<< Предыдущая

стр. 104
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


зашить их вместе и над ними зашить оба лоскута. Недостаток этой техники в том, что
большая часть мышечной силы теряется, так как сухожилия прикрепляют к надколен-
нику почти под прямым углом.
В. Оба сухожилия можно провести через два канала, проложенные в .мягких тка-
нях по обе стороны надколенника, потом через поперечный туннель за lig. patellae prop-
Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах 569

rium, и после этого соединить их швом. Эта фиксация не считается прочной, так как
сухожилия прикреплены только к мягким тканям и не соединены с костью.
Г. Евстропов прикрепляет сухожилия сгибателей коленного сустава к надколен-
нику следующим образом. Производит разрез в виде угла, расположенного вершиной
книзу, а стороны его обхватывают
надколенник. Кожный лоскут отки-
дывают кверху. Обнажается собст-
венно сухожилие надколенника, ко-
торое рассекают у верхнего края
надколенника, не вскрывая сустав-
ной полости. После этого рассекают
надколенник в фронтальной плоско-
сти, получая таким образом перед-
нюю и заднюю половины. Перед-
нюю половину откидывают кверху,
а в задней создают два косых же-
лоба, в которые латерально имплан-
тируют сухожилия двуглавой мыш-
цы бедра, а медиально — сухожи-
лия m. gracilis и полусухожильной
мышцы. Концы всех сухожилий при-
шивают кетгутом к собственной связ-
ке надколенника. Переднюю часть
надколенника накладывают на пере-
саженные сухожилия. При заши-
вании кетгутом укорачивается и соб-
ственное сухожилие надколенника
(рис. 494). Гипсовую повязку накла-
дывают на полтора месяца, после
чего приступают к гимнастическим
процедурам.
2. П о о т н о ш е н и ю и с -
пользования мышц. Рис. 495. Перемещение m. tensor fasciae latae
на надколенник
А. Можно использовать т.
sartorius, доступ к которому воз-
можен через медиальный крючко-
образный разрез. Из четырех внутренних сухожилий наружней всех расположено
сухожилие m. sartorius. Именно его отсекают от tuberositas tibiae и откидывают
кверху. Производят перевязку кровеносных сосудов и внимательно оберегают п. saphe-
nus, проходящий около задней стороны мышцы. Через подкожный туннель сухожилие
проводят описанным выше способом. Если пересаживают только m. sartorius, TO его фик-
сируют к надколеннику по описанному способу для m. biceps femoris — путем рассечения
сухожилия на две части. Каждую из них проводят через отдельный поперечный туннель
в надколеннике. Постоперативное лечение такое же самое,'
Б. Можно использовать m. sartorius и т. tensor fascia latae. M. sartorius освобож-
дают и пересаживают, как описано выше. Для освобождения m. tensor fascia latae преж-
де всего необходимо сделать 20-сантиметровый наружный косой разрез кожи от нижнего
края надколенника кнаружи и кверху по tractus iliotibialis. Последний отделяют от мало-
берцовой кости ножиком в виде узкой и крепкой ленты. После этого делают третий
разрез под crista ilica на том месте, где m. tensor fascia latae переходит в фасцию. Мыш-
цу отделяют от окружающих тканей и через верхний разрез вводят инструмент для из-
влечения лент фасции, но так, чтобы его конец вышел через нижний разрез. Здесь к
нему прикрепляют отдельный конец tractus iliotibialis и инструмент вытягивают медлен-
но наверх так, чтобы через верхний разрез раны вышла вся лента фасции. Подкожный
туннель проделывают от верхнего разреза до проксимального края надколенника и че-
рез него проводят ленту фасции. Прикрепление сухожилия m. sartorius и ленты фасции
к надколеннику производят по способу, указанному выше, при помощи -двух продоль-
ных туннелей или по какому-нибудь другому способу (рис. 495).
72 Оперативная ортопедия и травматология
570 Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах


В. Можно пересадить m. biceps femoris и т. tensor fascia latae. Эхо делают при
помощи длинного латерального крючкообразного разреза от большого вертела до tubero-
sitas tibiae.
Г. Можно использовать только m. tensor fasciae latae.


