<< Предыдущая

стр. 107
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

хожилие m. rectus femoris тоже освобождают. Затем lig. patellae proprium отделяют в ме-
сте его прикрепления от кости вместе с костной пластинкой в виде небольшого кубика,
после чего связку сильно отдергивают книзу, чтобы определить возможное расстояние
ее отведения. Обыкновенно оно равно 4 см. Из этого места вырезают костный кубик та-
ких же размеров, как верхняя костная пластинка, и в образовавшееся ложе пересажи-
вают lig. patellae proprium, прикрепляя его к месту или 1—2 в'интиками, или несколькими
Двойная остеотомия области около колена 583

швами к окружающим тканям. Костным кубиком, вырезанным внизу, заполняют де-
фект кости, образованный наверху. После чего зашивают мягкие ткани и кожу.
Накладывают на всю конечность гипсовую повязку с корсетом при совсем выпрям-
ленном коленном суставе. Через восемь недель снимают гипс и начинают постоянные
упражнения и физиотерапевтические процедуры, но в интервалах между ними и осо-
бенно .ночью конечность иммобилизуют в выпрямленном положении. Только через три
месяца разрешают ходьбу при помощи специального аппарата. Но, так как эти больные
обыкновенно медленно привыкают к ходьбе, необходимо терпеливо проводить работу
с ними.
После этой операции наблюдают рекурвацию коленного сустава, вследствие на-
рушений в эпифизном хряще. Поэтому был предложен другой способ.
Т е х н и к а II. Делают штыкообразный разрез кожи, начиная на 2—3 см выше
надколенника и немного наружнее его. Разрез идет вниз, изгибаясь около надколенника,
пересекает нижнюю часть lig. patellae proprium и заканчивается на 2—3 см ниже tube-
rositas tibiae и кнутри от нее. Кожу подкапывают и лоскуты откидывают в сторону. При
помощи сверла через середину надколенника просверливают поперечный туннель. Та-
кой же туннель просверливают и через crista tibiae точно под tuberositas tibiae. Крепкую
проволоку продергивают прежде всего через туннель в надколеннике, а мосле этого оба
края ее проводят при помощи узкой канюли около надколенника и lig. patellae proprium,
под апоневрозом так, чтобы эта проволока вышла на уровне поперечного туннеля боль-
шеберцовой кости. Через этот туннель оба края проволоки продергивают в противопо-
ложных направлениях. После этого lig. patellae proprium рассекают посередине про-
дольно и из обоих краев разреза вырезают по одной ленте так, чтобы одна осталась при-
крепленной к надколеннику, а другая к большеберцовой кости. Надколенник придерги-
вают книзу, пока он не достигнет своего нормального места, проволоку затягивают креп-
ко и оба конца скручивают. Обе ленты, вырезанные из рассеченной lig. patellae prop-
rium, проводят через края надколенника таким образом, чтобы они образовали плиссиров-
ку, а концы этих лент пришивают к самой lig. patellae proprium. Оставшиеся отверстия
в связке зашивают отдельными швами (рис. 501).
Иногда продолжительное неправильное расположение надколенника приводит к
контрактуре m. rectus femoris, из-за чего его перемещение на нормальное место невоз-
можно, поэтому необходимо отделить или перерезать проксимальное сухожилие этой мы-
шцы. Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют задней шиной на несколько недель, после чего начинают
упражнения. Проволоку вынимают через два месяца.

Двойная остеотомия области около колена (osteotomia femoris et tibiae)

П о к а з а н и я . Анкилоз коленного сустава в состоянии сильно выраженной
флексии.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Во время операции делают два небольших разреза. Один из них
идет над суставом по наружной стороне мыщелковой части бедра. К кости, в области
непосредственнр над мыщелками, проникают между волокнами tractus iliotibialis и m.
vastus fibularis и там производят линейную или полулунную остеотомию или, лучше
всего, высекают клин, основание которого обращено вперед и угол его равен половине
угла сгибания.
Второй разрез делают по одну или другую сторону от tuberositas tibiae, открывая им
большеберцовую кость, и здесь повторяют ту же манипуляцию, что и на бедре. При ис-
правлении обыкновенно необходимо сделать еще и высокую остеотомию малоберцовой
кости, но следя за п. fibularis.
Раны зашивают послойно и конечность иммобилизуют на 2 месяца в выпрямленном
положении гипсовой повязкой с корсетом, доходящей до концов пальцев.
Подобную двойную остеотомию предлагает также и Козловский. Однако он при-
меняет ее с совсем иной целью — не для исправления деформаций коленного сустава, а
для лечения туберкулезного гонита. Поэтому его остеотомию именуют osteotomia medi-
584 Операции на суставах и костях


