<< Предыдущая

стр. 105
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

нерв над подколенной складкой легче. Он находится между обоими головками икро-
ножной мышцы вместе с артерией и веной. В этом месте нерв расположен очень поверх-
ностно. Его отделяют очень нежно, не травмируя, так как около него есть много сосудов,
которые легко ранимы и могут причинить неприятные кровотечения. Полное высвобож-
дение нерва позволяет при согнутом колене сократить дефект длиной до 10-12 см.
Зашивают нерв после того, как послойно зашьют подколенную часть раны, так
как в противном случае зашитый нерв можно сильно перерастянуть. Можно выиграть
один-два сантиметра, перебросив нерв между m. soleus и т. gastrocnemius или за ни-
ми. В таком случае прежде всего нужно зашить m. soleus, а затем уже сам нерв.
Рану зашивают послойно и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой при сог-
нутом коленном суставе под острым углом. Через 8-10 дней в гипсе открывают окно
для снятия ниток и начинают гальванические процедуры на нерве.
Через шесть недель гипс снимают и начинают постепенно выпрямлять ногу в ко-
ленном суставе при помощи легкого непрямого вытяжения (2-3 кг). Затем начинают
постоянные упражнения и физиотерапевтические процедуры.
Шов п. fibularis
Шов п. fibularis считается неблагоприятной задачей. По данным статистики функ-
ция этого нерва восстанавливается только в 20% всех случаев. Шов п. fibularis почти
в 10 раз более непрочен, чем швы всех остальных, вместе взятых, периферических нер-
вов. Быть может, это объясняется обстоятельством, что п. fibularis расположен между
двумя костными выступами (тазом и головкой малоберцовой кости) и почти не окру-
жен мягкими тканями. Разорванный нерв необходимо зашить, и то как можно скорее.
Т е х н и к а . Разрез начинают на 10 см выше середины подколенной ямки, ведут
вниз и наружу, огибая головку малоберцовой кости и продолжают книзу по передне-ла-
теральной стороне голени. Рассекают фасцию и отыскивают сухожилие m. biceps femo-
ris. Нерв расположен на медиальной стороне этого сухожилия. Отсюда можно отделить
нерв дистально около головки малоберцовой кости и за ней, где он прижат между нача-
лом m. fibularis longus и костью. Сразу же после этого нерв делится на две ветви: п.
fibularis superficialis, который проникает между m. fibularis longus и'т. extensor digito-
rum longus и n. fibulaiis profundus, идущий косо под т. extensor digitorum longus. Если
необходимо вскрыть эту ветвь, то m. extensor digitorum longus перерезают в его прокси-
мальной части и головку оттягивают книзу. Тогда глубокую ветвь нерва можно увидеть
под m. tibialis anterior, латеральнее a. tibialis anterior.
При дефектах в нерве, если его высвободить на большом расстоянии и согнуть ко-
ленный сустав под острым углом, можно сократить его недостаток до 10-12 см. Перед
тем как зашить нерв, освежают острой бритвой его концы и сшивают их очень тонкими
нитками. Для того чтобы уменьшить напряжение в нерве, резецируют головку и шейку
малоберцовой кости. О подробностях операции см. стр. 555.
Рану зашивают послойно; на конечность накладывают повязку. Коленный сустав
согнут под острым углом. Через 8-10 дней в гипсе делают окно для снятия ниток, пос-
ле чего начинают гальванические процедуры на нерве. Гипс снимают через шесть недель
и коленный сустав выпрямляют постепенно при помощи легкого непря*мого вытяже-
ния (2-3 кг). Начинают настойчивые упражнения и физиотерапевтические процедуры.
574 Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах


