<< Предыдущая

стр. 108
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

мещают или в шину Томаса, с вырезанным снаружи окном, или в гипсовую повязку.
Гвозди вынимают через 4 недели и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой
от паха до лодыжки и через несколько дней больному разрешают ходьбу.
Гипс снимают при туберкулезном процессе через два месяца, а в других случаях
через месяц.
Конфорти и Каймакчиев предлагают производить компрессию аппаратом Stader'a,
который присоединяют к гипсовой повязке и каждые 8-10 дней затягивают.
Операции на суставах и костях
588

Б. ВНЕСУСТАВНОЙ АРТРОДЕЗ

Этот вид операции применяют при туберкулезе. Так как для такого вида артро-
деза нет установленной техники, его редко применяют. Один из предложенных способов
следующий:
Переднюю поверхность коленного сустава вскрывают продольным, передним раз-
резом, длиной 20—25 см, с центром точно на колене. После этого вынимают костно-над-
костничный лоскут на ножке или свободный трансплантат из
передней поверхности болыпеберцовой кости (Zanoli), откиды-
вают его кверху, прикрепляют его в специальный желоб, при-
готовленный на передней поверхности надколенника, после это-
го прибивают к нижней передней поверхности бедренной кости
(рис. 506).
Зашивают мягкие ткани и накладывают гипс на 4 месяца,
Так как трансплантат длинный, то он часто ломается.
Другой способ техники заключается в освежении задней
поверхности надколенника и бедренной кости под ним, после чего
надколенник соединяют с бедренной костью и болыпеберцовой
костью при помощи трансплантата на ножке, взятого из боль-
шеберцовой кости.


В. КОМБИНИРОВАННЫЙ АРТРОДЕЗ

Он представляет собой комбинацию внутри- и внесуставной
техники.
Здесь можно упомянуть следующие виды артродезов:


Техника операции по Putti
Рис. 506. Внесуставной
артродез коленного Сустав вскрывают продольным, идущим по длине ноги
сустава по Zanoli
разрезом, длиной 15 см, около надколенника, или И-образным
разрезом Текстора.
Для того, чтобы получить большую возможность обозревания сустава, tuberositas
tibiae отсекают от кости вместе с прикрепленной к нему lig. patellae proprium и откиды-
вают кверху. Затем остеотомом отделяют верхнюю переднюю часть болынеберцовой ко-
сти, почти во всю ширину.
Иссеченная кость треугольной формы, массивная и богата спонгиозом. Вер-
шину этого треугольника отводят кверху и оп-
ределяют место ее соприкосновения с мыщелка-
ми. На этом месте прорезают щель в фронтальной
плоскости и костный трансплантат, обернутый вер-
шиной кверху, устанавливают так, чтобы он соеди-
нил мыщелки бедра с передней поверхностью боль-
шеберцовой кости (рис. 507).
Tuberositas tibiae вновь кладут на его место и
прикрепляют винтом или несколькими крепкими нит-
ками. Мягкие ткани зашивают послойно и на всю
конечность накладывают гипсовую повязку с корсе-
том на 3—4 месяца. Этот вид операции внесустав-
ной, но называют его комбинированным, так как
сустав вскрывают спереди, хотя суставные хрящи не
удаляют.
Результаты этой операции хорошие, особенно Рис. 507. Смешанный артродез колен-
при псевдоартрозах после резекции колена. ного сустава по Putti
589
Артродезы коленного сустава


Фиксация с помощью гвоздя по Вредену

Артродез производят при помощи костного гвоздя, проходящего через мыщелки,
сустав и поверхность болыпеберцовой кости.
„Загвоздка", предложенная Р. Р. Вреденом, в настоящее время при туберкулез-
ном заболевании не применяется, но с успехом ее используют при других заболеваниях
как: деформирующие артрозы (Бойчев), детский паралич (Зацепин).


