<< Предыдущая

стр. 103
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

служит задняя суставная капсула колена и m. popliteus. Через нее проходит poplitea, v.
poplitea и п. tibialis снаружи внутрь в следующем порядке: нерв, вена, артерия, причем
артерия расположена глубже всех.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а
животе.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Производят параллельный оси ко-
нечности разрез кожи длиной 10 см посередине fossa
poplitea и немного медиальное. Для того чтобы сделать
точный разрез, под колено кладут зонд и больного за-
ставляют сильно согнуть ногу. Горизонтальная черта, ос-
тавленная зондом, соответствует линии сустава. Разрез
должен быть произведен так, чтобы 8 см его были над
этой чертой и только 2 см под ней. После рассечения
кожи и подкожной клетчатки жировую ткань около ар-
терии отделяют тупым способом и, как только освобо-
дится достаточно места, артерию перевязывают. Для
облегчения работы колено сгибают под углом 5-10°
(рис. 489).
Перевязка a. poplitea дает большой процент ган-
грен конечности. Это объясняется анатомическим распо- Рис. 489. Доступ к сосудисто-
ложением коллатералей. Они расположены веерообразно нервному пучку в подколенной
ямке
около колена и вблизи разветвления артерии, мешая
быстрому образованию коллатерального кровообращения,
из-за чего обе большие ветви a. poplitea — aa. tibialis anterior et posterior моментально
лишаются крови и не могут поддерживать кровообращение в зонах их орошения.
Считают, что 40% перевязок a. poplitea заканчиваются гангреной периферической
части конечности.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ, ФАСЦИЯХ И НЕРВАХ

Удлинение сгибателей коленного сустава

П о к а з а н и я . Контрактура сгибателей коленного сустава, morbus Little.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Коленный сустав со-
гнут вследствие контрактуры.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, новокаиновое по Вишневскому.
Т е х н и к а . Производят два, один за другим, разреза. Первый, не очень длин-
ный разрез — наружно- боковой — производят по длине сухожилия двуглавой мышцы на
уровне коленного сустава (рис. 490, а). Рассекают фасцию бедра, обнажают сухожи-
лие m. biceps femoris. Его отделяют внимательно, чтобы не поранить п. fibu-
laris, расположенного под мышцей. Сухожилие рассекают одним, из классических
способов (в фронтальной плоскости S-образно или гармонеобразно). Это делается при
помощи желобоватого зонда или зонда Пайера (рис. 490, <?). Второй разрез — внутрен-
ний, его производят в задне- медиальном направлении. В глубине его видны сухожилия
m. semitendineus и т. semimembranaceus, которые удлиняют. Если контрактура соеди-
нительнотканная, то она этим исправляется. Конечность переводят в правильное поло-
жение, но это должно происходить очень медленно и постепенно, чтобы не получилось нео-
жиданное и чрезмерное растяжение сосудисто-нервного пучка, что может привести к
нарушению питания и чувствительности конечности. Иногда, несмотря на достаточно
удлиняющую тенотомию, нельзя полностью исправить во время операции порочную
контрактуру. Тогда необходимо исправление производить в несколько этапов в после-
операционный период, применяя способы консервативной редрессации. В неподдающих-
ся лечению случаях при разгибании необходимо- рассечь и fascia lata вблизи коленного
сустава. Рану зашивают шелком (рис. 490, в), на ногу накладывают гипсовую повязку
от паха до концов пальцев. Гипсовую повязку не снимают раньше 20 дней, после чего
назначают лечебную гимнастику.
564 Операции на мышцах, сухожилиях фасциях и нервах

