<< Предыдущая

стр. 110
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

верхности коленного сустава с центром разреза на ко-
лене. Разрез начинают на 15—20 см выше сустава, про-
должают по передне-наружной поверхности его книзу
до колена, после этого, изгибая, ведут горизонтально
по передней поверхности сустава и в конце концов
вновь изгибают книзу по передне-внутренней поверх-
ности голени до ее середины. Этим разрезом широко
раскрывают подлежащую область. После открытия
костей и суставов начинают внимательное отделение
мягких тканей. Следующие .моменты операции по-
добны проводимым при операции Juvara.
Есть небольшие подробности, как например, от- Рис. 519. Костнопластическая резек-
пиливание пилой кости книзу или кверху от сустава ция коленного сустава по Juvara
для создания трансплантата, различающиеся от тех-
ники Juvara.
После этого с двух сторон бедренной и болыпеберцовой костей привинчивают по
одной массивной металлической скобке, фиксируемым общими винтами, проходящими
через кость. Трансплантат вставляют между скобками (рис. 520 и 521).
Важным условием является длина трансплантата, чем он длиннее, тем труднее его
питание. Расстояние между двумя костями после резекции не должно превышать 12—
15 см. Если резецированный участок больше, тогда края костей необходимо приблизить.
После тщательного гемостаза зашивают кожу. Вводят дренаж на 24—48 часов. Гип-
совую повязку накладывают на шесть месяцев.

II техника Бойчева

Из-за плохого питания костного трансплантата в первой технике, Бойчев предла-
гает новую, где сстесгекетическим материалом служит костно-периостный хрящевой
лоскут на ножке, взятый из области tuberositas tibiae и суставной поверхности больше-
берцовой кости, причем лоскут остается прикрепленным сзади. Когда этот костно-пери-
Рис. 520. Костнопластическая резекция коленного сустава по Бойчеву
а — резекция нижней части бедренной кости и использование материала из верхней части большеберцовой кости; 6 —
резекция верхней части большеберцовой кости и использование материала из нижней части бедренной кости; в — резек-
ция нижней части бедренной кости и использование материала их верхней части большеберцовой и малоберцовой костей
599
Резекция коленного сустава




Рис. 521. Рентгенография перед и после костнопластической
резекции коленного сустава по Бойчеву
слепа — не используют малоберцовую кость; справа — используют малобсрцо-
пую кость ;'в обоих случаях перед и после операции)
Операции на суставах и костях
600

остно-хрящевой лоскут на ножке повернут кверху и кзади, то он целиком покрывает
подколенную область от резецированной бедренной кости до освеженной болынеберцо-
вой кости. Когда костный трансплантат вставят на место резецированной кости, то крово-
точащая поверхность костно-периостного лоскута и поверхность костного трансплантата
, соприкоснутся вплотную одна с другой и питание
последнего обеспечится за счет кровообращения
лсскута (рис. 522).
Таким же образом можно поступить и с ло-
скутом из бедренной кости при резекции опухоли
большеберцовой кости.
В обоих случаях пользуются остеосинтезом
при помощи двух металлических шин, соединен-
ных винтами — т.н. внутренним протезом.


