<< Предыдущая

стр. 113
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>



зонда или шелковой нитки на ведущей проволоке. Перед тем как ввести ее в туннель,
ленту прикрепляют в Т-образный желоб, сделанный предварительно на наружной по-
верхности мыщелка бедра, с помощью нескольких шелковых швов. Другой конец лен-
ты, выведенный из нижнего отверстия туннеля, проложенного через большеберцовую
кость, натягивают и пришивают к внутреннему мыщелку бедра в Т-образном костном
желобе, сделанном по подобию вышеописанного. Натягивание и фиксацию ленты про-
изводят при полусогнутом колене (рис. 531). Проверяют уменьшение симптома выдвиж-
ного ящика, после чего послойно зашивают суставную сумку и подкожную клетчатку
кетгутом, а кожу — шелком. Конечность иммобилизуют на 20 дней задней гипсовой лон-
гетой при согнутом под углом 45° коленном суставе. После этого срока начинают пас-
сивные упражнения в колене, а позже и активные, совместно с физиотерапевтическими
процедурами. Постепенно переходят к нагрузке конечности, в начале с гипсовым туто-
ром, не позволяющим сгибание в колене. Свободные движения разрешаются только
по истечении двух месяцев, а гипсовую лонгету больные носят три месяца после операции.


Способ Ланда


Сустав обнажают передне-внутренним парапателлярным разрезом, который начи-
нается отступя около 8 см над верхним полюсом надколенника, спускается по внутрен-
нему его краю и заканчивается немного под tuberositas tibiae.
Края кожной раны раздвигают, после чего приступают к изготовлению ленты из
соединительной ткани бедренного апоневроза, сухожилия четырехглавой мышцы вы-
ше надколенника и собственного сухожилия надколенника. При этом лента остается при-
крепленной нижним краем к tuberositas tibiae и свободной — кверху. Ее длина — 14
см, а ширина от 1,5 до 2 см по краям и до 4 см в середине. Несколькими отдельными
швами, соединяющими оба ее края по длине, она превращается в трубку. После этого
при помощи сверла прокладывают два тун-
неля. Первый проходит через наружный
мыщелок бедра, начиная немного выше
окончания суставного хряща и имеет на-
правление сверху-вниз, снаружи-кнутри
и слегка сзади-наперед. Внутреннее от-
верстие туннеля должно совпасть с мес-
том, где передняя кресте образная связка
прикрепляется к мыщелку. Другой тун-
нель имеет направление сверху-вниз, из-
нутри-кнаружи и спереди-назад, причем
одно его отверстие находится на передней
поверхности болыпеберцовой кости, не-
посредственно кнутри от верхней части
tuberositas tibiae, а внутреннее его отверс-
тие совпадает с местом прикрепления пе-
Рис. 532. Восстановление передней крестообразной редней крестообразной связки к суставной
связки колена по Ланду поверхности болыпеберцовой кости. Эту
ленту на ножке проводят через оба тун-
неля и выводят через наружное отверстие в мыщелке бедра, натягивают хорошо и при
согнутом под углом в 90° коленном суставе край ее пришивают к надкостнице и мяг-
ким тканям бедра (рис. 532).
Рану зашивают послойно, причем суставную сумку и подкожную клетчатку заши-
вают кетгутом, а кожу — шелковыми швами. Конечность иммобилизуют задней гип-
совой лонгетой при согнутом под углом в 10° коленном суставе. На 8-9 день снимают
швы и гипсовую лонгету заменяют гипсовым тутором, который больной носит в тече-
ние двух месяцев. В конце первого месяца больному разрешают легкую нагрузку конеч-
ности. По истечении второго месяца гипсовый тутор снимается; если больной жалоб не
предъявляет, он может постепенно переходить к нормальной ходьбе и нагрузке.
615
Восстановление крестообразных связок коленного сустава