Мышечно-фасциальная пластика для исправления geiiu recurvatum

П о к а з а н и я . Genu recurvatum или состояние гиперэкстензии коленного сус-
тава из-за тяжелого нарушения баланса мышц между четырехглавой мышцей и сгиба-
телями коленного сустава в пользу четырехглавой мышцы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине со слегка согнутым ко-
ленным суставом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Делают продольный боковой разрез кожи от головки малоберцовой
кости кверху длиной до 15-20 см. После разреза кожи рассекают fascia lata и находят
сухожилие m. biceps femoris. Сухожилие отделяют внимательно, чтобы не повредить
п. fibularis, проходящего по внутренней стороне мышцы. Если предварительными ис-
следованиями доказано, что двуглавая мышца полностью парализована, то сухожилие
ее перерезают поперечным разрезом на 2-3 поперечных пальца выше места ее прикреп-
ления. Но, если предварительными исследованиями доказано, что функция этой мыш-
цы сохранена, то из сухожилия выкраивают ленту, прикрепленную к capitulum fibulae,
но свободную в своем верхнем конце. Эта лента настолько длинна, что оканчивается
приблизительно на 2-3 поперечных пальца выше уровня суставной щели. Затем вы-
краивают лоскут из fascia lata четырехугольной формы,размером 8 x 3 см, нижний край
которого остается прикрепленным к латеральному мыщелку бедренной кости. Оба края
лоскута из fascia lata сшивают один с другим в виде трубки. Коленный сустав сгибают
под углом в 70° и ленту, вырезанную из сухожилия двуглавой мышцы, прикрепляют
металлической скобкой к заранее проложенному желобу в наружном мыщелке бедра.
Это прикрепление необходимо делать как можно более кзади. После этого фасциальную
трубку с натяжением прикрепляют тоже небольшой металлической скобкой к предва-
рительно освеженной головке малоберцовой кости.
Вторым разрезом, идущим по внутренней стороне коленного сустава, обнажают
сухожилия m. gracilis и mm. semitendineus. Отделив сухожилия этих двух мышц по
линии, расположенной на 2 поперечных пальца выше суставной линии, их перерезают
и прикрепляют как можно более назад при помощи металлической скобы к предвари-
тельно проложенному желобу в медиальном мыщелке бедренной кости. Проксималь-
ные части обеих перерезанных мышц пришивают к сухожилию m. sartorius. Его приши-
вают несколькими швами к fascia lata также как можно более назад. Если все выполнено
правильно, то коленный сустав оказывает сопротивление при выпрямлении, приведении
и отведении. Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю ногу от паха до концов паль-
цев при сгибании коленного сустава под углом в 70°. Через два месяца повязку снимают
и начинают физиотерапевтические процедуры.
Как только появится возможность выпрямления коленного сустава до 10°, начи-
нают постепенно нагружать конечность, вначале при помощи ортопедического аппарата,
а затем и без него.
Вариант. Цель этого варианта усилить внутреннюю боковую связку коленного сус-
тава. Прежде всего для этой цели берут материал из сухожилия m. fibularis longus. Ес-
ли эта мышца парализована, то можно взять все ее сухожилие, а нижний край перере-
занной мышцы оставить свободным. Но, если мышца функционирует, то иссекают толь-
ко две трети сухожилия. Затем производят продольный разрез по внутренней стороне
коленного сустава, начиная на 2-3 поперечных пальца выше мыщелка и доводя его до
места немного ниже уровня tuberositas tibiae. Разрезают fascia lata и проникают между
мышцами к бедренной кости и верхней части болыпеберцовой кости, освобождая их от
надкостницы. В этих костях — бедренной и болынеберцовой — просверливают два слег-
ка косых туннеля в передне-заднем направлении, и то так, чтобы в бедре туннель начи-
нался над эпифизом, а в болыпеберцовой кости под ним. Берут ленту из сухожилия и
571
Операции на мышцах, сухожилиях^ фасциях и нервах