Артропластика коленного сустава

Коленный сустав трудно поддается артро-
пластике. Это объясняется обстоятельством, что
сустав очень нагружен, его стабильность обеспе-
чивается не формой суставных плоскостей, а за-
висит от аппарата связок, расположенного внут-
ри или вне сустава, и от мышц, прикрепленных
к суставу. Из-за этого артропластика часто закан-
чивается болтающимся суставом, и больные сами
просят вновь восстановить неподвижность ноги.
Рис. 522. Новая техника Бойчева при ши-
Показания и противопока-
роких резекциях колена костно-хряшевым
лоскутом на ножке, вставленным сзади в з а н и я . Кроме общих показаний, для артро-
подколенную ямку пластики необходимо иметь в виду и следующие
обстоятельства:
1. Анкилоз колена в полной экстензии или в легкой флексии не больше 30°, бо-
лее благоприятен для артропластики, чем тяжелые флексивные положения.
2. Укорочение конечности более чем на 7 см является противопоказанием к артро-
пластике, так как после обработки поверхностей укорочение окажется очень большим. К
артропластике прибегают только, если больной согласится на укорочение здоровой ноги.
3. У тучных пациентов артропластику необходимо производить с очень эконом-
ным вырезанием краев костей, щадя внешний связочный аппарат. Иначе может полу-
читься болтающийся сустав.
4. В зависимости от вида и степени анкилоза или деформации и от положения, в
котором находится сустав, технику операции необходимо подбирать индивидуально.
5. Мышцы следует хорошо подготовить до операции и для обеспечения функции
сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с слегка согнутым
коленом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Делают передний, продольный, слегка дугообразный разрез кожи,
начиная у внутреннего края сухожилия m. quadriceps femoris, на 10—15 см выше сус-
тава, ведут книзу по этому краю, огибая внутренний край надколенника и заканчивают
у tuberositas tibiae. Рассекают подкожную клетчатку и фасцию и проникают в простран-
ство между m. vastus tibialis и т. rectus femoris. Около надколенника со всех сторон осво-
бождают сухожилие четырехглавой мышцы. После этого, если надколенник анкилози-
рован вместе с бедром, то его долотом и молотком разделяют и всю мышцу вместе с над-
коленником и lig. patellae proprium оттягивают кнаружи. Если под надколенником име-
ются фиброзные спайки и сращения, то их иссекают скальпелем или ножницами. Вскры-
вать сустав следует по возможности субпериостально. После того, как область уже вскры-
та, необходимо разделить обе анкилозированные кости. Это делают при помощи сферо-
идного долота, оберегая целость нервов и сосудов, расположенных позади сустава. Пока
полностью не будет закончена остеотомия, не следует прибегать к сгибанию сустава, так
Лртропластика коленного сустава 601

как при этом легко может получиться перелом нижней части бедренной кости, что явля-
ется неприятным внутриоперативным осложнением.
Затем колено сгибают и внимательно моделируют бедро, удаляя больше задние,
чем передние части мыщелков. Вырезание кости должно быть экономным настолько,
насколько это необходимо,
чтобы достигнуть до спон-
гиоза. Бедро моделируют
так, чтобы образовался один
мыщелок, выпуклый книзу.
То же самое делают и с верх-
ней частью болыпеберцовой
кости, только ее поверхность
должна быть вогнутой, и то
такой формы, чтобы вогну-
тость полностью соответство-
вала форме созданного, но-
вого мыщелка бедра.
Работать нужно внима-
тельно, осторожно, избегать
травмирования. Мышцы и
ткани около сустава нужно
оберегать, так как они обес-
печивают питание костных Рис. 523. Оформление суставных поверхностей по Климову специ-
альным аппаратом при артропластике колена
краев. Закончив моделиро-
вание, конечность выпрям-
ляют и проверяют ось конечности. Нужно следить, чтобы в колене не было valgus'a и
varus'a. Если они существуют, то их необходимо устранить, иначе сустав окажется не-
прочным. В выпрямленном положении ноги между поверхностями обеих костей дол-
жно быть создано расстояние около 1,5 см.
В 1949 году Климов ввел в практику специальные парные фрезы для обработки
краев костей при артропластике тазобедренного и локтевого суставов. Фрезы могут быть
различной длины (рис. 523). Одна фреза — в форме катушки, а другая — в форме ци-
линдра. Радиус катушкоподобной меньше радиуса цилиндрической фрезы на 1 мм для
локтевого и на 2мм для коленного сустава. Каждую пару фрез оформляют следующим
образом: одну с пиловидной поверхностью, которую употребляют для грубого оформле-
ния, и другую с гладкой поверхностью, служащую для полирования суставных по-
верхностей.
Фрезу в форме катушки, сильно суженную в середине, прочно прикрепляют к
кости при помощи металлической рамки.
После полирования поверхности обмывают и хорошо вытирают спиртом и эфи-
ром, после чего на них наслаивают в несколько рядов жидкую восковую пасту.1 После
этого производят окончательную полировку гладкой фрезой, оставляя значительную
часть восковой пасты на кости, покрывая крайние окончания костных нервов, что пре-
достерегает от боли не только во время операции, но и значительно позднее, когда раз-
решают движения. Восковой слой препятствует сращению суставных краев и предо-
храняет от костного или фиброзного анкилоза.
Таким же способом Климов обрабатывает и тазобедренный сустав при помощи ша-
ровидной фрезы.
Затем переходят к надколеннику, от которого в большой степени зависит хороший
исход операции. Заднюю поверхность его высекают пилой, оставляя только тонкую кост-
ную пластинку, прикрепленную к сухожилию. Края остатка надколенника удаляют с
внутренней и наружной стороны костными щипцами Люэра, вырезая две ленты из су-
хожилия внутри и снаружи, шириной около 0,5 см. Освеженную поверхность надколен-
ника сглаживают внимательно пилой, а все костные осколки, попавшие в рану, необхо-
димо найти и удалить. Следующим моментом является покрытие надколенника. Для