cata. Автор остеотомии полагает, что после этой операции для заживления раны орга-
низм направит к месту повреждения больше необходимых веществ и этим поможет вос-
становить ка,к остеотомию, так и гонит. Но опыт не подтвердил этих предположений.

Удаление надколенника (patellectomia)

П о к а з а н и я . Отдельные остеиты, большие деформации надколенника из-за
артрозных изменений, раздробленные переломы и врожденные или привычные вывихи.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с слегка согнутым
коленным суставом, под которым подложен валик с песком.
Обезболивание. Местное, общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Парапателлярным разрезом, отстоящим на 2—3 см выше и на 2—3
см ниже надколенника, рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, достигают




Рис. 5024'Удаление надколенника (patellectomia)
а — расщепление надколенника на две половинки; 6 — удаление надколенника


сухожилия m. rectus femoris, фиброзной оболочки надколенника и lig. patellae propri-
um. Продольно рассекают волокна сухожилия, фиброзную оболочку и небольшую часть
lig. patellae proprium, точно через середину надколенника, который перепиливают попо-
лам в сагиттальной плоскости. Во избежание попадания в сустав костных стружек, кото-
рые могут причинить впоследствии много неприятностей, перепиливание надколенника
прекращают, прежде чем окончательно разделена кость. Все оперативное поле очищают
от стружек и кость рассекают долотом осторожно, стараясь не повредить суставные по-
верхности. После этого обе половины надколенника отделяют ножом или распатором
от оболочки, которая представляет собой в сущности часть разгибательного аппарата.
Производят осмотр сустава и, если находят свободные частички, то их удаляют
(рис. 502, а, б).
Зашивают оболочку надколенника, как двубортный костюм, для того, чтобы избе-
жать различных дефектов. Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют при помощи непрямого вытяжения на 4—5 дней, после
чего начинают упражнения с четырехглавой мышцей.
Активные упражнения начинают только после заживления раны. Физиотерапевти-
ческие процедуры очень помогают восстановлению сил четырехглавой мышцы. Не сле-
дует забывать, что может быть потребуется несколько месяцев для ее восстановления.
Вариант. Некоторые авторы предлагают внимательно вылущивать ножом весь над-
коленник. Эту технику мы считаем более приемлимой, так как она вообще исключает воз-
можность попадания костных стружек в сустав.
585
Артродезы коленного сустава


Передний артрориз коленного сустава

П о к а з а н и я . Genu recurvatum.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Делают передне-медиальный парапателлярный разрез около сухо-
жилия четырехглавой .мышцы, надколенника и lig. patellae proprium. Кожу отделяют
и раздвигают, и, таким образом, вся область перед коленом открывается. Сухожилие че-
тырехглавой мышцы перерезают Z-образным разрезом,
оставляя переднюю ленту рассеченного сухожилия при-
крепленной к надколеннику. Сустав вскрывают с обеих
сторон надколенника. Отводят надколенник книзу и его
нижний край освежают спереди и сзади до спонгиоза.
На передне-верхней части большеберцовой кости остео-
томом проделывают щель и в нее вкладывают освежен-
ную часть надколенника. Обе ленты рассеченного сухо-
жилия четырехглавой мышцы зашивают без натяжения,
после чего зашивают и рану (рис. 503, а).
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой под
углом сгибания в 20°. Через два месяца, осторожно, на-
чинают упражнения и ходьбу с ортопедическим аппа- Рис. 503. Передний артрориз ко-
ратом . ленного сустава
Вариант. Артрориз можно произвести не только а — вкладывание надколенника в щель
надколенником, но и костным трансплантатом, не рассе- в большеберцовой кости; б — вставлен-
посредст-
вом костного трансплантата,
кая lig. patellae proprium (рис. 503, б). ного в плоскость большеберцовой кости