Техника Неу-Groves'a

До сустава доходят наружным разрезом в виде удочки, прямая часть которого до-
ходит почти до середины бедра, или широким парапателлярным разрезом, который опи-
сан в способах Ситенко и Ланда. В том случае, когда применяют крючкообразный раз-
рез, после разреза кожи и надкожной клетчатки, в нижней части разреза определяют
границы прикрепления собственного сухожилия надколенника к mberositas tibiae и от-
деляют ее от кости долотом и молотком. Собственную связку надколенника освобож-
дают с двух сторон, поднимают кверху и, когда надколенник освобождается изнутри и
снаружи, вскрывают суставную сумку; сустав широко открыт. Производят тщатель-
ный осмотр сустава. Если какой-либо по-
лулунный хрящ поврежден, его удаляют.
В том случае, если есть разрыв или по-
вреждение внутренней боковой связки ко-
ленного сустава, нужно предусмотреть ее
восстановление, и поэтому длина лоскута
из широкой фасции бедра должна быть
подходящих размеров — 20-25 см длиной
и 3-4 см шириной. Длина лоскута зави-
сит от того, будет ли восстанавливаться
боковая связка в коленном суставе или
нет. Лоскут должен быть на ножке в
области около головки малоберцовой ко-
сти. После этого при помощи сверла де-
лают два туннеля. Один из них проходит
через наружный мыщелок бедренной ко-
сти, начинаясь близко над местом, где кон-
чается суставной хрящ мыщелка и имеет
направление сверху-вниз, снаружи-кнутри
и слегка сзади-наперед. Внутреннее от-
верстие туннеля должно совпадать с ме-
стом прикрепления передней крестообр^з-
ной связки к мыщелку. Другой туннель
проводят через верхнюю часть больше-
берцовой кости и его направление изнут-
ри-кнаружи, спереди-назад и снизу-вверх.
Таким образом,новая связка будет иметь Рис.533. Восстановление передней крестообразной
связки колена по Hey-Groves'y
по возможности самое косое направле-
ние в сагиттальной плоскости. После
того как туннели сделаны,через них про-
водят ленту из марли, чтобы удалить мелкие кусочки кости, которые могли остаться
внутри. Апоневрозный лоскут в начале проводят через бедренный туннель, после это-
го через болынеберцовый и сильно натягивают. Свободный его конец, который выхо-
дит из наружного отверстия большеберцового туннеля, заворачивают кверху, к внут-
реннему мыщелку и пришивают к его надкостнице, при этом следят за тем, чтобы на-
правление лоскута совпадало с передним краем внутренней боковой связки коленного
сустава (рис. 533). Если пришивание к надкостнице оказывается трудным, фиксация
лоскута может быть произведена металлическими скобками или специальными
кнопками.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-
цев при согнутом под углом в 20° коленном суставе. Через 5—6 дней после операции на-
чинают упражнения четырехглавой мышцы в гипсовой повязке. Чрез три недели гип-
совую повязку снимают и конечность устанавливают в висячем положении, при помощи
целой системы блоков и тяжестей, и начинают активные движения. Нагрузка аппаратом,
который не дает движение в коленном суставе, разрешается в том случае, если колено
разогнуто полностью и четырехглавая мышца достаточно разработана. Нагрузка без опо-
ры и помощи разрешается только еще после трех месяцев.
616 Операции на суставах и костях

Способ Uffreduzzi

Этот способ ставит себе целью одновременное восстановление внутренней боковой
связки коленного сустава и передней крестообразной связки. С этой целью берут свобод-
ный трансплантат от fascia lata длиной 20 см и шириной 3 см. Из этого трансплантата
приготавливают трубку. Проводятся два туннеля — один через внутренний мыщелок
бедренной кости, начинающийся снаружи и кончающийся в суставе около середины
его, и другой — через внутренний мыщелок болыпеберцовой кости с направлением из-
нутри-кнаружи и снизу-вверх в центр сустава. Через эти два туннеля проводится приго-
товленная трубка так, что оба ее конца выходят — один из отверстия бедренного тунне-
ля, а другой — из отверстия большеберцового туннеля. Оба конца пришивают друг к
другу с натяжением, и, таким образом, получается крепкая крестообразная связка и внут-
ренняя боковая связка коленного сустава.


