<< Предыдущая

стр. 112
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Т е х н и к а . Операцию начинают небольшим продольным медиальным парапател-
лярным разрезом. Разрезают кожу, апоневроз и соединительнотканную капсулу, при-
чем стараются не задеть волокон мышцы vastus tibialis. Так как оперируют без жгута




Рис. 528. Менискэктомия дугообразным разрезом
а — вскрытие колена: 6 — удаление полулунного хряща


Эсмарха и кровотечение мешает осмотру, особенно после вскрытия синовиальной обо-
лочки, ее разрезают между двумя пинцетами Кохера и раскрывают тупыми расширите-
лями. Этот доступ обыкновенно дает возможность хорошо осмотреть meniscus tibialis.
В тех случаях, когда налицо признаки хронического повреждения с изменениями в сус-
тавном хряще, свободный транссудат, подвижные отломки менисков или суставного
хряща, разрез должен быть расширен. Этого можно достигнуть, если продолжить про-
дольный разрез на синовиальной оболочке в дистальном направлении, причем внима-
тельно, чтобы не повредить lig. transversum genus. При отделении и удалении мениска,
если он разрушен полностью, не следует оставлять никаких частей. Если же имеется
только продольный разрыв, свободную внутреннюю часть, повернутую к суставу, ис-
секают, а ту, что прикреплена к капсуле, сохраняют. При большом размозжении тоже
желательно полное удаление мениска. При всех случаях следует обращать внимание на
задний рог мениска, чтобы не оставить какой-либо части заднего рога, что недопустимо.
Удаление мениска — операция непростая, и, чтобы ее выполнить, требуется хоро-
шая техника и подходящий инструментарий.
Применяя специальный прием, состоящий в выворачивании надколенника паль-
цем вперед, осматривают его суставную поверхность. Если поврежден хрящ, повреж-
денные его части резецируют и хорошо заглаживают. Такое же удаление и заглажива-
ние, если нужно, производят и на суставном хряще мыщелка бедренной кости. Если раз-
'рушения большие и глубокие, удаляют хрящ до самой кости. В случае хронического вос-
паления синовиальной оболочки, производят синовэктомию. Производят тщательную
остановку кровотечения и накладывают послойный шов на рану.
Конечность сгибают под углом 90° и кладут на подушку на 5-6 дней, после чего
начингют легкие активные движения. На 14-ый день больной начинает передвигаться
на костылях. Назначают вибрационные водяные души или обыкновенные теплые ван-
ны. В целом ряде случаев, при тяжелых постоперативных гемоартрозах*приходится де-
77 Оперативная ортопедия к травматология
610 Операции на суставах и костях


дать одну или две пункции коленного сустава. В случаях больших повреждений с раз-
дроблением мениска послеоперационная иммобилизация осуществляется задней гипсо-
вой лонгетой от седалищной складки до кончиков пальцев ноги на 7—10 дней.
После операции больной, как правило, не имеет больше неприятных ощущений,
связанных с блокадой коленного сустава и не чувствует боли. При дальнейших провер-
ках оказывается, что больные не имеют никаких жалоб, становятся трудоспособными
и часто занимаются своим прежним любимым спортом.
При явном повреждении мениска Чаклин рекомендует ранние оперативные вме.-
шательства в первые же дни после травмы. Позднее вмешательство он считает пока-
занным в тех случаях, когда повреждение недоказано, что именно и требует предвари-
тельного консервативного лечения.


Техника удаления всего мениска

Некоторые авторы рекомендуют при продольном повреждении мениска иссекать
только его внутреннюю часть, а наружную оставлять так, как она прикреплена к кап-
суле. Это не всегда удается сделать из одного разреза, поэтому прибегают к т е х н и к е
с д в у м я р а з р е з а м и . Передний разрез производится по вышеописанному спо-
собу. Задний разрез проходит по переднему краю внутренних сгибателей коленного сус-
тава — semimembranaceus, semitendineus, sartorius, gracilis — и имеет длину 7—8 см.




