<< Предыдущая

стр. 11
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Рассечение сухожилий (tenctomia)


После сшивания сухожилий конечность иммобилизуют в гипсовой щине на
15—20 дней в таком положении, чтобы мышцы, сухожилия которых зашиты, бы-
ли расслаблены, а не натянуты. После удаления проволоки (спустя 21 день) назначают
ванны, массажи и прочие физиотерапевтические процедуры, имеющие целью приве-
сти в движение пальцы.
Очень важно помнить, что во время операции следует употреблять не сухие мар-
левые салфетки для впитывания, а только смоченные физиологическим раствором.
Если при операции обнажают обширные части сухожилий, следует покрывать их па-
ратеноном или нежной тканью, заменяющей паратенон. В последнее время проводят
успешные опыты использования обработанной пуповины. Некоторые сухожилия
(более крупные) следует зашивать как можно скорее после повреждения. Что же ка-
сается флексоров пальцев, то многие авторы считают необходимым зашивать их пер-
вичным швом, а другие — придерживаются мнения, что надо накладывать вторич-
ный шов и то на 15—20 день после повреждения, когда рана уже хорошо заживет.


2. Рассечение сухожилий (tenotomia)

Существует два вида тенотомий: закрытые — подкожные и открытые. Откры-
тые тенотомии следует предпочитать закрытым, так как при них оперативная ин-
тервенция более тонкая и дает возможность избежать возможных инцидентов (рассе-
чения кровеносного сосуда, неполного рассечения сухожилия, ранения соседних мяг-
ких частей).
И если все же в известных случаях можно применить подкожную тенотомию,
например при ахилловом сухожилии или аддукторах бедра, то мы против применения




Рис. 34. Закрытая подкожная тенотомия ахиллового сухожилия
а —• поперечная; 6 — косая.



подкожной тенотомии m. sternocleidomastoideus'a при кривошее, так как в таких слу-
чаях не исключены возможности тяжелых поражений жизненно важных крове-
носных сосудов (в литературе описаны случаи смерти при ранении a. subclavia и v. ju-
gularis).
З а к р ы т ы е п о д к о ж н ы е т е н о т о м и и делают специальным узким
ножиком (тенотомом), режущая часть которого шириной 2—3 мм и длиной 2—3 см.
Т е х н и к а . Очень маленьким разрезом ножика, в виде точки, достигают су-
хожилия, которое рассекают косо или поперек под контролем пальцев оператора, кото-
60 Операции на сухожилиях


рый его придерживает. Рассечение можно произвести с поверхности вглубь или наобо-
рот, причем сухожилие подхватывают ножиком снизу и перерезают по направлению
к коже. Само рассечение делают короткими движениями в передне-заднем направле-
нии (рис. 34,- а, б).
После этого производят коррекцию деформации (стопы, колена, газобедренного
сустава) и новое положение фиксируют гипсовой повязкой на 1—2 месяца. За этот
срок большие сухожилия, как ахиллово или сухо-
жилия аддукторов, срастаются, образуя крепкую
фиброзную ткань.
Открытая т е н о т о м и я . Этот вид
тенотомии производят,сделав на коже над соответ-
ствующим сухожилием продолговатый разрез, слег-
ка выпуклый латерально, угобы получить корот-
кий лоскут. Кожный рубец три этом разрезе впо-
следствии не совпадает с/ходом сухожилия и не
допускает сращения кожи с самим сухожилием,
что имеет особенное значение для его функции
(рис.35).
Открытая тенотомия создает условия для бо-
лее точной работы на сухожилии. Ее можно сделать
и лестницеобразно, в разных плоскостях. Кроме
того, открытая тенотомия является этапом к пла-
стическим операциям на сухожилиях.
При ней можно щадить как влагалище сухо-
Рис. 35. Открытая удлиняющая тено-
жилия, так и его мезотенон.
томия ахиллового сухожилия.


3. Восстановление целости сухожилий

Самым обыкновенным способом подобного восстановления является шов сухо-
жилия, т. е. обыкновенная tendorrhaphia. Однако, когда имеется также потеря суб-
станции, прибегают к замещению дефекта сухожилия несколькими способами: а) ма-
териалом, взятым от самого сухожилия; б) свободным трансплантатом из сухожилия,




Рлс. 36. Пластическое покрытие дефектов сухожилий
Восстановление целости сухожилий 61


fascia lata, кожи или другого сухожилия; в) смещением инсерционного места сухожи-
лия вместе с костью; г) путем создания искусственного сухожилия из шелка.
Приведем несколько примеров применения этих способов.
Сухожилие восстанавливают материалом, взятым от него самого, причем с одной
или обеих сторон сухожилия отщепляют лоскуты на ножках, повернутые к дефекту.