1
Восковую пасту приготовляют из чистого пчелиного воска, растворенного в "эфире до полу-
жидкого состояния. Пасту приготовляют заранее за 2 недели и сохраняют в стеклянных банках.
76 Оперативная ортопедия и травматология
Операции на суставах и костях
602

этой цели из жировой клетчатки, расположенной под надколенником и за tig. patellae
proprium, вырезают лоскут, оставляя его на широкой ножке в нижнем крае надколен-
ника. Лоскут поворачивают кверху и края его пришивают к сухожилию четырехглавой
мышцы. Если это не удастся, то освеженную поверхность надколенника покрывают сво-
бодным куском из fascia lata, пришитым к сухожилию около надколенника.
Таким образом сустав готов для облицовки интерпозиумом. Его берут из fascia
lata другого бедра. Длинным боковым разрезом обнажают фасцкю бедра и вырезгют
полосу длиной 20-25 см и шириной 10-12 см. Трансплантат сгибают вдвое так, чтобы
нижняя его часть составляла треть длины, а верхняя — 2 / s и шероховатая поверхность
была обращена наружу, а гладкая внутрь. (Хаджистамов и другие рекомендуют проти-
воположное сгибание). Перегиб трансплантата фиксируют к середине задней капсулы
тремя швами кетгутом. Нижней, короткой частью покрывают отмоделированную плос-
кость болыпеберцовой кости и пришивают к ее периосту непрерывным кетгутовым швсм.
Верхней частью покрывают мыщелки и переднюю поверхность бедра и таким же спо-
собом фиксируют к периосту и мягким тканям. Если фиксировать к мягким тканям не-
возможно, то ее можно прикрепить к бедру через отверстия, пробуравленные с двух сто-
рон кости. Таким' образом сустав облицовывают двойным трансплантатом и отделенную
от кости четырехглавую мышцу изолируют от кости тоже трансплантатом. Зашивают
послойно суставную капсулу, фасцию и кожу, после чего конечность иммобилизуют
специальным аппаратом с легким вытяжением. Через пять дней разрешают упражнения с
активным сокращением четырехглавой мышцы. Через 10 дней разрешают вниматель-
но и постепенно активные и пассивные движения, в интервалах между упражнениями
конечность продолжают держать в том же аппарате.
Следует внимательно Относиться к тучным больным и к старым анкилозам с силь-
но атрофированными мышцами.
После операции конечность иммобилизуют гипсовой повязкой с корсетом, охва-
тывающей и таз. Через две-три недели эту повязку сменяют другой, идущей от паха,
с шарнирами в коленном суставе, чтобы можно было делать движения.
В конце первого месяца подвижность не должна превышать 20°, а в конце второго
месяца — 40°. У больных, у которых хотят быстро увеличить объем подвижности,
рискуют с одной стороны тем, что боковые связки растянутся и образуют болтающийся
сустав, а с другой— сомнутся освеженные кости, так как они вследствие длительного ан-
килоза очень остеопоротичны. Упражнения нужно проводить одинаково, как с группой
мышц-разгибателей, так и с группой мышц-сгибателей. Для хорошего функционального
результата совершенно необходима полная экстензия коленного сустава. По ОТНОШСНЕЮ
флексии, достаточно, если она будет на 10—30° меньше прямого угла.
Если сустав устойчив, то через шесть месяцев разрешают постепенную нагрузку
и ходьбу с аппаратом. Но если же кости все еще остеопоротичны, то разрешают частич-
ную нагрузку конечности или при помощи шины Томаса, опирающейся на таз, или при
помощи костылей. Полную нагрузку разрешают, только после того, как структура кос-
тей станет нормальной и сила четырехглавой мышцы полностью восстановится.