Рис. 529. Удаление полулунного хряща дугообразным кожным разрезом и
двумя разрезами суставной капсулы
а — линия разреза кожи; б —вскрытие сустава с двух сторон боковой связки и высво-
бождение полулунного хряща


Разрезают апоневроз и фиброзную капсулу коленного сустава. Синовиальную капсулу
вскрывают между двумя пинцетами Кохера и расширяют тупым способом, чтобы осмо-
треть задний отдел сустава. Специальным менискотомом или маленьким обыкновенным
скальпелем осторожно отпрепаровывают задний рог хряща и, захватывая его пеаном,
вытягивают из сустава.
Синовиальная капсула закрывается отдельными кетгутовыми швами. Наклады-
вают шов на глубокий и поверхностный апоневрозы, тоже из кетгута. На кожу накла-
дывают шелковые швы. Кожную рану дренируют резиновым дренажем из перчатки
на один день. Накладывают давящую круговую бинтовую повязку.
Ногу укладывают в заднюю гипсовую лонгету при согнутом под углом 30° колен-
ном суставе. Гипсовую повязку начинают от седалищной складки и доводят до голено-
стопного сустава. Всю конечность укладывают на шину Брауна.
Операцию можно произвести и одним кожным разрезом, но с двумя разрезами на
капсуле, параллельными боковой связке (рис. 529, а, б).
611
Удаление менисков


Внутренняя менискэктомия с поперечным разрезом по Charnley

В последнее время этот метод приобретает все больше приверженцев, потому что
•ри нем послеоперационный период протекает более гладко.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине со свисающими с края
стола голенями.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия, общее или местное.
Т е х н и к а . Делают 5-см разрез кожи на уровне суставной щели, простираю-
щийся от внутреннего края lig. patellae proprium до переднего края lig. collaterale me-
diale. После рассечения подкожной клетчатки зажимают мелкие сосуды и рассекают
фиброзную капсулу в пределах, определяющихся кожным разрезом. Захватывают верх-
ний листок фиброзной капсулы и отслаивают ее от подлежащей синовиальной оболочки,
чтобы можно было вытянуть ее кверху. Синовиальную оболочку разрезают поперечно
на протяжении одного см на уровне нижнего края полу лунного хряща и, в образован-
ное таким образом отверстие, вводят тупой крючок к верхней поверхности полулунного
хряща. Разрезав синовиальную оболочку в направлении верхушки крючка, сустав вскры-
вают и начинают отделение полу лунного хряща. С этой целью проникают скальпелем
под нижнюю поверхность полулунного хряща и несколькими легкими движениями, как
пилой, по направлению к переднему рогу, отделяют переднюю часть хряща. Ее захва-
тывают крепким инструментом и осматривают внутреннюю поверхность сустава. После
этого опять же ножом, подложенным под мениск, отделяют его от поверхности больше-
берцовой кости в средней и задней его частях. Чтобы полностью мобилизовать полулун-
ный хрящ, он должен быть отделен и от внутренней коллатеральной связки, к которой
он прикреплен. Этого достигают, проникнув расширителем между этой связкой и хря-
щом, и тогда отделение заканчивают скальпелем. После этого хрящ притягивают к се-
редине сустава и, введенным под задний его рог ножом, перерезают. Этим кончается
отделение хряща. Осматривают сустав, производят остановку кровотечения и рану за-
крывают, причем прежде всего зашивают синовиальную оболочку, затем фиброзную кап-
сулу и, наконец, подкожную клетчатку и кожу. При зашивании синовиальной оболочки
первый шов накладывают на тот конец, который ближе к коллатеральной связке при
согнутом коленном суставе, после этого коленный сустав выпрямляют и закрытие про-
должают в срединном направлении, потому что иначе внутренний угол синовиальной
оболочки уходит назад и становится недостигаемым.
На коленный сустав накладывается эластичная, стягивающая повязка, которую
снимают на десятый день, когда начинаются упражнения и физиотерапевтические про-
цедуры.