Мобилизация коленного сустава при ограничевной подвижности его

П о к а з а н и я . Посттравматические состояния ригидности сустава. Так как идет
речь о сокращении и склерозе мягких тканей около сустава, главным образом разгиба-
тельного аппарата колена, а иногда и в ^самом суставе, то целью оперативного вмешатель-
ства должно быть удаление этих препятствий.
Т е х н и к а . Операцию производят при наложении жгута Эсмарха, чтобы иметь
возможность видеть хорошо все патологические состояния во время операции.
Лучше всего производить передне-срединный разрез кожи длиной 15-20 см.
Можно воспользоваться и перевернутым А-образным разрезом по Putti.
После разреза кожи рассекают апоневроз. Обнажают сухожилие m. rectus femoris,
надколенник и lig. patellae proprium, по бокам кожу отпрепаровывают, для того чтобы
увидеть оба mm. vastus tibialis et fibularis.
После этого производят два продольных разреза парапателлярно, которые отде-
ляют оба mm. vastus fibularis et tibialis от сухожилия m. rectus femoris, надколенника и




Рис. 490. Удлинение сгибателей колена
а —линии кожных разрезов; б — Z-образное перерезание сухожилия; в—• шов
сухожилия после удлинения




lig. patellae proprium. Оба mm. vasti легко отделяются от сустава, и на уровне надколен-
ника в них производят по одному поперечному маленькому надрезу, длиной 2 см, для
удлинения их фиброзной части, расположенной вблизи надколенника.
Следующим моментом операции является удлинение сухожилия m. rectus femoris
Z-образным разрезом во фронтальной плоскости, причем оба лоскута откидывают —
верхний кверху, а нижний, остающийся вместе с надколенником, — книзу. Таким спо-
собом образуется широкий доступ к суставу, который исследуют и очищают от фиброз-
ных сращений. Если надколенник разрушен, то заднюю поверхность его можно очис-
тить и покрыть жировой клетчаткой, взятой по соседству. Если крестообразные связки
мешают сгибанию коленного сустава, то их тоже можно удалить. Известно, что самое
большое препятствие вызвано склерозом m. intermedius, который необходимо полностью
удалить вместе с охваченной склерозом частью, а именно с передне-нижней поверхности
бедренной кости, под m. rectus femoris, на протяжении 10-15 см.
Удаляют также и большую часть капсулы сустава. Затем колено сгибают под уг-
лом в 90° и зашивают ткани при напряжении, необходимом для состояния флексии при
этом градусе сгибания. Необходимо отметить, что ни в коем случае нельзя пришивать
оба mm. vasti к lig. patellae proprium, которая должна остаться свободной, как и указан-
ные мышцы.
565
Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах


Зашивают кожную рану и накладывают повязку на 15 дней, после чего начинают
физиотерапевтическое лечение и пассивные движения сустава. Одновременно с этим де-
лают упражнения для активного раздражения четырехглавой мышцы. К 25-ому дню
начинают более активные движения.
Результаты после операции хорошие.
Вариант. При врожденных контрактурах коленного сустава можно произвести
операцию по Ombredanne^y, состоящую в расщеплении lig. patellae proprium, над-
коленника и перерезанного сухожилия m. rectus femoris.
После вскрытия сустава сухожилие m. rectus femoris перерезают почти на границе
между мышечной и сухожильной частью, оставляя на мышце небольшую часть сухо-
жилия для прикрепления к нему в дальнейшем удлиненного экстензорного аппарата
коленного сустава. Разрезанное сухожилие, после того как его отделят от обеих mm.
vasti, вместе с надколенником и lig. patellae proprium откидывают книзу, и, начиная снизу
вверх, разделяют все элементы лоскута. После этого разделенный лоскут с двумя поло-
винками надколенника пришивают к m. quadriceps.
Накладывают гипс на 15-20 дней, после этого начинают мобилизацию сустава пас-
сивной, а позднее активной гимнастикой.

