<< Предыдущая

стр. 106
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


Задне-срединная артротомия

Делают разрез длиной 10 см, идущий по середине подколенной ямки, центр его
приходится на уровне суставной щели. Лучше, если разрез пройдет немного кнутри от
срединной линии. Внутрь проникают внимательно, обнажив сосудисто-нервный пучок,
оттягивают его кнаружи. Суставную капсулу вскрывают поперечным или крестообраз-
ным разрезом.
Эту артротомию применяют редко.
Двухразрезная задняя артротомия
В подколенной ямке делают наружный продольный разрез длиной 8 см. Прони-
кают за п. fibularis (peronaeus) и сухожилие m. biceps femoris. Проникают вглубь и ту-
73 Оперативная ортопедия и траиматология
Операции на суставах и костях
578

пым способом отделяют наружную головку m. gastrocnemius и т. popliteus. Капсулу об-
нажают и вскрывают поперечным разрезом на condylus fibularis femoris. Перед тем как
вскрыть капсулу, сосудисто-нервный пучок отводят к середине.
Второй разрез параллелен первому, той же длины, и производят его в внутренней
части fossa poplitea. Проникают вглубь, отводя мышцы кнутри, а сосудисто-нервный
пучок — кнаружи. Тупым способом отпрепаровывают внутреннюю головку m. gastro-
cnemius и капсулу перерезают поперечно на condylus tibialis femoris.
Таким путем обнажают задние части сустава, дренируя их выше описанным
способом.
Эту же артротомию употребляют при флексионной контрактуре колена. Если после
вскрытия сустава мышцы сопротивляются выпрямлению конечности, их удлиняют Z-
образным разрезом.
Выпрямление не следует производить одноэтапно, из-за опасности нарушения цир-
куляции периферического участка, а только при помощи постепенного вытяжения или
этапным раскрытием гипсовой повязки.

Удаление суставной сумки колена (synovectomia genus)

П о к а з а н и я . Начальная синовиальная форма гонита, хронические синовиты,
начальные формы деформирующего артроза колена и др.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на ортопедическом столе на спи-
не, с небольшой подушкой под коленным суставом, так чтобы он был слегка согнут.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или футлярная анестезия по
Вишневскому.
Т е х н и к а . Прежде всего необходимо широко вскрыть сустав. Этого достигают пу-
тем большого разреза кожи, который начинают на 8—10 см выше сустава, спускают книзу,
ведут около внутреннего края сухожилия четырехглавой мышцы и, не доходя на 1 см
до подколенника, изгибают около его внутреннего края, заканчивая при tuberositas ti-
biae. Рассекают фасцию и в верхней части раны проникают между сухожилиями четы-
рехглавой мышцы и m. vastus tibialis. Таким образом обнажается передняя поверхность
суставной капсулы. После этого необходимо определить границу между фиброзной и си-
новиальной капсулами и начать последнюю отделять сверху вниз. Это необходимо де-
лать терпеливо и последовательно, пока вся синовиальная сумка не будет удалена. Жи-
ровую подушку, расположенную около надколенника, тоже удаляют. После этого ос-
матривают полулунные и суставные хрящи. Если необходимо, то полулунные хрящи
удаляют, а если поверхность суставных хрящей шероховатая, то ее заглаживают ножом.
Если же имеются патологические ткани или паннус на внутренней или наружной сто-
роне мыщелков бедренной кости, их удаляют, вытирая марлевой салфеткой или вы-
скабливая ложкой.
Обычно задняя синовиальная сумка редко участвует в этих патологических про-
цессах. Но если и в ней существуют патологические изменения и считают, что и ее не-
обходимо удалить, то это производят одним из следующих способов:
1. Дополнительным боковым разрезом.
2. Задне-срединным разрезом, при котором нужно быть особенно внимательным,
чтобы не повредить нервов и сосудов.
3. Путем перерезания ligamenta cruciata и широким раскрытием сустава. Но это
только расширяет и осложняет интервенцию без особенного смысла и оправдания.
После окончания очистки рану зашивают послойно и конечность иммобилизуют
гипсовой повязкой или помещают в заднюю гипсовую лонгету, или в шину Брауна. Ак-
тивные упражнения четырехглавой мышцы, но без движений, начинают еще на второй
день после операции, а движения при помощи рычагов между 7—10 днем. Но если
после синовэктомии по поводу туберкулезного процесса замечают, что сустав неспокой-
ный, теплый, то все движения откладывают на 1, даже на 2 месяца. В это время колено
должно быть иммобилизовано гипсовой повязкой или гипсовой шиной. Амплитуда движе-
ний постепенно расширяется. Начальным движениям помогают также массажи, нагрева-
ния и другие виды физиотерапевтических процедур. Через три недели после начала дви-
жений постепенно разрешают нагрузку ноги, и, если спустя три недели амплитуда дви-
Эпифизиодез колена 579