Техника Jones'a для удаления внутреннего мениска

П о к а з а н и я . Повреждения внутреннего мениска.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, нижняя конечность
согнута в коленном суставе под углом 90°.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия, общее или местное.
Т е х н и к а . В сустав проникают при помощи разреза, который начинают от
середины надколенника и на 3 см к середине от него. Спускают параллельно краю надко-
ленника и lig. patellae proprium на протяжении 5 см, после чего заворачивают назад и
горизонтально ведут на столько же сантиметров. Таким образом получается прямоуголь-
ный разрез. Разрез глубокой фасции коленного сустава и фиброзной капсулы произво-
дят такой же формы, но приблизительно на 1,5 см кнутри от разреза кожи во избежа-
ние возможной инфекции сустава через кожу. Вскрывают синовиальную капсулу, ко-
торую разрезают скальпелем между двумя пинцетами Кохера, из которых один держит
ассистент, а другой — оператор. Начальный разрез синовиальной капсулы небольшой.
Он дает возможность при наличии воспалительного эксудата осушить его из сустава,
после чего отверстие синовиальной оболочки расширяют ножницами. Lig. collaterale
tibiale остается сзади разреза, и его перерезка часто ненужна. Если же, однако, эта связка
была повреждена, нужно ее тщательно восстановить.
Открытый таким образом сустав позволяет осмотреть состояние внутреннего ме-
ниска, который захватывают обыкновенным инструментом Пеана, отпрепаровывают с
612 Операции на сустаиах и костях


края и вытаскивают, причем вначале перерезают передний рог и после этого, по воз-
можности, и задний рог. При перерезке последнего нужно быть осторожным, чтобы не
поранить lig'. decussatum posterior. Часто при больших повреждениях внутренний отло-
мок мениска приходится искать между мыщелками бедра или на внутренней поверх-
ности большеберцовой кости.

Техника удаления наружного мениска

П о к а з а н и я , п о л о ж е н и е б о л ь н о г о и анестезия такие же, как при
удалении внутреннего мениска.
Т е х н и к а . Разрез кожи начинается, как и при операции удаления внутреннего
мениска, от середины надколенника и кнаружи от него на 2,5 см, продолжается книзу
и параллельно lig. patellae proprium до уровня суставной щели. После разреза поверх-
ностного и глубокого апоневроза коленного сустава и разреза фиброзной капсулы вскры-
вают синовиальную оболочку, Что производится между двумя пинцетами Кохера, из
которых один держит ассистент, а другой — оператор. Этот разрез расширяют ножницами
до величины разреза кожи. При наличии воспалительного эксудата последний осушают
и сустав хорошо осматривают. Боковой хрящ вытягивают пеаном и по краю отпрепаро-
вывают. Часто удается удалить весь хрящ через этот передний разрез. Когда же это не-
возможно, приходится делать второе заднее вскрытие сустава для лучшего подхода к
заднему рогу и то так, чтобы не затронуть боковую связку.
Такой разрез приходится делать редко, так как удаление наружного мениска вооб-
ще легче чем внутреннего.
Послеоперационный уход и наблюдение те же.
Поперечный разрез, предложенный Charnley для удаления внутреннего мениска
здесь не подходит, потому что при нем можно повредить поперечным разрезом волокна
tractus ileotibialis. Вместо этого, здесь можно применить продольно-косой разрез длиной
около 7 см, начинающийся от наружного мыщелка бедра и кончающийся у наружного
края сухожилия надколенника. Достигнув суставной сумки, вскрывают ее поперечным
разрезом, пока не обнаружат передний край tractus ileo-
tibialis, где разрез капсулы загибается кверху прибли-
зительно на 1 см. После этого синовиальную оболочку
разрезают поперек и удаление полулунного хряща про-
изводится по вышеописанному способу.

