<< Предыдущая

стр. 111
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

шеберцовую кость специальным долотом, чтобы создать две ямки, окруженные со
всех сторон кортикальным слоем и разделенные между сзбой костным выступом, иду-
щим в направлении спереди-назад. При помощи костного рыступа ограничится бо-
ковая разболтанность нового сустава. На передней поверхности бедра, между двумя мы-
щелками оформляется прежде всего ложе надколенника. После этого оба мыщелка офор-
мляют артропластичсскими долотами, начиная снаружи и идя внутрь. Удары долота не
должны быть сильными, но задняя часть .мыщелков должна быть хорошо отмоделиро-
вана, иначе флексия колена будет ограниченной. Толщина удаленной из/ бедра кости
около 7-8 мм.
Операции на суставах и костях
604

Между двумя мыщелками оформляют борозду, которая должна совпадать с сре-
динной костной перегородкой большеберцовой кости.
Затем надколенник берут костными щипцами и на его задней поверхности выдал-
бливают две неглубокие ямки, разделенные посередине костяным гребнем (рис. 524, б).
Все поверхности костей отшлифовывают пилой и на этом заканчивают обработку кос-
тей. При выпрямленной конечности расстояние между бедром и большеберцовой костью
должно быть 2 см.
Если между бедром и большеберцовой костью имеется костный анкилоз, тогда ра-
бота будет значительно труднее. В таком случае, прежде всего обрабатывают артропласти-
ческим долотом мыщелки бедра немного выше суставной линии (рис. 524, а). Когда до-
стигнут заднего участка, следует быть очень внимательным, чтобы не рассечь кость и не
повредить подколенный сосудисто-нервный пучок. Дальше моделирование продолжают
вышеописанным способом. Удаляют фиброзные спайки и уплотнения в подколенной
области и после тщательной остановки кровотечения приступают к покрытию сустава.
Из fascia lata здорового бедра вырезают полосу разрезом 25 на 10 см. Ее переги-
бают так, чтобы линия перегиба попала в fossa poplitea, покрывая одной частью мы-
щелки бедра, а другой — поверхность большеберцовой кости и надколенник. Прежде
всего фасцию прикрепляют к мягким тканям в подколенной ямке, затем к периосту
бедра и в конце концов к периосту большеберцовой кости и к мягким тканям около
надколенника. Фасцию рассекают между двумя мыщелками бедра и с обеих сторон
костного выступа между двумя ямками поверхности большеберцовой кости (рис. 524, в).
При зашивании прежде всего восстанавливают боковые связки, если они перере-
заны, а затем укладывают надколенник на место и приступают к восстановлению сухо-
жилия четырехглавой мышцы. Для получения полной флексии сустава сухожилие
можно зашить и удлинением, так как еще вначале сухожилие рассекают Z-образно.
Зашивают мягкие ткани около надколенника и обе mm. vasti пришивают к сухо-
жилию четырехглавой мышцы. После этого зашивают подкожную клетчатку и кожу.
Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой и подвергают индиректной экс-
тензии с грузом 2 кг, увеличивая его до 5-6 кг, не больше. Через 15 дней снимают швы
и больной начинает упражнения пассивного сгибания коленного сустава, причем аппарат для
экстензии убирают только на время упражнений. На четвертой недел" снимают аппарат дня
экстензии и начинают активные движения сустава, физио- и механотерапию, массажа и т.д.
Ходьбу разрешают только на сороковой день, сперва с двумя костылями, потом с одним,
потом с палкой и в конце концов свободно. Окончательный результат наступает медленно—
в продолжение нескольких лет.
Варианты. 1. Разрез может быть крючкообразным с отделением lig. patellae prop-
rium вместе с tuberositas tibiae и отведением надколенника вместе с четырехглавой мы-
шцей кнаружи.
2. Доступ может быть и через надколенник (Alglave), и покрывают только мыщел-
ки бедра полосой из fascia lata на ножке, взятой из того же бедра.
3. При анкилозах коленного сустава в флексии больше 60° лечение должно быть
проведено в два этапа.
Прежде всего разрушают анкилоз и коленный сустав выпрямляют. Это дости-
гают задне-наружным разрезом кожи. Около m. biceps femoris осторожно проникают
в сустав, следя, чтобы не ранить п. fibularis. Долотом разрушают анкилоз и, если
необходимо, делают заднюю капсулотомию. Коленный сустав выпрямляют, зашивают
и на конечность накладывают гипсовую повязку до паха на шесть недель. Если колено
не поддается исправлению, то на короткое время можно применить скелетное вытяже-
ние и после этого снова наложить гипс. Через шесть недель гипсовую повязку снимают
и разрешают постепенную нагрузку и ходьбу с аппаратом, пока кости и мягкие ткани не
придут в норму, чтобы перенести артропластику.
На втором этапе делают артропластику.
4. Если надколенник не разрушен болезненным процессом, то нет нужды покры-
вать его фасцийным интерпозиумом.
5. Последнее время делают опыты с индифферентным интерпозиумом из витал-
лиума и других материалов, с внутренними протезами из акрилата и т.д., но оконча-
тельную оценку этим опытам еще нельзя дать.
Восстановление связок коленного сустава 605