Пересадка сгибателей колена на надколенник

П о к а з а н и я . Паралич четырехглавой мышцы и неустойчивость коленного
сустава.
При этой операции необходимо, чтобы m. triceps surae функционировал, а мышцы,
которые подлежат пересадке, были в полной силе. Если существуют какие бы то ни
было сгибательные деформации коленного сустава, то необходимо их ликвидировать
перед пересадкой. Если существующая деформация большая, то прежде всего нужно
произвести надмыщелковую остеотомию бедренной кости или заднюю капсулотомию
коленного сустава, а уже после этого производить пересадку. Если контрактура неве-
лика, всего 10-15°, можно одновременно в один этап произвести надмыщелковую ос-
теотомию или заднюю капсулотомию вместе с пересадкой.
Мышцы, которые можно пересадить, следующие: m. biceps femoris, m. semiten-
dineus, т. sartorius, т. tensor fasciae latae, m. gracilis и т. semimembranaceus.
В большинстве случаев достаточно воспользоваться только m. biceps femoris. А для
того, чтобы не получилось только одностороннее притягивание надколенника, некото-
рые советуют использовать и m. semitendineus, и тогда притягивание будет симметричным.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят наружный продольный разрез кожи, идущий от сере-
дины бедра, по длине m. biceps femoris, на 7 см ниже головки малоберцовой кости. Рас-
секают fascia lata и под ней находят сухожилие двуглавой мышцы. Под внутренним краем
его проходит п. fibularis. Его нужно внимательно отделить и защитить. Сухожилие дву-
главой мышцы вместе с одной лентой tractus iliotibialis длиной около 4-5 см, взятой из
области под головкой малоберцовой кости, отделяют и отдрепаровывают. Нужно осо-
бенно внимательно следить, чтобы не повредить наружных связок коленного сустава.
Отделенный конец сухожилия влажным компрессом оттягивают кнаружи, чтобы отде-
лить мышцу почти до середины бедра. Более высоко это не следует делать, так как мож-
но повредить иннервацию и орошение мышцы (рис. 491, а).-
При помощи внутреннего, слегка вогнутого к надколеннику, парапателлярного раз-
реза обнажают надколенник. Края разреза отводят и обнажают сухожилия m. rectus fe-
moris и надколенник. После чего делают при помощи корнцанга подкожный туннель,
как можно более косой, которым соединяют верхний край надколенника с верхним уг-
лом наружного разреза. Инструмент раскрывают широко, чтобы достаточно расширить
канал (рис. 491, б) и через него провести сухожилие отпрепарованного m. biceps femoris.
После этого пришивают сухожилие m. biceps к надколеннику. Этот момент является
наиболее важным и критическим моментом операции, потому что, если сухожилие не-
хорошо зашито, то оно выскальзывает и, в результате, не получается необходимого эф-
фекта. Самую крепкую и плотную фиксацию можно достичь по технике, предложенной
Конфорти (рис. 493, а, б). Она состоит в следующем: широким сверлом через всю дли-
566 Операции на мышцах, сухожилиях, фасцииях и нервах


ну надколенника пробуравливают два продольных параллельных туннеля от верхнего
полюса надколенника до нижнего. Туннели находятся на расстоянии 0,5 см друг от дру-
га, так что между ними по всей длине расположена стена, толщиной 0,5 см. Если нужно
будет фиксировать только сухожилие двуглавой мышцы, то его рассекают по длине на




Рис. 491. Перемещение m. biceps femoris'iia надколенник
а—-мышца отделена и готова для продергивания через подкожный туннель; 6 — мышца продер-
нута и пришита к надколеннику


две части, так чтобы в рассеченные части сухожилия можно было продеть крест на крест
по одной нитке, оба конца которой выйдут через край сухожилия. Нитки вдевают в
отверстие специального проводника, при помощи которого их проводят через туннель
и вытягивают медленно, и при этом положении через один туннель проходит одна рас-
сеченная лента, а через другой — другая. Ногу в коленном суставе выпрямляют до пре-
дела, а в бедре слегка сгибают. При этом положении нитки одной ленты савязывают с
нитками другой ленты на нижнем краю туннеля. Края этих двух лент сшивают и затем
пришивают к окружающей фиброзной ткани отдельными швами. Дополнительные швы
Операции на мышцах, сухожилиях., фасциях и нервах 567