Артродезы коленного сустава

Артродезы коленного сустава бывают внесуставными, внутрисуставными и сме-
шанными. Применение каждого из них зависит от вида поражения, из-за которого будут
производить артродез.
П о к а з а н и я . На первом месте стоит выздоравливающий туберкулезный про-
цесс сустава, разболтанный сустав вследствие детского паралича, тяжелый деформи-
рующий артроз.
Внесуставные артродезы редко находят применение в коленном суставе, так как
предпочитают обыкновенные или более экономные резекции. Ниже описаны отдельные
техники артродеза коленного сустава.

А. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ АРТРОДЕЗЫ

Разрезом по Textor'y вскрывают сустав спереди. Коленный сустав сгибают. После
этого долотом удаляют суставной хрящ мыщелков бедра,и плоскости большеберцовой
кости. После этого освеженные суставные поверхности слегка надоезают долотом и вы-
прямляют коленный сустав для того, чтобы суставные поверхности соединились. Лучше
всего, если между суставными поверхностями существует хороший контакт. Надколен-
ник может быть использован для соединения костей, если его поставить косо между ни-
ми. Зашивают мягкие ткани. Накладывают гипс на 5 месяцев при легком сгибании ко-
ленного сустава под углом в 5°. Турнер непременно использует надколенник, оставляя
его в нормальной фронтальной плоскости для спайки между двумя костями.

Компрессионный артродез коленного сустава по Charnley
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, одна нога его привя-
зана к столу, а другая оставлена свободной для того, чтобы, если необходимо, сгибать ее.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, общее или внутрикостное, или спинномозго-
вая анестезия.
74 Оператионая ортопедия и травматология
586 Операции на суставах и костях