Восстановление связок коленного сустава

Восстановление внутренних боковых связок коленного сустава
П о к а з а н и я . Неустойчивость колена, неуверенность при ходьбе, боли, вслед-
ствие травматического повреждения боковых связок.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, коленный сустав сог-
нут под углоод 90°.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное.
Т е х н и к а . Делают прямой боковой разрез, по ходу поврежденной внутрен-
ней связки, длиной около 8 см. Можно сделать и дугообразный разрез выпуклостью на-
ружу. После разреза кожи попадают непосредственно на место повреждения связки.
Обнажают внутреннюю связку, которая обычно разорвана на уровне суставной щели.
В таком случае ее зашивают льняными нитками или шелком. Иногда связка вырвана
из большеберцовой кости, в таких случаях ее пришивают к периосту кости. Необходимо
внимательно проверять состояние капсулы. Если же она повреждена, в таком случае
необходимо проверить и состояние соответствующего мениска. При его повреждении
он удаляется нижеописанным способом.
Часто связка бывает настолько поврежденной, что необходимо ее восстанавливать
пластическим способом при помощи ленты, вырезанной из широкой фасции бедра или
из сухожилия соседних мышц. Обыкновенно для этой цели служит сухожилие m. gra-
cilis. Его отделяют до места его прикрепления к большеберцовой кости. На расстоянии
около 10 см сухожилие m. gracilis перерезают, пришивая проксимальную часть мышцы
к телу m. sartorius. Дистальную часть сухожилия m. gracilis пришивают к предваритель-
но открытой нижней части m. adductor magnus и к периосту. Если сухожилие m. graci-
lis окажется внешне слабым или тонким, то для этой же цели можно использовать, сухо-
жилие m. semitendineus. Некоторые авторы прикрепляют проксимальную часть новой
связки к внутреннему мыщелку бедренной кости, вкапывая ее внутрь.
На 15 дней накладывают гипсовую циркулярную повязку от паха до лодыжек.
Позднее приступают к пассивным движениям и механотерапии.