Резекция нервов, иннервирующих головки m. triceps surae no Stoffel'io

П о к а з/а н и я. Pes equinus спазматического характера с нарушенным равнове-
сием между дорзальными и подошвенными сгибателями в пользу последних.
О б е з б о л и в а н и е . Местное,1 общее или спинномозговая анестезия. Для того,
чтобы во время операции можно было проверить путем раздражения силу нервных вето-
чек, лучше всего применять местное обезболивание.
Техника. Делают поперечный разрез кожи
в подколенной области, немного ниже задней попе-
речной складки коленного сустава. Продольный сре-
динный разрез кожи дает большую видимость, но, к
сожалению, вызывает образование обширных келои-
дов, вследствие чего его не рекомендуют. Если необ-
ходимо расширить операционное поле, то с одной сто-
роны добавляют разрез, идущий книзу, а с другой —
разрез, идущий кверху, и оба треугольных кожных ло-
скута подкалывают и откидывают наружу и внутрь.
Делают еще и продольный дугообразный разрез. По-
сле этого рассекают фасцию и под ней, между голов-
ками двух m. gastrocnemius, отыскивают п. tibialis,
который расположен значительно более поверхностно,
чем вена и артерия (рис. 497). Первая ветвь, которая
отделяется от нерва — чувствительная. За ней отделяют-
ся две веточки: одна идет вглубь к caput tibiale m.
gastrocnemii и там делится на три веточки, а другая
идет кнаружи к caput fibulare m. gastrocnemii и делит-
ся на две. Немного ниже этих двух ветвей от дорзаль-
Рис. 497. 'Резекция нервов, иду- ной поверхности нерва отделяется одна ветвь, кото-
щих к головкам m. triceps surrae
рая, чтобы иннервировать обе головки m. soleus, де-
(Sfoffel)
лится на две, а еще ниже отделяется одна веточка
I —n. tibialis; 2 и 4—веточки к обеим
только для внутренней головки m. soleus. Отдельные
головкам m. gastrocnemius; 3 —чувстви-
тельная веточка п. tibialis; 5 —веточ-
веточки нерва легким прикосновением пинцета раз-
ка, идущая к m. soleus
дражают, при этом помощник оператора придает стопе
ноги дорзофлексионное положение для того, чтобы определить, какая из этих веточек
или ветвей дает самую сильную подошвенную флексию. Именно эти ветви перерезают у
стебля нерва, накручивают их на инструмент и выдергивают из мускула, вместе с его
плоским окончанием. Рану зашивают послойно и, как только больной выздоровеет, на-
чинают упражнения и разрешают ходьбу.

Дезивнервация коленного сустава по Bateman'y

А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . Источниками осязательных нервных вето-
чек коленного сустава являются: одна веточка от п. tibialis, проникающая в заднюю
часть капсулы и воспринимающая болевые импульсы в этой области. Другая веточка
нерва иннервирует m. vastus intermedius, проникает в надколенную слизистую сумку,
но, перед тем как проникнуть в нее, идет по передней поверхности бедра. Эта веточка
сопровождается несколькими небольшими кровеносными сосудами. Иногда имеются ве-
точки, идущие от нервной сети, расположенной под m. sartorius. Это — веточки, идущие
от п. femoralis и п. obturatorius.
Они воспринимают импульсы с передне-внутренней части сустава.
П о к а з а н и я . К дезиннервации коленного сустава прибегают обычно в соче-
тании с другими оперативными манипуляциями, целью которых является облегчение
боли при деформирующем артрозе. Чаще всего она комбинирована с пателэктомией.
Когда больные юношеского возраста категорически отказываются от артродеза или ка-
кой-нибудь другой более обширной операции, тогда дезиннервацию производят как со-
вершенно самостоятельную операцию. В таком случае необходимо объяснить больным,
что они получат неполное облегчение своих страданий.
575
Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях и нервах