Киста мениска
Нередко после удара коленного сустава появля-
ется киста и то, преимущественно, наружного мени-
ска. Развивается отек, и появляется боль в соответ-
ствующей стороне коленного сустава.
Киста располагается перед головкой малоберцо-
вой кости, но связана с большеберцовой. Содержание
ее состоит из слизисто-желатинозной массы. В диа-
метре она имеет не более 2-3 см. Лечение кисты ме-
ниска обычно оперативное. Пункции ее не рекомен-
дуются.
П о к а з а н и я . Боль, отек.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит
на спине. Коленный сустав согнут, но может и сви-
сать под углом в 90°.
О б е з б о л и в а н и е . Местное или спинно-
мозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производится дугообразный разрез
Рис. 530. Киста полулунного хря-
ща в момент удаления над наружным мыщелком бедра длиной около 8 см, с
дорзальной выпуклостью; но практикуется также разрез
с обратной выпуклостью. В глубину проникают, разрезая поверхностную и глубокую фасции
бедра. Кисту обнаруживают, после чего можно поступить двумя способами. Одни ав-
Восстановление крестообразных связок коленного сустава 613


торы иссекают только кисту, что делаем и мы в нашей клинике, а другие удаляют кисту
вместе с передними двумя третями мениска. Оставлять задний рог при здоровом мениске
безопасно. Lig. collaterals tibiale остается нетронутым. Очень часто при больших кистах
делают второй вертикальный разрез несколько кзади, через который удаляют и заднюю
часть кисты, вместе с задним рогом мениска. Техника удаления кисты внутреннего ме-
ниска аналогична только что описанной (рис. 530).
Накладывают тугую повязку на 8-10 дней. Голень кладут на шину в приподнятом
положении на подушку или в специальную ортопедическую кровать. С 15-го дня начи-
нают пассивные движения и водолечение, а с
25-го дня разрешают больному ходить на косты-
лях. Позднее больному разрешается полная сво-
бода движения и ходьба.


Восстановление крестообразных связок
коленного сустава
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

П о к а з а н и я . Разрыв передней кресто-
образной связки с разболтанностью коленного су-
става при положительном симптоме выдвижного
ящика.
Операция тем более показана, если больной
легко утомляется и имеет неустойчивую походку.
Положение больного. Больной
лежит на спине, с согнутым под углом в 90° ко-
ленным суставом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спин-
номозговая анестезия.


Способ Ситенко

Производится передне-внутренний парапа-
теллярный разрез, начинающийся отступя на
три поперечных пальца над верхним краем над-
коленника, спускающийся по внутреннему его Рис. 531. Восстановление передней кре-
краю и заканчивающийся немного ниже tuberc- стообразной связки колена по Ситенко
sitas tibiae. После разреза кожи через мышцы
достигают до суставной сумки, вскрывают ее и
входят в сустав. Здесь производят подробный осмотр состояния сустава, полулунных
хрящей, крестообразных боковых связок. Если обнаруживается, что, действительно, име-
ется разрыв передней связки, то ее восстанавливают следующим образом.
При помощи сверла делают два туннеля. Первый проходит через наружный мы-
щелок бедренной кости, начинаясь немного над окончанием суставного хряща по направ-
лению сверху вниз, снаружи-кнутри и слегка — сзади-наперед. Внутреннее отверстие
туннеля должно совпасть с местом, где передняя крестообразная связка прикрепляется
к мыщелку. Второй туннель имеет направление снизу-вверх, изнутри-кнаружи и спе-
реди-назад, причем одно из его отверстий расположено на передней поверхности больше-
берцовой кости непосредственно кнутри от верхней части tuberositas tibiae, а внутрен-
нее совпадает с местом прикрепления передней крестообразной связки к суставной поверх-
ности болыпеберцовой кости. Непосредственно над проксимальным отверстием бедрен-
ного канала компактное вещество бедренного мыщелка приподнимают Т-образно при
помощи долота и молотка, и туда позже вставляют для прикрепления один из концов
трансплантата из фасции, замещающего связку. Берут ленту размерами 20x2 см из ши-
рокой фасции бедра, делают жгут или трубку, пришивая оба ее края друг к другу. При-
готовленную таким образом трубку-жгут проводят через оба туннеля при помощи
614 Операции на суставах и костях

<< Предыдущая

стр. 112
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>