УКРЕПЛЕНИЕ РАСТЯНУТОЙ ВНУТРЕННЕЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Метод Мачск'а

П о к а з а н и я . Растянутая внутренняя боковая связка.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Больной лежит на больной ноге, а здоровая нога сильно согнута в
тазобедренном и коленном суставах.
Разрез кожи в виде подковы делают на внутреннем мыщелке бедра и голени. Пос-
ле создания кожного лоскута исследуют внутреннюю боковую связку, переводя колен-
ный сустав последовательно в valgus и в прямое положение. При этом положении луч-
ше всего можно увидеть растяжение связки, которая при выпрямленном коленном сус-
таве сморщена. Связку отделяют по ее переднему и заднему краю, а ее периферический
участок на большеберцовой кости отделяют вместе с костным кусочком (рис. 252). За-
тем ниже, на внутреннюю поверхность большеберцовой кости остеопластическим спо-
собом пересаживают связку при небольшом натяжении. Зашивают ткани. Накладывают
гипсовую повязку на месяц, после чего начинают физиотерапию. Результаты хорошие.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Способ СатрЬеН'я

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с слегка согнутым
коленом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или футлярная анестезия.
Т е х н и к а . Делают внутренний парапателлярный разрез кожи длиной 15 см.
Разрез идет по внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы, надколенника и
lig. patellae proprium до mberositas tibiae (рис. 526).
606 Операции на суставах, и костях


Экономным разрезом капсулы вскрывают сустав. Осматривают полу лунные хря-
щи и, если какой-нибудь из них разорван, его удаляют и капсулу зашивают.




Рис. 525. Техника Mauck'a для усиления
перерастянутых боковых связок колена

Вырезают полосу из широкой фасции размерами 10 на 5 см, оставляя ее на ножке
в нижнем конце на уровне середины внутреннего мыщелка бедра. Затем в нижней ча-




Рис. 526. Восстановление внутренних боковых связок
колена по СатрЬгП'ю
а — продергивание ленты из фасции через туннель; б—пришивание
лепты; в углу — линия разреза кожи

сти глубокой фасции и внутренней связки, на уровне 2,5 см ниже верхнего края боль-
шеберцовой кости делают поперечный разрез длиной 2,5 см. Разрез доходит до кости; на
Восстановление связок коленного сустава 607

2,5 см ниже делают еще один такой разрез и через него проводят гемостатический
инструмент, так чтобы он вышел через верхний разрез. Оформляют туннель и продер-
гивают полосу из фасции (рис. 526, а).
Колено сгибают около 30°, голень приводят в аддукцию по отношению бедра и про-
дернутую через туннель полосу из фасции пришивают крепко к ней самой и к краям фас-
ции, откуда она вырезана (рис. 526,6). Если решат, что ткани не выдержат такого напря-
жения, полосу из фасции проводят через туннель, пробуравленный в кости.
В редких случаях фасция внутренней поверхности бедра настолько тонкая и рву-
щаяся, что не может быть использована. Тогда приходится прибегать к какому-либо дру-
гому техническому приему.
Послеоперационный уход и мероприятия такие же, как при восстановлении на-
ружной боковой связки.


ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУЖНОЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА


Способ Эдвардса

Показания, анестезия и положение больного на операционном столе такие же,
как при восстановлении внутренней боковой связки коленного сустава.
Т е х н и к а . По боковой поверхности коленного сустава делают продольный
разрез длиной около 15 см. Обнажают широкую фасцию бедра, сухожилие двуглавой




Рис. 527. Восстановление наружных боковых свя-
зок колена
а —• создание трубчатой связки из fascia lata; б — фиксирова-
ние трубчатой связки к малоберцовой кости


мышцы бедра, наружный мыщелок и головку малоберцовой кости. Очень вниматель-
ным нужно быть при обнажении головки малоберцовой кости, так как при этом есть опас-
ность поранить поверхностную ветвь nervus fibularis. Из широкого апоневроза бедра вы-
краивают полосу размерами 8 на 3,5 см. Основание ее не должно выходить за пределы
мыщелка бедра, к которому она остается прикрепленной на ножке. Полосу сворачивают
в форме трубки и отдельными нитками ей придают форму сухожилия (рис. 527, а).
Такой же лоскут оформляют из сухожилия двуглавой мышцы бедра. Этот лоскут
остается прикрепленным к головке малоберцовой кости и кверху он свободен. Его при-
крепляют к заранее приготовленному желобу на наружном мыщелке бедренной кости у
естественного места прикрепления боковой связки. Лоскут же из широкой фасции те-
перь откидывают дистально поверх первого и прикрепляют в костный желоб, выдол-
608 Операции на суставах и костях