П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Вначале больной лежит на операционном столе,
на животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Прежде всего производят дезиннервацию в задней части сустава.
Закончив ее, больного кладут на спину, для того чтобы произвести переднюю дезиннер-
вацию или какую-либо другую интервенцию, как пателэктомию, синовэктомию и др.
Первый разрез продольный, слегка выпуклый, длиной 10 см, делают сзади, при-
чем середина его расположена немного выше суставной щели. Веточка, иннервирующая
суставную сумку, отделяется от п. ischiadicus. Сразу трудно отыскать эту веточку. Луч-
ше всего найти главный стебель п. ischiadicus в верхней части раны, идти по его ходу
до разделения и там искать эту веточку, идущую к задней поверхности коленного сус-
тава. Иногда эта веточка отделяется от главного стебля п.ischiadicus, а иногда ниже —
от п. tibialis. Веточка эта довольно толста, и ее сопровождают несколько кровеносных
сосудов. Иногда она отделяется от нервных разветвлений, идущих к двум головкам т.
gastrocnemius, а еще реже от п. fibularis. Как только находят это разветвление нерва,
его сразу же перерезают и выдергивают. Рану зашивают послойно и больного кладут
на спину.
Делают медиальный парапателлярный продольный разрез, начиная его на 7-9 см
выше верхнего края надколенника, немного ниже уровня сустава. Этим разрезом можно
воспользоваться при неврэктомии и пателэктомии, если их предстоит произвести. Начи-
нают работать в верхней части раны. После этого рассекают фасцию, находят внутрен-
ний край m. rectus femoris и около него проникают к передней стенке надколенной сли-
зистой сумки. Находят верхнюю границу сумки, подкапывают ее и немного проксималь-
нее находят нервную ветку, расположенную на передней поверхности кости, в направ-
лении к m. vastus intermedius. Так как эта нервная веточка всегда сопровождается ма-
ленькими кровеносными сосудами, ее находят легко. Если верхняя часть сумки не отде-
ляется легко, то к кости можно проникнуть сквозь нее. Нервную веточку перерезают и
выдергивают. Затем приступают к внутренней дезиннервации. Присутствие нервной ве-
точки на внутренней стороне суставов не является постоянным явлением, как об этом
уже говорилось выше. Поэтому очень часто, когда хирургу не удается ее найти, он ду-
мает, что она вообще отсутствует. Рассекают фасцию в нижней части раны по кожному
разрезу и при внимательном рассечении могут найти маленькую нервную веточку, вы-
ходящую на уровне перехода m. vastus tibialis в апоневрозное расширение. Но если ее
нет, то операция не считается компрометированной, потому что задняя и передне-прок-
симальная дезиннервации сустава бывают достаточными.


Удаление известковых отложений из внутренней боковой связки коленного сустава

П о к а з а н и я . Болезнь Pellegrini-Stieda после ее оформления.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Делают продольный разрез кожи длиной 7 см над внутренним мы-
щелком бедра. Известковые отложения обычно расположены почти поверхностно. На-
щупывают их и вырезают острым ножом, но если известковые отложения и оссифика-
ции соединены с костью, их высекают долотом или остеотомом. Рану зашивают послойно
и конечность иммобилизуют на 10 дней.
Постепенная нагрузка ноги возможна через месяц, а полная нагрузка — через
три месяца. Нужно быть осторожным во время операции, чтобы не повредить lig. col-
laterale.
Возможность рецидивов не исключена.


Удаление сумки перед надколенником (bursectomia praepatellaris)

П о к а з а н и я . Гнойное воспаление сумки перед надколенником.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
576 Операции на суставах и костях


Т е х н и к а . Делают горизонтальный разрез выше надколенника. После разреза
кожи и фасции сумку полностью отпрепаровывают и вынимают. Если необходимо поста-
вить дренаж/только в сумку, то это осуществляют двумя маленькими боковыми разре-
зами, которые служат для оттока содержимого.

Удаление кисты или сумки из подколенной области

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Делают косой разрез в подколенной области над опухолью. Рассе-
кают фасцию и обнажают кисту. Ее отделяют со всех сторон до ножки, связывающей
ее с капсулой. Отделение кисты гораздо легче произвести, если коленный сустав согнут.
После этого инструментом защемляют ножку, кисту перерезают и удаляют. Остаток
ножки зашивают. Некоторые авторы не зашивают остатка ножки, что увеличивает
возможность рецидивов.
Рану зашивают послойно. Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой.
Через два дня после операции начинают упражнения четырехглавой мышцы. Вставать
больному разрешают на десятый день, а лонгету снимают на четырнадцатый день.


ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ И КОСТЯХ
tt˜
Дренирование коленного сустава путем артротомии

П о к а з а н и я . Гнойные артриты в тяжелой форме.
Можно воспользоваться односторонним или двойным парапателлярным разрезом,
дугообразным, поперечным разрезом по Текстору или разрезом Корнева и пр.
У парапателлярного разреза больше преимуществ, чем у разреза по Текстору, но
очень часто он недостаточен для полного дренажа сустава.
Разрез Корнева хороший, при нем можно избежать задней артротомии, но он не
щадит боковых связок коленного сустава.
После разреза и вскрытия сустава необходимо вставлять трубчатые резиновые дре-
нажи. Применять единичный резиновый дренаж не советуют. Лучше всего делать дре-
наж мягких тканей, а не сустава.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая анестезия или общее (эфирно-
кислородное).
Существуют следующие артротомии: передняя, боковая-двухстороняя, боковая,
задне-боковая, задне-срединная, двухсторонняя-задняя.

Передняя артротомия
Делают продольный, по латеральному и медиальному краю надколенника, разрез,
причем центр его находится на уровне надколенника. Обыкновенно длина разреза 8 см.
Рассекают поверхностную и глубокую фасции до фиброзной и синовиальной капсулы,
которые вскрывают. Синовиальную капсулу пришивают кетгутом к коже, во избежание
опасности проникания инфекции в подкожные ткани и влагалище мышц. Дренирование
сустава, в частности, дренажем в виде моста, вредно, это действует раздражающе и соз-
дает возможность продолжительного гниения. Дренирование должно быть выполнено
легко и нежно. Передняя боковая артротомия очень часто бывает недостаточной, чтобы
дренировать и заднюю область сустава, и приходится прибегать к задне-срединной артро-
томии или задне-боковой.

Двухсторонняя боковая артротомия по Корневу

Делают дугообразный разрез около мыщелков бедра на внутренней и наружной сто-
роне сустава. Оба плеча разреза начинают на 6-7 см выше надколенника, ведут пара-
иателлярно до середины lig. patellae proprium, поворачивают вниз и в сторону и продол-
Дренирование коленного сустава путем артротомии 577


жают вести по внешнему изгибу мыщелка, оканчивая их сзади и наверху. Разрез прони-
кает вглубь к кости и обнажает сустав. Затем рассекают боковые связки колена и таким
образом широко раскрывают сустав (рис. 498, а).

Боковая костяо-пластическая артротомия по Рауег'у

Делают продольный разрез кожи длиной 6 см, параллельный заднему краю боковой
связки коленного сустава. Центр разреза приходится немного выше уровня суставной
щели. Разрезав кожу, рассекают fascia lata и прони-
кают к задней части наружного мыщелка бедренной
кости. Задний край мыщелка высекают долотом
(рис. 498, б). Таким путем открывают заднюю часть
сустава, и межмыщелковое пространство уже доступно




Рис. 498. Артротомия коленного сустава
а — двухсторонняя артротомия коленного сустава по Корневу; б—боковая артротомия коленного сустава
по Рауег'у



для дренирования сзади. Артротомию делают с обеих сторон коленного сустава — внут-
ренней и наружной. Подколенную ямку дренируют отдельно, если есть показания
к этому.
Задне- боковая артротомия

При этой артротомии колено находится в легкой флексии. Разрез кожи и/дет по
боковой поверхности коленной области, спускаясь по переднему краю двуглавой мыш-
цы бедра и около головки малоберцовой кости. В этом месте нужно быть особенно осто-
рожным, чтобы не повредить п. fibularis, идущего по заднему сухожилию m. biceps fe-
moris. Рассекают широкую фасцию бедра, после чего проникают в заднюю часть сустава,
вскрывая суставную капсулу. Сустав можно дренировать через это отверстие.
Такую же артротомию можно сделать и с внутренней стороны коленного сустава.
В этом случае разрез — задне-медиальный и идет перед сухожилиями mrn. semimembra-
naceus, semitendineus, sartorius et gracilis.

<< Предыдущая

стр. 105
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>