жений окажется недостаточной и не превысит 30°, то при помощи обезболивания вни-
мательно увеличивают амплитуду движений.
Следует объяснить больным, что синовэктомия сама по себе не увеличивает доопера-
тивную амплитуду движений, а только дает возможность ходить достаточно и безболез-
ненно.

Оперативное лечение болезни Osgood-Schlatter'a

П о к а з а н и я . Продолжительный апофизит tuberositas tibiae, сопровождаемый
болями и не поддающийся консервативному лечению.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Делают пятисантиметровый продольный разрез кожи в области tu-
berositas tibiae. Ее вместе с прикрепляющейся к ней lig. patellae proprium иссекают доло-
том от расположенной ниже большеберцовой кости. Место это освежают, после чего
lig. patellae proprium вновь прикрепляют на место. Фиксацию
производят винтом или кнопкой Codivilla. После этого при по-
мощи спицы Киршнера проделывают несколько отверстий в
tuberositas tibiae и в подлежащей кости. Зашивают кожу.
Коленный сустав в полной экстензии иммобилизуют при
помощи задней лонгеты. Через три недели лонгету снимают и
начинают упражнения, применяя физио-механотерапевтические
процедуры.
Кроме этой техники операции некоторые авторы советуют
сделать по методу Beck'а несколько перфораций широкой иглой
в tuberositas tibiae и подлежащей кости. Лучше применять тех-
нику с костными трансплантатами, которую мы описываем ниже.


Костные трансплантаты, помещаемые на tuberositas tibiae
при болезни Osgood- Schlatter'a
Рис. 499. Пересадка ко-
стных трансплантатов на
Tuberositas tibiae обнажают, производя около нее разрез tuberositas tibiae при бо-
длиной 5—8 см. При помощи широкого трепана в ней пробура- лезни Osgood-Schlatter'a
вливают перпендикулярно большеберцовой кости 3—4 отвер-
стия и вставляют в них крепкие костные трансплантаты, взятые из соседнего участка
большеберцовой кости или из crista ilica. Трансплантаты могут быть длиной — 2-2,5 см
и шириной — 0,5 см (рис. 499).

Эпифизиодез колена
Это очень остроумный способ выравнивания длины обеих нижних конечностей.
Принцип эпифизиодеза заключается в блокировании эпифизных хрящей в коленном
суставе более длинной ноги, но так, чтобы при прекращении их роста, более длинная
нога выравнялась с короткой. Техника эпифизиодеза несложная и вполне доступная.
Очень важным является момент, когда необходимо сделать операцию, так как, если ее
сделать очень рано, существует опасность, что вновь появится разница в длине обеих
ног, но в этот раз в пользу оперированной ноги. Если же ее сделать позже, то вообще
можно не получить выравнивания обеих ног. Для того, чтобы избежать подобных ос-
ложнений, созданы специальные таблицы, в которых указан возраст и связанное с ним
укорочение кости после эпифизиодеза. Существуют и две другие возможности:
1. Постоянный контроль для того, чтобы уловить момент, когда наступит вырав-
нивание обеих ног после эпифизиодеза и, если рост костей неокончен, блокировать эпи-
физные хрящи и на другой ноге.
2. Произвести укорочение при помощи металлических скобок и, как только оно осу-
ществится, удалить их.
Односторонний эпифизиодез показан при выпрямлениях genu valgurh, genu varum,
genu recurvatum и при других деформациях коленного сустава.
Операции на суставах и костях
580

П о к а з а н и я . Выравнивание обеих ног за счет укорочения более длинной.
Выпрямление различных искривлений в области колена.
Положение больного. Больной лежит на спине, коленный сустав сог-
нут под углом в 30°.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или спинномозговая анестезия.


