым слоем и обычно выпуклую в дор-
зальном направлении. Хорошо видна и прощупывается головка малоберцовой кости, к
которой прикреплено сухожилие m. biceps femoris.
При легком сгибании вместимость суставной впадины становится максимальной.
Вот почему, когда колено находится в положении легкого сгиба, воспалительный эксу-
дат оказывает меньше всего давления. Поэтому больные в таких случаях занимают по-
добные положения. При сильном сгибании объем сустава становится наименьшим.
556 Анатомические данные


Кровеносные сосу о и и нервы коленной области. Снабжение кровью происходит по-
средством ветвей a. poplitea, проходящей глубоко через fossa poplitea и жировую клет-
чатку, заполняющую подколенную ямку:
1. аа. genus proximales i'ibi laris l i b i a l i s (aa, genus superior lateralis medialis);
2. a. genus media;
3. aa. genus distales fibularis et tibialis (aa. genus infericres lateralis et medialis).
Средняя из этих артерий проникает через суставную сумку в суставную полость,
а остальные артерии проходят внутрь между мускулами, образуя на передней поверх-
ности надколенника, lig. patellae propr. и retinacula patellae богатую артериальную сеть
rete articulare genus. В образовании сети участвуют также a. recurrens tibialis posterior
и a. recurrens tibialis anterior, а также a. genus descendens (ветвь a. femrralis, спускающаяся
книзу вместе с п. saphenus). Венозные сосуды, идущие от подкожной клетчатки в глубь
сустава, следующие: v. saphena magna расположена по медиальной поверхности сустава
в подкожно-жировой клетчатке. В задней поверхности сустава идет v. saphena parva,
которая в подколенной ямке пробивает фасцию и впадает в v. poplitea. Глубже в жиро-
вой клетчатке fossa poplitea, не.много кзади и латеральней a. poplitea, находится v. popli-
tea с ее ветвями. Оба больших сосуда находятся в одном общем влагалище, образован-
ном из соединительной ткани. В верхней части fossa poplitea на m. adductor magnus нахо-
дится выход аддукторного канала (hyatus canalis adductorius), через который проходит
vasa poplitea.
В коленной области нервы являются ветвями pi. lumbalis и pi. sacralis. Чувстви-
тельные нервы расположены в подкожной клетчатке. Медиально, на уровне apex patel-
lae и немного выше через fascia lata проникает г. infrapatellaris (ветвь п. saphenus от п.
femoralis), который вентральнее и медиальнее входит под надколенник. На передней
поверхности располагаются веточки nn. cutenei lemons ventralis, идущие от п. fcmcralis
и vv. cut. femoris fibularis (lateralis), идущие от pi. lumbalis. На задней поверхности рас-
полагаются веточки п. cut. femoris dorsalis (идущие от р]. sacralis), а немного ниже дис-
тальной границы fossa poplitea над фасцией расположен п. suralis (сопровождающий
v. saphena parva), идущий от п. tibialis, а латерально находится п. cutaneus surae fibularis,
ветвь п. fibularis communis (peroneus). B fossa poplitea под фасцией латеральней и книзу
от v. poplitea расположены nn. tibialis и fibularis communis, которые являются ветвями
п. ischiadicus. Чаще всего его разветвление начинается в верхней части fossa poplitea,
но в 15% случаев разветвление может наступить и гораздо проксимальнее — еще в fo-
ramen infrapiriforme.
Таким образом соотношение сосудов и нервов в fossa poplitea следующие: прибли-
зительно в срединной сагиттально расположенной плоскости проходит вертикальнее все-
го a. poplitea. Латерально и кзади от нее идет одноименная вена, а выше, сзади и лате-
рально — п. tibialis и латеральней его — п. fibularis communis (peroneus).
В образовании коленного сустава головка малеберцовой кости (capitulum fibulae)
не принимает участия. Она образует сочленение с болынеберцовсй костью art. tibicfi-
bularis. Этот сустав малоподвижен, суставная сумка короткая и укрепляется крепкой
связкой — llg. capimli fibulae. Этот сустав находится приблизительно на уровне tubero-
sitas tibiae.
В коленном суставе происходит сгибание (flexio) и разгибание (extensio) голени, а
также наружная и внутренняя ротация голени относительно бедра. При прямом поло-
жении нижней конечности голень является прямым продолжением бедра, образуя с ним
угол около 180°. Ligg. collateralia очень сильно натянуты, что не дает возможности де-
лать движения в сторону. Почти до последнего предела натянуты и lig. decussata и зад-
няя поверхность суставной сумки. Из этого исходного положения возможно активное
сгибание до 130°, после чего можно получить пассивное сгибание до 150—16С° (путем
наружного нажима на голень или бгдро). При последней степени сгибания обе кресто-
образные связки закручиваются и удлиняются ad maximum, а надколенник смещается
книзу от fades patellaris по суставным плоскостям condyli femcris. При этом положении
контуры колена закруглены.
Наибольшую степень ротации голени возможно получить при сгибании под углом
около 70°. Внутреннее вращение возможно только около 10°, ему препятствует закручи-
вание ligg. decussata, а наружное — около 40°, т.к. ему препятствует lig, collaterale tibiale.
557
Передний доступ к коленному сустану


