<< Предыдущая

стр. 102
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

тавом и мьпгелками бедренной кости. При зашивании надколенник вновь помещают на
его нормальное место и суставную сумку и мышцы сшивают.
Неудобство этого разреза состоит в том, что он нарушает разгибательный аппарат
коленного сустава, но для артродеза коленного сустава и для внутрисуставных перело-
мов бедренной кости он очень удобен.
558 Доступы к коленному суставу

U-образный доступ к коленному суставу по Kocher'y

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Т е х н'и к а. Производят дугообразный разрез кожи, начиная его на 1 см вы-
ше верхне-медиального угла надколенника, продолжают книзу около надколенника и
lig. patellae proprium. Достигнув уровня tuberositas tibiae, разрез ведут кнаружи и по-
сле этого кверху по наружному краю lig. patellae proprium и надколенника, заканчивая
на 1 см выше верхне-латерального угла (рис. 482, б}. Фасцию, мягкие ткани рассекают
и суставную сумку вскрывают точно по разрезу кожи. Lig. patellae proprium отделяют
от tuberositas tibiae с пластинкой кости и весь лоскут откидывают кверху. Сустав вскрыт.
При зашивании lig. patellae proprium прикрепляют на место при помощи небольшого
винта из виталлиума.


U-образный передний доступ к коленному суставу по Textor'y

Он подобен разрезу Kocher'a. Разница состоит в том, что он более широк. Его начи-
нают от боковых областей над мыщелками и ведут почти над tuberositas tibiae. Этим раз-
резом одновременно разрезают: 1) ligg. collateralia mediale et laterale и 2) lig. patellae
proprium. Разрез этот обычно используют для резекций коленного сустава.

(S -образный доступ к коленному суставу по Putti

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Т е х н и к а . Делают fa -образный разрез кожи. Его начинают от медиального мы-
щелка немного впереди от боковой связки, ведут выше надколенника до латерального
мыщелка, немного впереди наружной боковой связки. Кверху от середины этого разреза




•Рис. 483. Доступ Putti к коленному суставу. В углу дана линия разреза кожи


идет другой — длиной 5 см. Рассекают фасцию, после чего рассекают ступенчатым Z-
образньш разрезом сухожилие четырехглавой мышцы в сагиттальном или фронтальном
направлении. Один лоскут остается прикрепленным к надколеннику, а другой — к мы-
шце (рис. 483). Рассекают суставную сумку и синовиальную оболочку и таким образом
вскрывают сустав.
1
Доступы к коленному суставу через надколенник 559

Задний доступ к коленному суставу
Этот разрез считается опасным из-за сосудисто-нервного пучка, который встреча-
ется на его пути. Вот почему его используют только при необходимости, например, при
капсулотсмии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на животе.
Т е х н и к а . Производят S-образный или штыкообразный разрез кожи. Он рас-
положен так: его горизонтальное плечо расположено в области подколенной ямки, а вер-
тикальные плечи, длиной каждое около 6-8 см, расположены по обе стороны кверху
и книзу. Разрезают фасцию, обнажают п. tibialis, который внимательно отделяют и вме-
сте с его разветвлениями оттягивают кнаружи. В глубине раны видны головки двух
mm. gastrocnemii. Проникают между ними для того, чтобы достигнуть сосудов. Наруж-
ную головку следует извлекать осторожно, чтобы не повредить п. peronaeus, который
спускается вниз параллельно сухожилию m. biceps femoris. Сосуды тоже захватывают
экартерами и оттягивают кнаружи и при помощи двух пинцетов обнажают суставную
сумку, которую рассекают поперек или крестообразно, и таким образом вскрывают сус-
тав. Для расширения операционного поля две головки трехглавой мышцы можно отде-
лить поднадкостнично,и таким образом эта область расширяется.



Доступы к коленному суставу через надколенник

Продольная артротомия коленного сустава по Oilier

Т е х н и к а . Посередине передней поверхности коленного сустава делают разрез
кожи, длиной 15-20 см, идущий параллельно продольной оси конечности. Разрез закан-
чивается у tuberositas tibiae. После рассечения кожи и
апоневроза рассекают сухожилие m. rectus femoris и та-
ким путем проникают в bursa suprapatellaris. Далее раз-
рез ведут над надколенником сверху, через него и под
ним, рассекая в поперечном направлении всю толщу lig.
patellae proprium, и доходят до tuberositas tibiae.
После этого сгибают колено так, чтобы надколен-
ник вышел на передний план. Двумя однозубыми
крючками .оттягивают в стороны оба края раны рассе-
ченного m. rectus femoris. В сустав под надколенник вво-
дят зонд и компресс из марли, для того чтобы предохра-
нить сустав от костных стружек, а хрящ—от повреждений.
Затем пилой или пилой Gigli перепиливают надколен-
ник по продольной оси ноги. После разреза надколен-
ника при помощи крючков края раны еще больше раз-
двигают и обнажают переднюю поверхность сустава
(рис. 484). Если необходимо, разрез можно расширить
и кверху. При увеличении сгибания колена обе части
надколенника отходят в сторону мыщелков, и сустав
вполне раскрывается.
После окончания обработки сустава (остеосинтеза
костных отломков, удаления инородного тела) сустав за- Рис. 484. Продольная артротомия
шивают. колена, идущая через надколен-
Обе части надколенника соединяют проволокой или ник по Oilier
крепкими шелковыми нитками, сухожилиями кенгуру
или кетгутом. Синовиальную оболочку сустава зашивают
тонким кетгутом, а рассеченные части сухожилия m. quadriceps и lig. patellae proprium —
толстыми нитками. На ногу накладывгют гипсовую повязку на один месяц, после чего
начинают механотерапию.
560 Доступы к коленному суставу