один ее край протягивают в направлении сзади-кпереди через туннель в бедре, а дру-
гой — через туннель в болыиеберцовой кости, опять в том же направлении. Коленный
сустав сгибают под углом в 30°, ленту натягивают и края ее сшивают, если она достаточ-
ной длины, а если она коротка, то ее пришивают к надкостнице.
Натяжение ленты должно быть таким, чтобы оно могло оказать сопротивление при
попытке выпрямить коленный сустав. Раны зашивают послойно.
На конечность накладывают гипсовую повязку от паха до концов пальцев при по-
ложении, что колено согнуто до 30°.
Через 45 дней гипсовую повязку снимают и начинают физиотерапевтические про-
цедуры и упражнения. Как только появится возможность довести коленный сустав до
10° флексии, разрешают ходьбу при помощи ортопедического аппарата, а позже и
без него.
Операция эта не особенно, результатна, так как у сухожильной ленты нет ножки и
она очень быстро растягивается и рекурвация восстанавливается.


Восстановление разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Техника операций при свежих и при запущенных разрывах различна.
С в е ж и й р а з р ы в . П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине
с совершенно выпрямленными в коленном суставе ногами.
О б е з б о л и в а н и е . Местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Параллельно внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы
бедра делают разрез длиной около 10 см. Обнаруживают оба края разорванного сухо-
жилия, которые обычно на 2-3 см отдалены один от другого. В глубине виденrecessus
suprapatellaris, который необходимо щадить. Через концы разорванного сухожилия про-
шивают два матрацных шва крепким и толстым шелком или
лентами из fascia lata, начиная с нижнего края и кончая
опять там же. При помощи больших щипцов сближают кон-
цы сухожилия и нитки туго затягивают. Колено в этот
момент должно находиться в положении полного разгиба-
ния (рис. 496).
На три недели на конечность накладывают заднюю
гипсовую шину при положении колена в полном разгиба-
нии. После этого снимают шину и производят активные и
пассивные движения. Больной ходит на костылях, не обре-
меняя конечности.
Движения возможны на исходе второго месяца и то в
следующем объеме: полное разгибание и сгибание в колене
до 50°. Через три месяца сгибание можно увеличить до 90°,
а через 6-12 месяцев должно быть восстановлено полное
сгибание.
От возраста больного зависит успех операции. У по- .
жилых больных восстановление происходит труднее, но оно
все же необходимо, потому что неустойчивость коленного
Рис. 496. Шов разор-
сустава часто ведет к падениям и более серьезным повреж-
ванного сухожилия
дениям . четырехглавой мышцы
З а п у щ е н н ы й р а з р ы в . Если с момента раз- бедра
рыва прошло много времени (6-12 месяцев), расстояние
между краями сухожилия увеличивается и восстановление
путем простого сближения и сшивания становится невозможным. Расстояние это часто
достигает 4-5 см, и восстановление возможно только пластикой или трансплантацией.
В таких случаях поступают следующим образом:
Делают тот же разрез, что и при восстановлении свежего разрыва. Концы сухо-
жилия обнажают и освежают. После этого новым продольным разрезом по длине т.
fibularis longus, идущим за наружной лодыжкой, достигают фасции голени г Ее рассекают
и открывают продольным разрезом влагалище m. fibularis longus.
Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах
572

Сухожилие m. fibularis longus обнажают на протяжении 15 см и перерезают в двух
концах. Верхнюю часть мышцы пришивают кетгутом к толще m. fibularis brevis. После
чего вновь возвращаются к разорванному сухожилию, в нем делают продольные раз-
резы глубиной от 6 мм до половины толщины сухожилия, отстоящие на расстоянии
2,5 см от его краев. Эти разрезы соединяют так, что они образуют три туннеля. При
помощи тонкого сосудистого зажима или корнцанга отрезанное сухожилие m. fibularis
longus проводят через эти туннели и сшивают его концы один с другим кисетным швом,
а также и с обоими концами разорванного сухожилия. Если для работы использован
сегмент фасции бедра, то техника остается старой.
Послеоперативное восстановление такое же, как и при восстановлении свежих раз-
рывов, но при запущенных разрывах результаты не всегда успешны.