1. Доступ к наружным эпифизам бедренной кости, болыыеберцрвой и малоберцовой костей

Делают наружный разрез, начинающийся на 7 см ниже наружного мыщелка бед-
ренной кости и ведут его книзу, изгибая около головки малоберцовой кости сзади и про-
должают по наружной стороне голени в направлении слегка кпереди. Рассекают фасцию
и проникают к сухожилию m. biceps femoris. Достигнув linea aspera (crista femoris), от
бедра отделяют покрывающую его мышцу— m. vastus fibularis, оттягивая ее кнаружи. Про-
дольно отсекают надкостницу и кость очищают распатором. В области, где диафиз сое-
диняется с мыщелком, эпифизный хрящ виден в виде светлой поперечной полосы. Если
доступ должен быть более широким, то перевязывают и перерезают vasa genus crania-
les fibulares.
В нижней части раны отыскивают проксимальные эпифизы большеберцовой и ма-
лоберцовой костей. В этом участке работать труднее из-за опасности повреждения п.
fibularis. Во избежание этого нерв, находящийся за сухожилием m. biceps femoris, при
помощи ленты из марли изолируют и отводят назад. Затем делают продольный разрез над-
костницы в передне^внутренней части головки малоберцовой кости, а после этого кость
очищают и обнажают блестящий эпифизный хрящ. Для того, чтобы обнажить эпифиз-
ный хрящ большеберцовой кости делают продольный разрез между экстензорами и над-
костницей и кость очищают распатором.
Блокируют все три обнаженных эпифиза.

1
2. Доступ к внутренней стороне околоколенных эпифизов бедренной и большеберцовой костей

Производят внутренний, продольный разрез. Середина разреза приходится точно
над epicondylus tibialis, а его нижняя часть, изгибаясь, идет слегка вперед, по ходу сухо-
жилия m. sartorius. Прежде всего находят эпифизный хрящ бедра. Для этой цели рассе-
кают фасцию и в межмышечное пространство проникают между сгибателями и m. vastus
tibialis. Эту мышцу отделяют от кости с куском надкостницы и отдергивают кнаружи, об-
нажая таким образом кость. На уровне внутреннего надмыщелка расположен эпифиз-
ный хрящ, покрытый капсулой и сумкой. Для того, чтобы вскрыть его, в этой области
сосуды лигируют, а капсулу оттесняют книзу поднадкостнично. Таким путем вскрывают
эпифиз бедра.
Разрезом фасции по переднему краю сухожилия m. sartorius и отведением lig. col-
laterale genus mediale обнажают внутреннюю сторону эпифизного хряща большеберцо-
вой кости. Непосредственно перед передним краем этой связки продольным разрезом
рассекают надкостницу и обнажают эпифизный хрящ. Он расположен на 1,5—2 см под
суставной плоскостью большеберцовой кости.

3. Доступ к дистапьным эпифизным зонам большеберцовой и малоберцовой костей
Передне-внутренний разрез длиной 1—8 см производят по протяжению переднего
края малоберцовой кости до внутренней лодыжки. Эпифизный хрящ малоберцовой ко-
сти вскрывают, отсепаровывая и отводя распатором надкостницу малоберцовой кости
на 1—1,5 см выше лодыжки.
Для вскрытия наружной стороны эпифиза большеберцовой кости, m. fibularis ter-
tius отделяют от малоберцовой кости и отводят кпереди. Обнажают ramus perforans a.
fibularis, выходящую в этом месте из-под membrana interossea. Между двумя лигату-
рами ее перерезают, а мембрану рассекают и отводят вперед. Продольно расщепляют
надкостницу большеберцовой кости, отсепаровывают ее и на расстоянии около 1—1,5
см выше суставной плоскости большеберцовой кости обнажают эпифиз.
Смещение надколенника книзу 581