Горизонтальная артротомия коленного сустава, идущая через надколенник
по Volkmann-Alglave

Разрез кожи можно сделать по Textor'y, или он может представлять собой пере-
вернутый или горизонтальный разрез Textor'a, идущий на уровне середины надколен-
ника. Этот способ следует предпочитать перед другими.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки
определяют линии разреза для вскрытия сустава. В этом
разрезе существуют две части: горизонтальная —костная
часть, идущая через середину надколенника, и другая —
сухожильная часть, — рассекающая mm. vastus fibularis
et tibialis, слегка изгибаясь с двух сторон книзу. Этот раз-
рез оканчивается с обеих сторон у боковых связок колена.
Надколенник распиливают обыкновенной пилой или
пилой Gigli. В обоих случаях перед распиливанием над-
коленника сустав вскрывают прежде всего с обеих сто-
рон, вводят под надколенник зонд и компресс из марли
для предохранения мыщелков от повреждения и сустав
от попадания в него костных стружек при перепили-
вании надколенника.
После перепиливания надколенника сустав раскры-
вают и в другие две стороны. Оба края суставной щели
расширяют вверх и вниз, и таким,образом раскрывается
весь сустав, что позволяет работать над мыщелками и
поверхностью болынеберцовой кости (рис. 485).
Перед тем как зашить рану, через распиленные
плоскости надколенника к внешней его поверхности в
каждом из фрагментов просверливают по два отверстия.
Рис. 485. Горизонтальная артрото- Они служат для того, чтобы через них провести прово-
мия колена, идущая через надко-
локу для фиксации надколенника.
ленник по Volkmann-Alglave
После остеосинтеза надколенника приступают к за-
шиванию суставной сумки с обеих сторон надколенника.
Прежде всего зашивают синовиальную оболочку отдельными швами тонким кет-
гутом, но так, чтсбы швы по возможности не проникали в глубь сустава.
Фиброзную часть суставной сумки зашивают крепкими, средней толщины, нитками.
Очень крепко должны быть зашиты участки, близкие к надколеннику. Таким обра-
зом разгибательный аппарат колена будет прочно укреплен.
Зашивают кожу. Накладывают гипсовую повязку на всю конечность на l l / z месяца.

Задне-наружный доступ к коленному суставу
П о к а з а н и я . Удаление инородных тел и отломков хрящей из задней части
сустава, остеосинтез задних стломков мыщелка, резекция мыщелка и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с ногой, согнутой в ко-
ленном суставе под углом в 100-90°.
Т е х н и к а . Продольный разрез, длиной 6-8 см, делают точно перед сухожи-
лием m. biceps femcris и перед головкой малоберцовой кости. Так как п. fibularis про-
ходит за головксй малсберцовой кости, то нет опасности его повредить. Оттягивая т.
biceps кзади, а т. vastus fibulaiis кпереди, обнажают кость в этом участке. Суставную
капсулу вскрывают продольным разрезом, освобождая суставную поверхность наруж-
ного мыщелка для работы.

Задне-внутренний доступ к коленному суставу
Показания к операции и положение больного такие же, как и при задне-наруж-
ном дсступе.
Т е х н и к а . Продольный разрез, длиной 6—8 см, идет точно перед группой сухо-
жилий четырех внутренних сгибателей m. semimembranaceus, m. semitendineus, m. sar-
Пути доступа к п. fibularis и к началу двух arteriae tibiale 561

torius и m. giacilis. Рассекают фасцию и эти четыре сухожилия оттягивают кзади.
Обнаженную суставную сумку рассекают продольно, освобождая суставную поверхность
внутреннего мыщелка для работы.


