<< Предыдущая

стр. 109
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

берцовой кости, где самая высокая часть расположена около eminentia intercondylica.
Проверяют, хорошо ли соприкасаются обе поверхности
при согнутом колене между 5—8° (рис. 512).
Надколенник удаляют. Все грануляционные массы
также иссекают. Необязательно кость вырезать до здоро-
вых участков, так как это может привести к очень боль-
шой резекции. Грануляции и абсцессы в кости можно
выскоблить ложкой, но поврежденные мягкие ткани не-
обходимо удалить полностью.
Зашивают кость кетгутом, затем зашивают мягкие
ткани и кожу. На конечность накладывают гипсовую
повязку на 4—6 месяцев.

Внесуставная экономная рез.екция коленного сустава
по Корневу
Рис. 512. Полулунная резекция
коленного сустава по Durante
В 1930 году П. Г. Корнев опубликовал свою тех-
нику внесуставной экономной резекции коленного сустава.1
' И с т о р и ч е с к а я с п р а в к а . Первенство русской хирургии и в этом, и в других отношениях
несомненно. На Западе считают, что автором субпериостальной резекции является Oilier. Но из доку-
ментов становится ясно, что первая субпериостальная резекция произведена в России еще в 1839 г.
проф. Рклицким. Резекция сустава введена в практику в России Пироговым. Далее Т. Г. Тилинг
(1887 г.) и В. И. Гедройц (1907 г.) имеют заслуги в технике экономных резекций суставов.
Ценную идею внесуставной техники резекции дал Волкович в 1896 г. задолго до Bardenheuer.
Резекция коленного сустава 593


П о к а з а н и я . Туберкулезный гонит.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с слегка согнутым ко-
ленным суставом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее — эфирное, или местное (футлярное над колен-
ным суставом), или спинномозговая анестезия.
Операцию производят под жгутом Эсмарха.
Даем технику операции так, как ее описывает лично П. Г. Корнев.
Делают U-образный разрез кожи по ходу суставной щели, от внутреннего мыщел-
ка, под надколенником до наружного мыщелка бедренной кости. Отпрепаровывают
полукруглый кожный лоскут и откидывают его кверху. После этого рассекают lig. pa-
tellae proprium непосредственно под надколенником и отбрасывают ее книзу, а фиброз-
ную капсулу вскрывают поперечным разрезом и отпрепаровывают кверху; надо следить,




Рис. 514. Рентгенография ко-
РисЛ513. Внесуставная экономная резекция
коленного сустава по Корневу ленного сустава ребенка после
экономной резекции сустава по
Корневу


чтобы не рассечь синовиальную оболочку. После этого надколенник рассекают во фрон-
тальной плоскости или копьевидным ножом (т. наз. пателотом П. Г. Корнева), или до-
лотом или пилой. Рассечение производят снизу вверх так, чтобы передняя часть надко-
ленника осталась крепко связанной с сухожилием четырехглавой мышцы. Отсепаровы-
вание верхней суставной сумки начинают от верхнего края рассеченного надколенника,
внимательно следя за тем, чтобы не вскрыть сустава. Отсепаровывание идет прежде
всего кверху, до верхней части сумки и после этого, изгибаясь назад и книзу около перед-
ней поверхности бедренной кости. Продольно разэезают периост кости для определения
уровня эпифизного хряща и на 1 см дистальнее его тонкой пилой производят экономную
цилиндрическую (полуокружную) выпуклую резекцию бедренной кости. Точно такую
же экономную, но вогнутую резекцию делают и на большеберцовой кости. После этого
весь суставдой аппарат придерживается только задней капсулой. Отделение производят,
захватив рукой весь суставной участок, приподнимая его кверху, но так, чтобы задняя
капсула оказалась растянутой. Ее отделяют ножом или ножницами, внимательно следя
за нервами и сосудами в подколенной ямке, после этого резекция уже закончена.
Если в резецированных костях находятся болезненные очаги, то их выскабливают
ложечкой. Затем молотком и долотом выдалбливают желоб на переднем крае резециро-
ванной большеберцовой кости для помещения в него оставшейся части надколенника.
Производят внимательный гемостаз, устанавливают кости одну против другой и до-
лотом освежают место, куда поместят остаток надколенника. Его кладут туда, а нижний
край его помещают в приготовленный желоб, разрезанную же ligamentum patellae prop-
rium пришивают над надколенником. Зашивают фиброзную капсулу, подкожную клет-
чатку и кожу. На 48 часов вводят дренажи (рис. 513 и 514).
75 Оперативная ортопедия и травматология
594 Операции на суставах и костях


На конечность накладывают гипсовую повязку с корсетом на 6—8 недель, а иногда
и на дольше, оставляя больного в постели (вставать в этот срок запрещено). После этого
больному разрешают сперва ходьбу при помощи „тутора", а затем с ортопедическим аппа-
ратом в продолжение около одного года.