Г. УДЛИНЯЮЩИЙ АРТРОДЕЗ КОЛЕНА ПО КОНФОРТИ

П о к а з а н и я . Полностью парализованная и, вместе с тем, укороченная конеч-
ность. Если есть показания стабилизировать коленный сустав посредством артродеза или
резекции, то их можно комбинировать с удлинением, как это предлагает сделать
Конфорти.
Эту операцию можно сделать и при болезненных послетравматических артрозах,
если нога короче и решают приступить к артродезу.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом столе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее с одновременной реанимацией.
Т е х н и к а . Делают S-образный разрез кожи от наружного края передней по-
верхности бедра, на 15 см выше верхнего края надколенника, дугообразно спускают его
книзу, выпуклостью к внутренней стороне бедра, после
этого ведут вблизи наружного края надколенника и
вниз на 15 см выше нижнего края надколенника. После
разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают и фас-
цию и в нижнем конце раны с двух сторон отсепаро-
вывают собственное сухожилие надколенника, после чего
сухожилие отделяют с кусочком кости от болыпеберцо-
вой кости и приподнимают кверху; таким образом надко-
ленник освобождают с двух сторон так, чтобы его можно
было свободно поднять кверху; то же самое делают с
обеих сторон m. rectus femoris.
Проникая через т. vastus intermedius, попадают на
переднюю поверхность бедренной кости. Спереди вскры-
вают суставную капсулу. Освобождают верхнюю часть
болынеберцовой кости со всех сторон, а также и нижнюю
часть бедренной кости.
Трансартикулярную Z-образную остеотомию про-
изводят электрическим циркуляром, причем длинная ее
часть охватывает 15 см нижней части бедренной кости и
15 см верхней части болыпеберцовой кости. От нижнего
полюса этой продольной остеотомии внутрь, через поло-
вину толщи болыпеберцовой кости, проводят нижнее по-
перечное плечо разреза, а от верхнего полюса кнаружи,
через половину толщи бедренной кости, ведут второе по-
перечное плечо остеотомии (рис. 508).
Стопу ноги переводят в положение наружной ротации,
вскрывая таким образом заднюю капсулу. Ее рассекают Рис.коленного сустава поартро-
508. Удлиняющий
дез Кон-
вдоль и поперек при помощи желобоватого зонда, защи- форти
щая расположенные под ней сосуды и нервы. а — Z-образное рассечение костей
Собственную связку надколенника прикрепляют к через сустав; б— размещение сустав-
ных плоскостей при удлинении
болыпеберцовой кости одним винтом и рану зашивают по-
слойно. Через большеберцовую и малоберцовую кости про-
водят прочную спицу Киршнера на 5 см выше мыщелков. Этой спицей осуществляют
скелетное вытяжение дистального фрагмента костей голени тяжестью около 6—9 кг. В
продолжение 45—60 дней получают удлинение на 6—8 см. После этого приступают ко
второй операции, при которой фрагменты фиксируют один к другому при- помощи 3—4
винтов, а пустые пространства, образовавшиеся из-за удлинения конечности, заполняют
Операции на суставах и костях
590

костными трансплантатами, взятыми из crista ilica или из болылеберцовой кости дру-
гой ноги. Эти оба трансплантата также можно прикрепить при помощи винтов. Они по-
мешают эластическим силам мягких тканей конечности уменьшить удлинение. '
Если, случайно, сустав окажется болтающимся, можно взять два костных транс-
плантата от большеберцовой кости здоровой ноги, так, чтобы они были широкими в обо-
их полюсах и более узкими, как бы с „талией", посередине. Выдалбливают соответствующие
хорошо оформленные ложа на левой и правой поверхности остеотоМированных костей
так, чтобы суженная часть трансплантатов совпала с суставной щелью,
а остальные части достигли до костномозгового канала бедренной и
большеберцовой костей. Форма этих трансплантатов такая, что если
произвести экстензию конечности, то они не допустят вытяжения в
самом суставе.


Д. Удлиняющий артродез колена по Бойчеву

П . о к а з а н и я . Те же, что и при удлиняющем артродезе ко-
лена вообще.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а ортопедиче-
ском столе на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее с одновременной реанимацией.
Т е х н и к а . Сустав обнажают или передне-латеральным па-
рапателлярным доступом или чрессвязочным доступом по Textor'y-
Если произвести парапателлярный доступ, то собственное сухожилие
надколенника нужно отделить остеопластически от tuberositas tibiae,
для того, чтобы произвести удлинение. После вскрытия колена сус-
тавные плоскости экономно резецируют и заднюю суставную капсулу
вместе с боковыми связками вскрывают. Голень подвергают энер-
Рис. 509. Удлиня- гичному вытяжению, пока освеженные суставные поверхности не
ющий артродез по удалятся одна от другой на столько сантиметров, сколько необходимо
для удлинения. Для того, чтобы сохранить полученное удлинение, про-
Бойчеву
странство между отдаленными освеженными суставными поверхно-
стями заполняют плотными костными трансплантатами, взятыми из нижней части
большеберцовой кости и надколенника (рис. 509), или специальным полым, откры-
тым спереди дистрактором, сделанным из пластмассы и укрепленным металлом. Простран-
ство, огороженное дистрактором, заполняют костными стружками и маленькими тран-
сплантатами. Рану зашивают послойно и на конечность накладывают гипсовую повязку
с корсетом на три месяца.