Восстановление разрыва lig. patellae proprium
При запущенных разрывах наступает смещение надколенника кверху из-за кон-
трактуры четырехглавой мышцы и, поэтому, ее необходимо удлинить до операции.
Это можно сделать при помощи скелетного вытяжения (2-3,5 кг) спицей Кирш-
нера, которую вводят через надколенник (нужно быть особенно внимательным, чтобы
спица не проникла в сам сустав). Вытяжение длится оТ двух до четырех недель. Боль-
ного кладут на операционный стол со спицей, но без дуги. Всю окружающую область
и спицу дезинфицируют и проникают в операционное поле.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с выпрямленным колен-
ным суставом.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общая — для того, чтобы
освободить мышцы от напряжения.
Т е х н и к а . Область разрыва обнажают передне-внутренним или U-образным
разрезом около надколенника. Рубцовую ткань иссекают и концы разорванной lig. pa-
tellae proprium освежают. Затем берут полосу из fascia lata длиной 10 и шириной 2-2,5
см и проводят ее через проделанный в надколеннике поперечный туннель. Один конец
фасции продергивают волнообразно через дистальный сегмент разорванной lig. patel-
lae rpoprium. Надколенник оттягивают книзу и оба конца фасции сшивают крепко один
с другим. Накладывают отдельные швы между краями разорванной lig. patellae pro-
prium. Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой, обхватывая и стопу, при полном
разгибании коленного сустава. Через три недели начинают постепенные упражнения и
физиотерапевтические процедуры.
Другой способ. Продольным передне-внутренним или S-образным разре-
зом кожи, подкожной клетчатки и фасции обнажают надколенник, lig. patellae propri-
um и верхнюю часть болыпеберцовой кости. Рубцовую или фиброзную ткань около мес-
та разрыва иссекают, оставшуюся часть lig. patellae proprium рассекают продольно и
сверлом, толщиной 0,5 см, просверливают два продольных туннеля в надколеннике
с отверстиями на верхнем и нижнем концах надколенника. После этого тем же сверлом
пробуравливают два туннеля в большеберцовой кости с общим отверстием в области
tuberositas tibiae, а выходами их — несколькими сантиметрами ниже ее, так чтобы оба
туннеля сходились в виде Д . Отверстие в области tuberositas tibiae расширяют до 1 см.
Дополнительным разрезом кожи в области ахиллова сухожилия его рассекают в фрон-
тальной поверхности и иссекают всю заднюю половину. Под ахилловым сухожилием
находится сухожилие m. plantaris longus; из него вырезают полосу, длиной около 12
см. Вторую рану зашивают и сегмент, взятый из ахиллова сухожилия, рассекают по-
полам, получая две одинаковые широкие полосы. Через пробуравленные костные
туннели вводят эти полосы, перекрещивая их в отверстии около tuberositas tibiae. Над-
коленник сильно тянут книзу и концы фасциальных полос фиксируют крепкими нит-
ками к окружающей ткани. Края разорванного сухожилия lig. patellae proprium соеди-
няют один с другим при помощи сухожильного сегмента, взятого из m. plantaris longus.

Шов п. tibialis posterior
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
Т е х н и к а . Так как срединный, продольный и задний разрезы кожи пересе-
кают подколенную складку, и впоследствии там часто образуются келоиды, мы счи-
Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах 573


таем, что лучше сделать Z-образный разрез, начиная с середины подколенной ямки к
наружному краю подколенной складки. Отсюда линия разреза изгибается и идет па-
раллельно складке до ее конца, а оттуда изгибается книзу, к средней линии в направ-
лении к медиальному краю ахиллова сухожилия. Конечно, хирург может выбрать лю-
бой участок этого разреза, если ограниченный доступ к нерву будет достаточным. В ни-
жней части разреза нерв обнажают, отделяя ахиллово сухожилие и отводя его наружу.
Для того чтобы это сделать, нужно согнуть коленный сустав и один из помощников дол-
жен держать стопу в положении подошвенной флексии. Над ахилловым сухожилием
находится рыхлая жировая клетчатка; в нее проникают пальцем. Непосредственно под
m. flexor hallucis longus находится артерия и нерв, расположенные около нее. Разре-
зают жировую ткань продольно и обнажают нерв. Отделить нерв по направлению к ло-
дыжке легко, а кверху — труднее, потому что там он идет под m. soleus между т. fle-
xor hallucis longus и т. flexor digitorum longus. К середине голени приходится перерезать
m. soleus и вытянуть его наружу, чтобы открыть прилежащую часть нерва. Обнажить

<< Предыдущая

стр. 104
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>