Резекция колена и фиксирование гвоздем Kimtscher'a

П о к а з а н и я . Большие флексионные анкилозы колена и болтающееся ко-
лено вследствие полиомиэлита.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на операционном столе
с временным гемостазом жгутом Эсмарха.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Кожный разрез делают или поперечным по Textor'y, или продоль-
ным наружно-парапателлярным. Проводят обыкновенную технику резекции коленного
сустава. Цель этой техники состоит в освежении суставных плоскостей, получении хоро-
шего соприкосновения между ними и получении легкой флексии в коленном суставе




Рис. 515. Резекция колена и фиксирование гвозде.ч
а — пробивание канала для гвозди; 6 — вбивание гвоздя



между 5—8°. После этого в сильно согнутом колене шилом, длиной 10—15 см, проби-
вают канал от резецированной поверхности большеберцовой кости через костномозговой
канал в направлении к внутреннему краю той же кости (рис. 515, а). Если шило доста-
точно крепкое, то может пробить кортикальный слой кости и приподнять прилежащую
на ней кожу. На этом месте делают разрез и через него вводят гвоздь Kimtscher'a. Вби-
вают его, пока он не выйдет над поверхностью большеберцовой кости на 2—3 см. Тогда
колено разгибают и гвоздь вбивают, пока не получится солидный остеосинтез (рис. 515, б
и 516). Оператор решает оставить или удалить надколенник.
595
Резекция коленного сустава


Мягкие ткани зашивают послойно. Накладывают гипсовую повязку на 2—3 меся-
ца, после чего можно приступить к нагрузке ноги.
Вариант. Если длинным шилом не удастся пробить кортикального слоя, то можно
поступить следующим образом: прежде всего делают маленький пятисаншметровый кож-
ный разрез на 10—15 см ниже коленного сустава около внутрен-
него края большеберцовой кости. Достигают кортикального слоя и
долотом и молотком вскрывают костномозговой канал. Вводят про-
волоку-указатель в канал сустапа и по ней вводят гвоздь Ku.it-
scher'a, проникающий через колено в бедренную кость. Проволоку
вытягивают. Остальные этапы операции такие жз.


Остеопластическая поднадкостничная резекция колена с этапной
редрессацией по V, Dega

П о к а з а н и я . Сильно выраженный флексионный анкилоз
коленного сустава.
П р е д в а р и т е л ь н ы е у с л о в и я . Делают подготовку
к остеопластичгской резекции. Она состоит в предварительном уд-
линении сухожилий в подколенной ямке, которое производят двумя
продольными боковыми разрезами по известной технике Putti. Косо
на 5—6 см удлиняют и коленные сгибатели, и то в их сухожильной
части. Удлиненные сухожилия можно и не зашивать, так как при
выпрямлении колена они соприкасаются.
При продолжительных анкилозах коленного сустава под боль-
шим углом от сухожилия двуглавой мышцы бедра к головке ма-
лоберцовой кости отделяется мощная сухожильная ножка; ее необ-
ходимо удалить, так как при выпрямлении колена она сдавит ма-
лоберцовый нерв. Эту сухожильную ножку внимательно отсепарс-
вывают и удаляют. Затем следует удлинение сухожилия двуглавой Рис. 516. Рентгеногра-
фия резецированного
мышцы. коленного сустава и
Оперативные раны зашивают послойно кетгутом и приступают фиксирование гвоздем
к резекции колена. Kuntscher'a
Для этой цели делают продольный транспателлярный раз-
рез на передней части кожи над коленом. Рассекают продольно
сухожилие четырехглавой мышцы вместе с lig. patellae proprium. Разрез достигает пе-
риоста, образуя кожно-мышечнс-надкостничный лоскут. Распатором отпрепаровывают
кость в месте анкилоза и над мы-
щелками. После этого долотом и
молотком производят клиновидную
резекцию колена, создавая спереди
в внешнем фрагменте выступ, а в
центральном приготовляют костное
ложе таких же размеров. При сбли-
жении, двух фрагментов выступ боль-
шеберцовой кости входит в ямку
бедренной кости (рис. 517). Вначале
делают коррекцию около 45° до 66°,
которую не следует превышать. Над-
коленник и сухожилие зашивают
нейлоном или подобным материалом,
а кожу — кетгутом.
Накладывают на ногу гипсовую
повязку с корсетом, оставляя перед-
Рис. 517. Остеопластическая резекция колена по Dega
нюю сторону колера открытий,во из-
бежание нарушений кровообращения.
Следующим моментом интервенции является этапное выпрямление колена. Его
делают через 12—14 дней после операции. Для этой цели гипс в области подколенной
596 Операции на суставах и костях