Резекция коленного сустава

Чрессвязочная резекция по Textor'y

П о к а з а н и я . Туберкулезный гонит, паралич нижней конечности вследствие
полиомиэлита, тяжелые спастические состояния, деформирующий артроз коленного сус-
тава с тяжелыми разрушениями и деформациями и др.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее — эфирное.
Т е х н и к а . При согнутом колене делают кожный разрез. U-образный разрез
ведут от медиального мыщелка бедренной кости, под надколенником к наружному мы-
щелку бедренной кости. После разреза кожи пересекают lig. patellae proprium спереди
и обе lig. collateralia с обеих сторон. После этого откидывают весь верхний лоскут, со-
держащий кожу, четырехглавую мышцу, надколенник и верхнюю часть пересеченной
lig. patellae proprium. По ходу кожного разреза рассекают капсулу и обе крестообраз-
ные связки, сгибают колено, и перед нами широко обнажается коленный сустав. Затем
следует наиболее важный момент операции — резекция суставных плоскостей обеих кос-
тей. Резекцию нужно делать экономно. Чтобы не повредить сосудов в подколенной об-
Резекция коленного сустава 591

ласти, их защищают компрессом, после чего приступают к резекции тонкими пилами или
долотом. Чтобы получить совершенную аппозицию фрагментов, плоскости резецирован-
ных поверхностей должны быть параллельными. Обыкновенно резецируют по 1—1,5 см
от каждой кости. При резекции не стремятся удалить полностью все больные участки, так
как в некоторых случаях это может отвести нас довольно далеко, к трубчатым частям
обеих костей, что может или замедлить сращивание, или оно вообще может не насту-
пить. Если коленный сустав находится в valgus, varus или же он анкилозирован в поло-
жении флексии, то при резекции вырезают
клин, обращенный внутрь, соответственно на-
ружу или вперед. Плоскости должны быть вы-
числены так, чтобы у детей, при аппозиции,
колено было в полной экстензии, так как в
таком случае с ростом появится склонность
к флексии, необходимой для пластичной пру-
жинящей походки, так как больные ступают на
пальцы. У взрослых при плотном соприкосно-
вении двух плоскостей колено должно нахо-
диться в 5—8° флексии. После этого сустав очи-
щают от синовиальной оболочки. Спереди это
сделать легко ножницами или ножом. Сзади —
немного труднее, так как сосуды и п. tibialis
расположены за капсулой (рис. 510 и 511). Не-
обходимо удалить и все патологические мягкие
ткани.
Если надколенник поражен болезненным
процессом, его удаляют, а если он не затронут,
спиливают половину его во фронтальной пло-
скости, пробуют, где между бедренной и боль-
шеберцовой костями ляжет освеженная поверх-
ность надколенника, освежают соответствую-
щие участки обеих костей и начинают заши-
вать рану.
Зашивают lig. patellae proprium, мягкие
ткани и кожу.
Рис. 510. Резекция коленного сустава
На конечность накладывают гипсовую
повязку с корсетом на три месяца. Делают
контрольные рентгенограммы и, если спайка удачна, больному позволяют ходить с орто-
педическим аппаратом, который через 6—9 месяцев можно снять. Если же спайка не-
удачна, накладывают новую гипсовую повязку еще на два месяца.
Варианты. 1. Фиксация обеих резецированных костей гвоздями, винтами, винтами
с гайками и другими металлическими частями рекомендуется многими западными авто-
рами, утверждающими, что это ускоряет спайку. Мы не убеждены в этом. В последнее
время с успехом рекомендуют, так называемую, компрессионную резекцию при помощи
наружных чрескостных фиксаторов, не проходящих через резецированные плоскости.
2. Фиксацию обеих костей можно осуществить одним гвоздем Кюнчера. Самой
лучшей индикацией этой операции является необходимость артродеза—резекции послед-
ствий детского паралича.


Полулунная резекция колена no Fr. Durantc'

П о к а з а н и я . Все показания для резекции колена и, в особенности, в тех слу-
чаях, когда болезненным процессом разрушены межмыщелковые пространства бедрен-
ной кости или наружная часть плоскости большеберцовой кости с обеих сторон.
В этих случаях обычная горизонтальная резекция дает большое укорочение, а по-
лулунная самое меньшее.
Т е х н и к а . Делают дугообразный кожный разрез, начиная его -сбоку на вы-
соте одного мыщелка бедренной кости, ведут, изгибая над tuberositas tibiae и заканчивая
592 Операции на суставах и костях


около другого мыщелка. Разрезав кожу, в сустав проникают, перерезая lig. patellae pro-
prium и боковые связки, а крестообразные связки удаляют, если они имеются. Колено
сильно сгибают и при помощи долота или пилы вырезают суставные поверхности мы-
щелков бедренной кости; таким образом создается двойной павес, самая высокая часть




Рис. 511. Рентгенография коленного сустава после резекции



которого находится между двумя мыщелками. То же самое делают и с плоскостью больше-

<< Предыдущая

стр. 108
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>