Техника операции по Putti

П о к а з а н и я . Анкилоз коленного сустава и то через год после полного вы-
здоровления вследствие инфекции, если вообще такая существовала, исключая тубер-
кулезный процесс. Анкилозы в очень сильной флексии не подходящи для артроплас-
тики из-за опасности повредить сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, во вре-
мя редрессации сустава, или из-за широкой резекции, могущей привести к болтающе-
муся суставу. Необходимо, чтобы мышцы были в хорошем состоянии.
Положение б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрез кожи состоит из двух частей. Первая подковообразная, оги-
бающая надколенник на 1 см выше его краев. Оба края этой части разреза доходят до
уровня на 1-2 см ниже суставной линии. Вторая часть разреза — продольная, начинаю-
щаяся от самой выпуклой точки первого разреза, точно над надколенником, и идущая
кверху на 8-10 см. Оба треугольных кожных лоскута отпрепаровывают и откидывают
в стороны, открывая таким образом четырехглавую мышцу с ее сухожильной частью и
Артропластика коленного сустава 603

верхний край надколенника. Сухожилие четырехглавой мышцы отделяют от- волокон
двух широких головок той же мышцы. Таким же образом отделяют с двух сторон и над-
коленник, оставляя около него столько ткани, сколько необходимо для зашивания ра-
ны. Затем в верхнюю часть раны вводят нож через середину сухожилия фронтальной
поверхности четырехглавой мышцы, рассекая сухожилие на две ленты. Переднюю лен-
ту перерезают поперек точно над надколенником и
откидывают кверху, а заднюю — в верхней части
раны. Надколенник, с покрывающими его тканями,
отводят книзу, и таким образом сустав широко
вскрывается. Фиброзный анкилоз надколенника от-
деляют резекционным ножом, а при костнэм анки-
лозе его отделяют ст бедра при псмощи желобова-
того долота (рис. 524, а). Синовиальную сумку, рас-
положенную под четырехглавой мышцей, иссекают.
Так же поступают и со всеми фиброзными спай-
ками, соединяющими обе кости. Затем, слегка сгк-
бая коленный сустав, ножом проникают в сустав. В
данный момент операции нужно сохранить невреди-
мыми боковые связки сустава, так как они обес-
печат позднее его прочность. Если же нельзя сохра-
нить, то их необходимо рассечь после внимательного
стпрепаровывания для того, чтобы иметь возмож-
ность зашить их к концу операции. При вскрытии
сустава не нужно насильственно переводить колен-
ный сустав во флексию, потому что могут отло-
миться задние части поверхности болынеберцовой
кости или мыщелков бедра.
Моделирование костей очень важное, очень
кропотливое дело. Прежде всего моделируют боль-




Рис. 524. Артропластика коленного сустава по Putti
а — отделение двух анкилозировапных костей при помощи желобоватого долота; б — моделирование мыщелков бедра
и поверхности болыпсберцовой кости; <; — новые суставные поверхности покрыты fascia lata

<< Предыдущая

стр. 110
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>