Доступ к коленному суставу для менискэктомии

Для удаления полукруглых менисков производят небольшие артротомии. Виды
разрезов могут быть различными. Авторы этой книги считают, что наиболее удобным
является разрез, который раскрывает сустав с обеих сторон
боковой связки.
Положение больного. Больной лежит н а
спине. Колено согнуто под прямым углом, и голень свисает
с операционного стола.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анесте-
зия или местное.
Т е х н и к а . 1. Делают слегка дугообразный разрез
кожи, который начинают от внутреннего мыщелка на уровне
верхнего края надколенника и непосредственно перед боко-
вой связкой, доводя его до lig. patellae proprium на 2-3 см ни-
же нижнего края надколенника. Рассекают фасцию и обна-
жают сустав (рис. 486).
2. Делают U-образный разрез кожи, который идет на
уровне середины надколенника, проходит между ним и бо-
ковой связкой, спускаясь книзу под линию сустава, изгибается
кзади и кверху и заканчивается на том же уровне, но только
за боковой связкой. Внимательно отделяют и откидывают Рис. 486. Дугообразный раз-
кожный лоскут кверху, сустав вскрывают двумя продольными рез сустава для менискэк-
томии
разрезами около обоих краев боковой связки. Таким образом
можно работать как в передней, так и в задней части сустава.
Варианты. Они в сущности касаются разреза кожи, который может быть линей-
ным и проходить между надколенником и lig. patellae proprium с одной стороны, и на-
ружным краем боковой связки с другой.
Разрез кожи может быть и дугообразным, который начинается на 1 см сзади от
внутреннего шероховатого выступа, проходит книзу и вперед немного ниже линии сус-
тава и оттуда поворачивает к lig. patellae proprium. Кроме того, в некоторых случаях,
что нежелательно, при вскрытии сустава сбоку перерезают и lig. collaterale. Это обстоя-
тельство обязательно требует в конце операции наложить швы на связки.


Пути доступа к п. fibularis и к началу двух arteriae tibiales

Этот доступ позволяет хорошо видеть:
1. N. fibularis в его начале, место вхождения нерва под головку малоберцовой ко-
сти и в передне-боковое ложе голени.
2. Обе ветви a. poplitea и аа. tibialis anterior и posterior в месте их разветвления
немного ниже его.
Этот доступ удобен для перевязки указанных сосудов и для зашивания нерва.
Вскрывают область следующим способо.м:
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а здоровом боку.
Т е х н и к а . Штыкообразный разрез кожи длиной 12-15 см ведут на расстоя-
нии 5-6 см по заднему краю m. biceps femoris, который хорошо прощупывается под
кожей на внешней задне-боковой поверхности колена. Затем разрез спускают прямо к
головке малоберцовой кости, оттуда поворачивают и ведут вперед на протяжении 2-3
см и вновь спускают вниз на 6-8 см по передне-боковому краю малоберцовой кости
(рис 487).
После разреза кожи и фасции рану раскрывают. Находят задний край m. biceps
femcris п расположенный около него п. fibularis. Слегка придерживая его марлей, намо-
71 Оперативная ортопедия и травматология
562 Перевязка сосудов


ченной физиологическим раствором, отводят в сторону и кзади. Видно, как нерв идет
вниз и скрывается под волокнами m. fibularis longus, которые покрывают наружную
поверхность малоберцовой кости, и в оперативной ране видны в нижнем углу разреза.
Если необходимо проследить нерв книзу, то горизонтальным разрезом в направлении




Рис. 488. Вскрытие аа. tibialis ant. et post, с временным
Рис. 487. Вскрытие п. fi-
пересечением малоберцовой кости. Пунктиром отмечено,
bularis
где можно высвободить и резецировать малоберцовую кость

сзади-вперед рассекают выше всего прикрепленные к головке малоберцовой кости во-
локна m. fibularis longus. Отводя лоскут мышцы вперед, мы видим под ним нерв, располо-
женный вплотную к малоберцовой кости. Этот разрез достаточен для операции на нер-
ве. Если необходимо работать на верхней трети малоберцовой кости, то поступают так,
как описано при доступе к верхней части малоберцовой кости.
Если же необходимо вскрыть аа. tibiales anterior et posterior, поступают так: часть
m. soleus, прикрепленную к малоберцовой кости, отсекают позади нерва и мышцу от-
водят кзади. После этого временно перепиливают малоберцовую кость впереди, под ме-
стом изгиба нерва. Распиливают ее пилой Gigli и проксимальную часть кости вместе с
головкой и нервом, находящимся на фрагменте, откидывают кверху (рис. 488 а, б). В от-
крывшемся пространстве находят две артерии, которые лигируют, каждую отдельно
или вместе.

ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ

Перевязка a. poplitea

А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . A . poplitea является продолжением a . femo-
ralis от места ее выхода из аддукторного канала до разветвления аа. tibialis anterior et
posterior. Расположенная в подколенной ямке a. poplitea коротка. Подколенная ямка в
форме ромба, расположенного по продольной оси конечности, имеет следующие границы:
верхняя граница бедра состоит из m. biceps снаружи и mm. semimembranaceus и semi-
tendineus, а нижняя, подколенная —из мышечных головок т. gastrocnemius, одна из ко-
торых прикреплена к наружному, другая — к внутреннему мыщелку бедренной кости. В
этой ромбовидной ямке — fossa poplitea, находится слой жировой клетчатки, ее дном
Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах 563

<< Предыдущая

стр. 102
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>