Внутреннюю сторону нижнего эпифиза большеберцовой кости вскрывают про-
дольным разрезом по заднему краю большеберцовой кости и внутренней лодыжки. Хрящ
расположен приблизительно на 2—2,5 см выше верхушки внутренней лодыжки.
Хрящи блокируют несколькими способами:
1. Иссекают костную пластинку, размерами в 3 см высоты, 1—1,5 см ширины и
около 1 см толщины, но так, чтобы хрящ пересекал пластинку в той половине, которая
ближе к суставу. Ножом и ложкой вырезают и вы-
гребают хрящ г.еред и позади высеченной пластинки
на протяжении 3—5 см и глубиной 1—2см. Повернув
пластинку на 180°, вставляют ее на прежнее место, но
так, чтобы нижний конец ее стал верхним, а место
образовавшегося дефекта заполняют костными струж-
ками и губчатым веществом (рис. 500).
В малоберцовой кости достаточно выгрести весь
хрящ и дефект заполнить костными стружками.
2. Употребляют специальные металлические скоб-
ки в виде буквы П. Толщина плечей — 2 мм, длина
вертикальных плечей около 2 см и длина горизонталь-
ного плеча — 1,5—1,7 см.
После того как вскроют эпифизную зону, скобку
вбивают так, что одно плечо ее входит в кость над
зоной, а другое в кость под ней.
Так как рост кости сопровождается большим на-
пряжением, то если забить только одну скобку, она
или согнется, или выйдет наружу. Поэтому рекомен-
дуют вбивать по 2—3 скобки, одну около другой. Для
этой цели проводят контрольные рентгенографии и, Рис. 500. Эпифизиодез колена
с поворотом костных пласти-
если первая скобка вбита удачно, вбивают вторую и
нок в области эпифизного хряща
даже третью, рядом с первой. Детям более старшего
возраста необходимо вбивать по две скобки с каж-
дой стороны, а если блокируют только одну сторону, как это делают при genu val-
gum, то вбивают не меньше трех скобок с каждой стороны. Рост кости приостанавли-
вается сразу же, как только вобьют скобки, но как только их удалят, рост ноги сразу
же восстанавливается.
Скобки нельзя оставлять дольше трех лет, если хотят, чтобы рост кости восста-
новился.
После блокирования эпифизного хряща одним из указанных способов, раны заши-
вают послойно и на конечность накладывают гипсовую повязку на 2 —3 недели, после
чего больному позволяют нагружать ногу.
Блокирование эпифизных хрящей сравнительно новая техника, и поэтому еще не
окончательно определено ее место в оперативной ортопедии. Эта техника более физиоло-
гическая и более приемлимая, чем удлинение и укорочение костей.

Смещение надколенника книзу

П о к а з а н и я . Спастические состояния и контрактуры сгибателей коленного
сустава.
В подобных случаях при клинических осмотрах часто устанавливают, что место-
положение надколенника выше нормального и перемещение его книзу может дать хо-
рошие результаты для выпрямления колена. В настоящее время эта операция считается
подходящей для подобных состояний. Но прежде чем приступить к ней, необходимо
флексионные деформации коленного сустава выправить или редрессационными гипсо-
выми повязками, или удлинением сухожилий сгибателей и задней капсулотомией.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а I. Делают штыкообразный разрез кожи, начиная на четыре поперечных
пальца выше надколенника по наружному краю m. rectus femoris, ведут его книзу по про-
582 Операции'на суставах и костях


тяжению этого края мимо надколенника, после этого пересекают lig. patellae proprium
и заканчивают на передне-внутренней поверхности болыпеберцовой кости на три попе-
речных пальца ниже tuberositas tibiae. После разрезания кожи и подкожной клетчатки
отделяют кожные лоскуты и откидывают их.
Lig. patellae proprium отделяют с боков и сзади от всех близлежащих тканей.
Надколенник тоже отделяют со всех сторон, не вскрывая, если возможно, сустава. Су-




Рис. 501. Перемещение надколенника по Chandler'y
а — I способ с перемещением tuberositas tibiale книзу; б —- II способ плиссировки lig. patellae proprium

<< Предыдущая

стр. 106
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>