ямки перерезают поперек и приступают к выправлению остаточного угла под пентота-
ловым или подобным ему наркозом. При больших углах желательно выправление произ-
водить в два-три этапа. Таким образом можно произвести коррекцию до 175°. После
этого гипс закрывают. Больной лежит в постели в течение 4—6 недель. Большую гипсо-
вую повязку снимают и заменяют тутрром от паха до лодыжек, оставляя стопу свобод-
ной. С такой гипсовой повязкой больному разрешают ходить. Во избежание отека сто-
пы используют чулки из эластических бинтов или цинклеймовую повязку.
Полная консолидация остеотомии наступает через 3—4 месяца после операции.
Преимущества метода: 1. Избегается опасность размещения фрагментов при этап-
ной редрессации- В этом случае не наступает некроза кожи и подколенной области, не
появляются двигательные расстройства со стороны малоберцового нерва.
2. Дается возможность больших коррекций.
Вот почему Хаджистамов обращает больше внимания на мягкие ткани, отслаивая их
выше и ниже в подколенной ямке, пока не достигнет до здоровых, несклерозированных
участков. Он считает, что этого вполне достаточно,
чтобы произвести выправление флексии резек-
цией без или с небольшим укорочением.


Остеопластнческая резекция коленного сустава
по А. Луканову


П о к а з а н и я . Анкилозы в состоянии
флексии со сращениями надколенника с бедрен-
ной костью.
Т е х н и к а . В 1950 г. Луканов опубли-
ковал следующую технику резекции коленного
сустава. Она состоит в следующем:
Делают разрез Текстора над коленом. От-
Рис. 518. Остеопластическая резекция препаровывают кожу от подлежащих тканей и от-
колена по Луканову
деляют мягкие ткани от кости в этой области.
Затем при помощи долота оформляют подле-
жащие резекции поверхности. Надколенник, сросшийся с передней поверхностью бед-
ренной кости, используют как клюв, освежая его сзади, спереди и со стороны.
Из мыщелков бедренной кости вырезают клин, открытый вперед, такой величины, ка-
кая необходима для коррекций флексии. Внимательно следят, чтобы спайка между над-
коленником и мыщелками бедра не сломалась. Освежают верхнюю поверхность больше-
берцовой кости. В области tuberositas tibiae к суставу прокладывают желоб, в который
после выпрямления конечности, вставляют клюв, созданный из надколенника.
Резецированные плоскости приставляют плотно одну к другой. Клюв фиксирует
сустав и не позволяет ему смещаться в стороны (рис. 518). Делают шов кожи. Наклады-
вают гипс на 3 месяца при флексии в 5°.

КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

П о к а з а н и я . Большие доброкачественные опухоли (редко начальные злока-
чественные) одного из элементов коленного сустава (бедра или большеберцовой кости).
Обычно это миэлоплаксические опухоли костей или хондромы.
П р и н ц и п о п е р а ц и и . Производят широкую резекцию больной кости, за-
полняя образовавшийся при резекции дефект костным трансплантатом из соседней здо-
ровой кости. Например, если резецировать бедренную кость, то дефект заполняют частью
из большеберцовой кости, а если резецируют часть большеберцовой кости, то дефект
заполняют трансплантатом из бедра. В зависимости от случая, трансплантат берут или с
передней поверхности бедра, или с передней поверхности большеберцовой кости.
Существует два основных метода этой резекции.
При первом методе фиксирование костного трансплантата производят обыкновен-
ными средствами фиксации (проволокой или винтами). В этом случае остеосинтез транс-
плантата недостаточно солиден. Это метод Juvara.
597
Резекция коленного сустава


При втором методе остеосинтез осуществляют при помощи двух крепких метал-
лических пластинок, прочно закрепленных в болыпеберцовой и бедренной костях; меж-
ду ними помещают трансплантат. Это так называемый прочный остеосинтез или, точнее,
временный внутренний протез Бойчева.


Техника Juvara

Передним, идущим по оси конечности разрезом, длиной около 30—40 см, с цент-
ром на колене, вскрывают коленный сустав, нижнюю часть бедренной кости и верхнюю
часть голени. Область скелетируют, перерезают lig. cruciata и боковые связки колена и
сбоку вскрывают капсулу. Максимально сгибают колено и нижнюю треть бедренной
кости люксируют вперед. Нижнюю треть бедренной кости резецируют и после этого
переходят к созданию крепкого трансплантата с пе-
редней поверхности болыпеберцовой кости, длиной
обыкновенно около 15—18 см. Отделив трансплантат
долотом или пилой, поворачивают его на 180° и заме-
щают им резецированный участок. Фиксируют его про-
волокой или гвоздями (рис. 519).
После операции накладывают большую гипсовую
повязку от грудной клетки до подошвы, иммобили-
зуя таким образом конечность на шесть месяцев.


Техника Бойчева

Делают штыкообразный разрез по передней по-

<< Предыдущая

стр. 109
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>