бленный на головке малоберцовой кости. Таким образом получается двойное и сильное
укрепление наружной связки, так как оба лоскута прикреплены к кости. Прикрепление
к кости может быть усилено с помощью металлических кнопок (рис. 527, б).
Послеоперационный уход такой же, как при восстановлении внутренней связки.
Описанная выше техника восстановления внутренней боковой связки коленного сус-
тава лоскутом-лентой из внутренней фасции бедра может быть применена и при восста-
новлении и наружной связки тем более, что здесь fascia lata бедра крепче и выносливей.



Удаление хрящевидных образований из сустава

П о к а з а н и я . Боли в суставе, затрудненная ходьба, сильная деформация
сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, и коленный сустав сог-
нут под углом 45°.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая или общая анестезия.
Техника. Сустав вскрывают передне-внутренним разрезом. Надколенник от-
водят кнаружи и коленный сустав сгибают. Это дает хороший доступ. При осмотре обы-
чно находят свободные хрящевые образования, которые осторожно удаляют пинцетом.
На синовиальной капсуле находят висящие, как грозди винограда, и связанные с нею
хрящевые образования, которые удаляют, причем при этом производят тщательную
синовэктомию.
Внимательно острым скальпелем удаляют синовиальную оболочку, достигая до фиб-
розной капсулы. Если хрящевая масса связана и с менисками, удаляют и мениски. После
этого закрывают сустав, причем синовиальную капсулу зашивают кетгутом. Наклады-
вают кетгутовые швы на апоневроз и подкожную клетчатку, а на кожу — шел-
ковые.
Конечность укладывают в гипсовую шину на 14 дней, после чего приступают к
движениям, а позже и к нагрузке.



Удаление менисков (meniscectomia)

Встречаются три вида повреждений менисков: разрывы (которые могут быть
продольными, поперечными и косыми), смещения (переднего или заднего рогов, сред-
ней части, всего мениска или как следствие общей разболтанности сустава) и, наконец,
комбинация всех этих повреждений.
При удаленном мениске коленный сустав обычно сохраняет свободу движений,
исчезает болезненность и не отмечается ограничений в объеме движений. За корот-
кое время мениск восстанавливается из края капсулы как соединительнотканный
хрящ. Этот новый хрящ, проросший из соединительнотканных элементов сино-
виальной оболочки, не столь полноценен, как нормальный хрящ менисков. Но все же
в практическом отношении он дает хорошую функцию суставу без особых жалоб боль-
ного (Чаклин и пр.).
Поведение ортопеда зависит от срока, прошедшего после травмы. Если больной
поступает сразу и имеется полное отсутствие движений сустава (блокада), можно попробо-
вать ручным способом вправить мениск. Позднее, при периодических или постоянных
жалобах, производится полное удаление мениска. Некоторые авторы рекомендуют час-
тичное удаление.
При разрыве обоих хрящей удаляют мениск двумя разрезами для наружного и
внутреннего менисков. В таких случаях авторы утверждают, что их регенерация проис-
ходит с такой же силсй и в тот же срок, как при удалении одного мениска.
Имеются случаи одновременного повреждения в обоих суставах. Их оперируют
одновременно.
609
Удаление менисков


Удаление внутреннего мениска по Чаклину
П о к а з а н и я . Способ Чаклина показан в тех случаях, когда диагноз разры-
ва мениска (ruptura menisci) сомнителен и требуется тщательный осмотр всего сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия, общее или местное.
Операционное поле подготавливают с особой тщательностью. Жгут Эсмарха не на-
кладывают. Обязательно оперировать в перчатках.

<< Предыдущая

стр. 111
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>