Т е х н и к а . Разрез может быть продольным или поперечным. Некоторые опера-
торы предпочитают продольный разрез, так как, если необходимо произвести и сино-
вэктомию, то при этом разрезе ее легче сделать. Поперечный разрез (по Textor'y) более
удобен при нетуберкулезных состояниях, при анкилозах в состоянии флексии, где нуж-
но вырезать костный клин и после этого освеженные части обеих костей подвергнуть
компрессии, и вообще при зафиксированных флексионных деформациях.
Медиальный разрез кожи длиной 25 см, центр которого совпадает точно с центром
суставной щели, начинают сверху, ведут над серединой надколенника и продолжают
книзу через середину lig. patellae proprium. Надколенкик удаляют, освобождая от пе-
редней фиброзной оболочки или при помощи ножа, пли несколькими ударами долотом
и молотком, таким же путем освобождают переднюю оболочку надколенника вместе с
находящимися кое-где отдельными костными пластиночками.
Затем отводят апоневроз и капсулу и находят место отделения синовиальной сумки.
Для хорошего раскрытия сустава необходимо обе половины распиленного надколенника
вылущить, после чего освободить фиброзную капсулу от верхней части большеберцо-
вой кости до уровня внутренней и наружной боковых связок коленного сустава. После
этого сгибают колено, капсулу и сухожильную часть mm. vasti оттягивают в стороны,
медиально и латерально, так что кости вместе с покрывающей их синовиальной оболоч-
кой обнажаются полностью. При этом способе необходимо, чтобы флексия была абсо-
лютно, полной, пока пята не обопрется на ягодичные мышцы, иначе задняя синовиаль-
ная оболочка не будет доступной, так как сухожильная часть mm .vasti с обеих сторон не
отодвинется достаточно кзади.
При этом положении начинают синовэктомию от верхнего полюса надколенной
слизистой сумки, идя вниз и к обеим сторонам сустава. Боковые и задние расширения
синовиальной сумки оставляют и удаляют позднее. Приближаясь к поверхности больше-
берцовой кости, необходимо перерезать обе боковые связки и удалить передние части
полулунных хрящей вместе с жировой подушечкой, расположенной под надколенни-
ком. За этим следует рассечение крестообразных связок, что дает возможность произ-
вести подвывих большеберцовой кости кпереди по отношению бедренной кости. Этого
нельзя сделать, если боковые связки не пересечены полностью и если коленный сустав
не находится в максимальной флексии, так чтобы пята достигала ягодичных мышц. По-
сле этого можно удалить задние части полулунных хрящей и остатки задней синовиаль-
ной сумки. Положение переднего подвывиха поддерживают при помощи широкого эле-
ватора, введенного за болыпеберцовую кость и опирающегося на межмыщелковую ямку.
В то же время этот рычаг предохраняет во время работы пилой или долотом располо-
женные сзади сосуды и нервы. После этого пилой отпиливают ломоть верхней части
большеберцовой кости, толщиной в 1—1,5 см, при этом пилу ставят в плоскость, перпен-
дикулярную оси большеберцовой кости. Вблизи задней поверхности большеберцовой
кости, переводя пилу в вертикальное положение, полностью отделяют отрезанный
ломоть.
Необходимо после этого удалить оставшиеся торчащие костные выступы, так как
они могут помешать полному сближению двух резецируемых костей. Затем вырезают
нижнюю часть бедренной кости. Для этой цели мыщелки кладут на освеженную верхнюю
часть большеберцовой кости.
Если целью является артродез абсолютно прямой конечности, голень располагают
по отношению к бедру под углом в 90° и пилой вырезают нижнюю часть бедра, при по-
ложении пилы под прямым углом по отношению резецируемой поверхности большебер-
цовой кости.
Если необходимо соединить коленный сустав под углом 5° — 10° флексии, голень
переводят в немного большую флексию — 85° или 80° — и пилу вновь ведут перпенди-
кулярно резецируемой поверхности большеберцовой кости.
При нормальных соотношениях пилу держат параллельно линии, связывающей
две самые низкие точки мыщелков. Если коррегируют вальгитет или варитет, то пилу
держат так, чтобы она вместе с линией, связывающей две самые низкие части мыщел-
ков, образовывала угол, равный углу вальгитета, открытый кнутри или равный углу
варитета, открытый кнаружи. Затем проверяют контакт между двумя костями, и если
он плотный, то приступают к вбиванию гвоздей Штейнемана. Если контакт неудачен,
то высечение дополнительных клиньев из большеберцовой или бедренной костей не ре-
587
Артродезы коленного сустава


комендуется. Лучше всего заполнить свободные пространства спонгиозной костью в ви-
де ломтиков, полученных от надколенника.
Прежде всего гвоздь вводят через большеберцовую кость, так как в этой части
соотношения более ясные. Гвоздь вбивают точно перпендикулярно оси большеберцо-
вой кости на уровне tuberositas tibiae.
Через бедренную кость вбивают кость еще легче, если к первому гвоздю прикре-
пят боковые стороны скобки, и тогда она служит ориентиром для направления второго
гвоздя.
После этого начинают компрессию, затягивая гайки, пока гвозди слегка не под-
дадутся, так, чтобы получилась компрессия около 50 кг. Делают проверку с целью уточ-




Рис. 504. Внешние фиксаторы при компрессионном артро- Рис. 505. Компрессионный артродез
дезе колена колена
а — внешние фиксаторы вставлены на место;
б — вся система фиксирована в гипсовый
тутор


нить, хорошо ли пригнаны в одной линии части кости и представляет ли конечность сплош-
ную линию, и если нет, то гайки слегка развинчивают, неправильности поправляют и
вновь их затягивают.
Интересно отметить, что еще при совсем слабом затягивании обе кости хорошо сое-
диняются одна по отношению к другой. Для фиксирования двух костей, одной к другой,
необходимый, по имению Charnley, 50-кг груз является лишним, но он необходим для
стимулирования костного спаивания двух костей. Если все в порядке, то- рану зашивают
послойно, придерживая голень не за пяту, а за икру, для того чтобы не создавать усло-
вий неравномерного нажима в резецированных поверхностях (рис. 504 и 505).
Накладывают эластично стянутую повязку на коленный сустав и конечность по-

<< Предыдущая

стр. 107
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>