Рлс. 37. Гармоне- Рис. 38,- Замещение дефекта сухожилия трансплантатом
подобное удлине- а — куском из fascia lata и нитками; б — только из fascia lata; в — свобод-
ние сухожилия ным трансплантатом из сухожилия



После отгибания лоскутов концы их зашивают и дефект заполняется. Для усиления
и повышения устойчивости зашитого таким способом сухожилия можно провести
шелковую нитку с одного конца до другого —
от крепких частей сухожилия через слабые ло-
скуты (рис. 36).
Удлинить сухожилие можно также посред-
ством удлинения в виде гармони одного или
обоих концов сухожилия (рис. 37).
Чтобы пополнить дефект сухожилия тран-
сплантатом из сухожилия, надо найти какое-ни-
будь сухожилие, не имеющее существенного зна-
чения, удалить его и пополнить им дефект. Для
этой цели чаще всего можно использовать су-
хожилия mm. palmaris longus, peronaeus brevis и
некоторые экстензоры пальцев ноги. Можно ис-
пользовать также сухбжилия теленка, но с мень-
шим эффектом. Концы трансплантата необ-
ходимо крепко и плотно пришивать к концам су-
хожилия. Само сшивание следует производить по
одному из способов, описанных в технике сухо-
жильного шва.
Замещение дефекта сухожилия свободным
трансплантатом из сухожилия, fascia lata или
Рис. 39. Сухожильная пластика
кожи является нелегким делом. В ряде случаев по Москову
оно дает результаты, но сопряжено с опасностью
растяжения трансплантата.
Пополнение дефекта трансплантатом из fascia lata осуществляется созданием труб-
ки из фасции, оба края которой пришивают к концам сухожилия. Для усиления транс-
плантата через трубку проводят толстую шелковую нитку, соединяющую оба конца
сухожилия (рис. 38).
62 Операции на сухожилиях


Техника пластики сухожилия кожей предложена Московым. Она состоит в соз-
дании из деэпидермированного слоя кожи лоскута над дефектом сухожилия, причем
оформляют филатовский стебель наизнанку и концы его сразу пришивают к концам
сухожилия. Трансплантат питается от
подкожной ткани, оставленной на нем
(рис. 39).

4. Укорочение сухожилий

Как и при удлинении сухожилий,
укорочение можно получить двумя спо-
собами — полным нарушением цело-
сти сухожилия и без нарушения его
целости.
Существуют многочисленные, са-
мые разнообразные способы таких уко-
рочений, как это видно из приложен-
ного рис. 40.
Рис. 40. Укорочение сухожилия



5. Удлинение сухожилий

Эту операцию делают часто, причем чаще всего удлиняют ахиллово сухожилие.
П о к а з а н и я . Врожденные деформации с контрактурами, синдром Little,
посттравматические контрактуры и др.
Известны два способа удлинения сухожилий: а) с полным нарушением целости
сухожилия; б) без полного нарушения его целости.
В первом случае используют Z-образное удлинение сухожилия или его косое пе-
ререзание, а во втором случае его удлиняют как гармонь, надрезая с двух сторон и вы-
тягивая (рис. 37).


6. Тенодез

Ограничение подвижности какого-либо сустава посредством парализации сухо-
жилий называется тенодез. Техника этой операции состоит в том, что один или нес-
колько парализованных сухожилий рас-
секают на несколько сантиметров цен-
тра льнее сустава, подвижность которого
предстоит ограничить. Центральные уча-
стки сухожилия оставляют, а перифери-
ческие фиксируют на костях. Так, напри-
мер, при параличе экстензоров стопы,
последние перерезают над голеностопным
суставом и периферические их участки
проводят через канал в нижней трети
большеберцовой кости и там фиксируют
при правильном положении стопы(техника
Чаклина).
Чаще всего тенодезируют сухожи-
лия мышц tibialis anterior и peronaei.
Фиксирование сухожилий к кости
производят самыми различными спосо-
бами: через туннель, под крышкой, под
периостом, гвоздиком Codivilla и многими
другими. На рис. 41 приведены наиболее
часто применяемые способы.
Рис. 41. Фиксирование сухожилия
Перевязка кровеносных сосудов 63