накладывают и на верхнюю часть надколенника, чтобы воспрепятствовать расщепле-
нию мышцы кверху.
В случае, если вместе с двуглавой мышцей будут пересаживать m. semitendineus,
его отделяют при помощи внутреннего удочковидного разреза кожи, который ведут от се-




Рис. 492. Шов сухожилий Рис. 493, а. Шов сухожи-
сгибателей колена к надко- лий сгибателей колена к
леннику посредством рас- надколеннику через два
крытия двух костных дверок костных туннеля. Техника
Конфорти


редины бедра по его внутренне-заднему краю, спускают к мыщелку и, изгибая, заканчи-
вают около tuberositas tibiae. Рассекают фасцию и ищут сухожилие m. semitendineus.
В этом месте находят четыре сухожилия: прежде всего, сухожилие m. sartorius, точно за
ним — сухожилие m. gracilis, еще дальше за ним — сухожилие т. semitendineus, а в
глубине — т. semimembranaceus. Таким образом сухожилие т. semitendineus является
третьим снаружи внутрь. Находят его и отделяют от большеберцовой кости. Мышцу от-
препаровывают до середины бедра. При помощи корнцанга проводят подкожный тун-
нель от верхнего края надколенника до верхнего угла медиального разреза и через него
проводят мышцу. Если на надколеннике следует фиксировать две мышцы, то через
один туннель надколенника проводят сухожилие m. biceps femoris, -а 'через другой —
сухожилие т. semitendineus, и края их сшивают под выходом из туннеля. Оба сухожи-
лия сшивают одно с другим также и над входами в туннели. Раны зашивают послойно.
Гипсовой повязкой от паха до пальцев иммобилизуют конечность при полном вы-
прямлении коленного сустава. Во избежание послеоперационного отека ноги, необходимо
нижнюю часть койки приподнять, чтобы больной находился в умеренном положении
по Тренделенбургу.
Через три недели начинают внимательно упражнения и физиотерапевтические про-
цедуры. Через два месяца больному разрешают ходить в специальном ортопедическом
аппарате, но только ночью нога должна находиться в выпрямленном положении в зад-
ней шине. Свободную ходьбу разрешают только после того, как сила пересаженных
мышц уже достаточна, чтобы коленный сустав мог оказывать сопротивление.
Варианты
1. По о т н о ш е н и ю техники пересадки с у х о ж- и л и и на
надколенник.
Операции на мышцах, Сухожилиях, фасциях и нервах
568

А. Производят I-образный разрез фиброзной ткани перед надколенником и путем
подкапывания открывают две фиброзно-периостные пластинки — „дверцы". Тонким
сверлом просверливают продольный
канал.
Сухожилие или сухожилия укла-
дывают в приготовленное ложе и при-
крепляют к надколеннику нескольки-
ми отдельными швами и одним швом,
проходящим поперечно через канал.
Обе пластинки зашивают сверху. Прок-
симальнее надколенника сухожилия при-
крепляют к сухожилию m. rectus fe-
moris (рис. 492). Прежде всего эта
техника не обеспечивает плотного при-
соединения сухожилия к костному ве-
ществу надколенника. Кроме того, пра-
ктически это трудно осуществимо, так
как трудно хорошо отделить фиброзно-
периостные пластинки, трудно пришить
сухожилия к костному веществу над-
Рис. 493, б. Амплитуда движений в коленном сус- коленника и, наконец, трудно соеди-
таве после перемещения сгибателей на надколенник
нить пластинки спереди, после того
посредством техники Конфорти при параличе четы-
как сухожилия находятся внизу.
рехглавой мышцы
Б. Вместо I-образного можно сде-
лать и Н-образный разрез и после то-
го, как будут откинуты оба лоскута—один кверху, другой книзу, выдолбить поперечный
канал на передней поверхности надколенника и в него уложить вытянутые сухожилия,




Рис. 494. Фиксация пересаженных сгибателей колена на надколенник техникой
Евстропова

<< Предыдущая

стр. 103
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>