ДОСТУПЫ К КОЛЕННОМУ СУСТАВУ

Передне-внутренний доступ к коленному суставу

Доступ по Langenbeck'y

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
Т е х н и к а . Разрез коки начинают ка 8-10 см выше сустава и ведут по наруж-
ной поверхности сухожилия четырехглавой .мышцы. Когда разрез доходит почти до над-
коленника, его изгибают около внутреннего края надколенника и заканчивают у tubero-
sitas tibiae. Рассекают фасцию и в верхний угол раны проникают между сухожилием че-
тырехглавсй мышцы и m. vastus medialis. Таким образом в этой части раны обнажают
суставную сумку. Разрез суставной сумки соответствует точно разрезу кожи и идет око-
ло надколенника и lig. patellae proprium, и таким образом сустав вскрывается. После
этого надколенник оттягивают кнаружи, колено сгибают и область становится доступ-
ной для работы.
Если существует контрактура четырехглавой .мышцы, то .мышцу можно отделить
от tuberositas tibiae с пластинкой кости и после операции вновь зафиксировать пластинку
на то же место при помощи небольшого винта из виталлиума.

Передне-наружный доступ к коленному суставу
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Т е х н и к а . Производят парапателлярный разрез кожи. Его начинают на 8 см
выше надколенника в области, где m. vastus lateralis соединяется с сухожилием четырех-
главой мышцы. Разрез проводят книзу, ведут по наружной стороне надколенника и
оканчивают на расстоянии около 2 см ниже
tuberositas tibiae (рис. 482, а). Рассекают под-
кожный слой и фасцию, а после этого и сустав-
ную сумку около надколенника. Таким обра-
зом сустав над и под надколенником открыт.
Этот разрез менее удобен для работы,
чем передне-внутренний.

Передний доступ к коленному суставу
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Боль-
ной лежит на спине.
Т е х н и к а . Производят внутренний
парапателлярный разрез кожи, который
начинают на 12см выше верхнего края над-
коленника, дальше ведут по его внутренней
стороне и заканчивают почти под tuberosi-
tas tibiae. Разрезают подксжную клетчатку и Рис. 482. Передне-наружный и U-образный доступ
фасцию, после чего в продольном направ- к коленному суставу
лении рассекают сухожилие четырехглавой а — кожный разрез передне-наружного доступа к коленному
суставу; б — кожный разрез U-образного доступа к колен-
мышцы, не доходя на 1 см до верхнего края ному сустава по Kocher'y
надколенника. Отсюда разрез ведут с обеих
сторсн гадколенника, разрезают фиброзные волокна и сустаиную сумку t коло надколен-
ника и около обоих краев lig. patellae proprium. Надколенник имеете с мышечнс-с\хо-
жильным лоскутом оттягивают книзу; сустав широко обнажается. Затем его сгибают.
Мягкие ткани отводят с обеих сторон. Это дает возможность свободно работать над сус-

<< Предыдущая

стр. 101
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>