V. О П Е Р А Ц И И НА К Р О В Е Н О С Н Ы Х С О С У Д А Х
На кровеносных сосудах производят следующие оперативные вмешательства:
перевязки, наложение швов, трансплантацию, периартериальную симпатэктомию, опе-
рации на аневризмах и при эмболиях.
Здесь мы не будем подробно рассматривать хирургию кровеносных сосудов, а толь-
ко бегло припомним некоторые основные положения.


1. Перевязка кровеносных сосудов

Эти перевязки бывают полными и пристеночными. Полной называется перевязка,
•при которой полностью перевязывают кровеносный сосуд, и кровообращение в нем
прерывается. Однако, если перевязывают только часть стенки кровеносного сосуда (на-
пример, небольшую рану кровеносного сосуда — чаще всего вены, защемленной гемо-
статическим инструментом, и дефект на которой завязан),
то такую перевязку называют пристеночной (рис. 42).
Кроме этого, различают перевязку сосуда на месте
повреждения (ligatura in loco laesionis) и перевязку кро-
веносного сосуда в специально выбранном для этой цели
месте (ligatura in loco electionis).
Для перевязки кровеносных сосудов необходимы спе-
циальные инструменты: гемостатические зажимы, жело-
боватый зонд, анатомические и хирургические пинцеты,
расширители, игла Dechamps'a, скальпель, ножницы, иглы,
нитки.
Рис. 42. Перевязка стенки
Техника перевязки сосудов на месте повреждения
кровеносного сосуда
простая. Кровоточащий сосуд захватывают гемостатичес-
кими зажимами и перевязывают ниткой.
Однако, для лигирования сосуда в специально выбранном для этой цели месте
оператор должен хорошо знать анатомию и владеть точной оперативной техникой.
Наиболее важными индикациями для перевязки сосудов являются: кровотече-
ние и профилактика кровотечения.
Большие кровеносные сосуды перевя!зьГватот˜С[снтрально двумя узлами- Когда
перевязывают вены и артерии конечности, прежде всего накладывают лигатуру на
артерию, а затем на вену, чтобы дать возможность крови оттечь и избежать кровопо-
тери, если придется удалить конечность.
Однако перевязки кроют в себе следующие опасности: 1) расслабления узла —
вторичное кровотечение; 2) захватывания в лигатуру сопутствующего нерва; 3) ган-
грены конечности.
Процент гангрен, который дает перевязка сосудов, известен, поэтому хирурги все
время борются за его снижение.Так например, В. А. Оппель предлагает одновременно
с перевязыванием артерии перевязывать и одноименную вену, хотя она не повреждена.
Это делается в целях создания редуцированного кровообращения, которое дает луч-
шие результаты после перевязки артерий.
С той же целью можно применить удаление соответствующих симпатических
узлов (П. А. Герцен и др.) или даже только футлярную инфильтрацию по Вишнев-
скому в сочетании с переливанием крови.
Т е х н и к а п е р е в я з к и к р о в е н о с н ы х с о с у д о в в выбран-
н о м м е с т е . Профессор П. Стоянов, который, будучи отличным анатомом, мастер-
ски преподавал технику наложения лигатур, описывает ее следующим образом: телу
придают удобное положение и определяют ориентиры, затем определяют линию опе-
ративного разреза. Разрез делают на выбранном месте — ближайшем к искомой арте-
рии, причем кожу растягивают между пальцами левой руки. Остальные ткани щадят, а
сосуды отыскивают в промежутках между тканями. Рану расширяют двумя расширителя-
ми, которые помощник удерживает, не натягивая, чтобы не изменить анатомических
соотношений. Перерезают апоневроз и тупым путем, при помощи ручки скальпеля
или зондом, проникают в мышечную щель или промежуток. При достижении сосу-
64 Операции на кровеносных сосудах


дисто-нервного пучка захватывают складку его влагалища, рассекают его скальпелем,
вводят в разрез желобоватый зонд 'и разрезают влагалище на протяжении еще 1 —



<< Предыдущая

стр. 11
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>