ВОССТАНОВЛЕНИЕ .ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА


П о к а з а н и я . Разболтанность коленного сустава, симптом выдвижного ящи-
ка, неуверенная походка и утомляемость.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с коленным суставом,
согнутым под углом в 90°.
О б е з б о л и в а н и е . Местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Как материал для пластики при восстановлении задней крестообраз-
ной связки используют сухожилия m. semitendineus. Операцию производят тремя раз-
резами. Первый разрез — задне-внутренний по направлению внутренних сухожилий.
Разрезают апоневроз и находят сухожилие m. semitendineus. Здесь проходят сухожилия
четырех мышц. Впереди сухожилие m. sartorius, сразу позади него сухожилие т. gra-
cilis, еще кзади •— сухожилие т. semitendineus, а дальше внутри — сухожилие m. se-
mimembranaceus.
Таким образом сухожилие т. semitendineus третье по счету спереди назад. Его на-
ходят и отпрепаровывают до мясистой части мышцы. На этом уровне сухожилие пере-
вязывают. После этого делают второй передний срединный разрез
в области коленного сустава. После того как доходят до надколен-
ника, перерезают его продольно небольшой пилой, причем один
край кожной раны отводят кнутри, другой — кнаружи и, таким
образом, открывают сустав спереди.
В средней части разреза находят сухожилие m. semitendineus и
выводят его из-под портняжной мышцы. Переходят опять к зад-
нему разрезу, который широко открывают, причем сосуды и нер-
вы тупым крючком оттягивают кнаружи. Чтобы широко раскры-
лась задняя капсула колена, нужно хорошо раздвинуть оба m. gas-
trocnemii. После этого опять переходят к передней ране и сверлом
шириной 6 см пробивают костный туннель, который начинается в
месте, где m. semitendineus прикреплен к болынеберцовой кости
по направлению к fossa poplitea и немного ниже заднего края
Рис. 534. Восстано-
вление передней болыпеберцовой кости. Сухожилие m. semitendineus проводится в
крестообразной и заколенное пространство при помощи проводника через проде-
внутренней боко-
ланный таким способом туннель. Непосредственно над местом, от-
вой связки колен-
куда сухожилие входит в подколенную ямку, в задней суставной
ного сустава по
Uffreduzzi капсуле делают щель, через которую сухожилие выводят в сред-
ний отдел сустава. Теперь нужно сделать второй туннель через
внутренний мыщелок бедренной кости. С этой целью делают небольшой разрез по-
верх медиального мыщелка бедра. Доходят до внутренней поверхности мыщелка
и тем же сверлом через него пробивают второй костный туннель, который направлен
к месту, где задняя крестообразная связка прикрепляется к мыщелку бедра. После
этого проводником сухожилие m. semitendineus проводят через второй туннель и при-
шивают к надкостнице и мягким тканям около выхода туннеля из внутреннего мыщелка
бедра. Фиксация может быть осуществлена при помощи металлической скобки или кно-
617
Восстановление крестообразных связок коленного сустава


пки. Это должно быть проделано при полном разгибании коленного сустава и хорошем
натяжении новообразованной связки.
Накладывают швы на мягкие ткани и подкожную клетчатку кетгутом, а на кожу —
шелком. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-
цев при полностью разогнутом коленном суставе. Гипсовая повязка снимается после двух
месяцев, когда начинают механические и физиотерапевтические процедуры. Нагрузка
разрешается после достижения хорошего объема движений и полного восстановления
функциональной силы мышц.


ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК


Способ Cubbins'a

П о к а з а н и я . Явно выраженные симптомы переднего и заднего выдвижного
ящика, сопровождаемые разболтанностью и неустойчивостью колена при ходьбе.
В большинстве случаев достаточно восстановить только переднюю связку, чтобы
получить достаточный и хороший функциональный результат. При очень сильно вы-
р'аженном симптоме заднего выдвижного ящика приходится, однако, восстанавливать
обе кресте образные связки.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на операционном столе на спи-
не, с согнутым под углом в 90° коленным суставом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Операция производится тремя разрезами. Прежде всего делается
продольный разрез по наружной поверхности бедра длиной 30—35 см. После того как
разрезается кожа или подкожная клетчатка, достигают широкой фасции бедра. Края
раны расширяют, поверхность широкой фасции очищают и от нее отпрепаровывают две
перпендикулярные ленты шириной около 2,5 см. Одна лента расположена спереди и до-
ходит до уровня наружного мыщелка бедра, вторая позади и идет книзу до уровня на-
ружного мыщелка болынеберцовой кости.
Рану покрывают намоченным физиологическим раствором компрессом и после этого
делают второй разрез кожи, передне-внутренний, парапателлярный. Через него доходят
до сустава, который вскрывают. Через открытую таким образом передне-внутреннюю
рану проникают в глубину в два отделения: одно из них находится точно над выступающей
боковой частью внутреннего бедренного мыщелка. Чтобы дойти до кости, нужно про-
никнуть через синовиальный мешочек и надкостницу в этой области. Дойдя до кости,
делают сверлом 6-мм косой туннель через толщу мыщелка, пока не войдут в сустав в
месте, где задняя крестообразная связка нормально прикрепляется в fossa intercondylica.
Другое проникание в глубину производят на внутреннем мыщелке болыпеберцовой
кости, который обнажают поднадкостнично на протяжении 2—3 см по передне-внутрен-
ней ее поверхности. Тем же сверлом делают второй туннель через верхнюю часть боль-
шеберцовой кости в направлении косо изнутри - кнаружи, сверху - вниз и спереди -
назад так, чтобы внутреннее отверстие туннеля приблизительно совпало с местом, где
обычно прикрепляется передняя крестообразная связка. Наконец делают третий туннель
через толщу наружного мыщелка, но только с поперечно-горизонтальным направлением.
Теперь приступают к восстановлению связок. Прежде всего восстанавливается перед-
няя крестообразная связка, причем берут передний лоскут на ножке от широкой фасции
бедра и проводят его прежде всего через горизонтально поперечный туннель наружного
мыщелка. Второй этап по восстановлению передней крестообразной связки откладывают
на некоторое время, чтобы возможно было восстановить заднюю крестообразную связку,
которая обычно проходит позади передней. Берут задний лоскут на ножке от широкой
бедренной фасции и проводят его через туннель, проделанный в мягкой ткани около го-
ловки малоберцовой кости и под мышцами, которые проходят позади малоберцовой ко-
сти: caput fibulare, m. gastrccnemii, n. fibularis и сухожилие m. fibularis.
Теперь делают третий разрез в области подколенной ямки. Проникают через мяг-
кие ткани, причем сосудисто-нервный пучок отводят кнутри и доходят сзади до сустав-
ной капсулы. Задняя рана соединяется с туннелем, сделанным для второй* ленты, надре-
зают капсулу сзади, инструментом через сустав захватывают конец лоскута и вытаски-
78 Оперативная ортопедия и травматология
Операции на суставах и костях
618

вают в сустав. После этого при помощи проводника этот лоскут проводится через косой
туннель, просверленный во внутреннем мыщелке. Только теперь лоскут, предназначен-
ный для восстановления передней крестсобразной связки, проводят через туннель, про-
буравленный через поверхность боль-
шеберцовой кости. Коленный сустав
сгибается под углом в 45°. Оба лоску-
та вытягивают и при хорошем напря-
жении пришивают крепкими льняными
или шелковыми нитками к надкостни-
це и окружающим мягким тканям
(рис. 535). Раны зашивают послойно.
Если во время операции имелось зна-
чительное кровотечение, рекомендуется
раны дренировать тонкими резиновыми
дренажами от стерильной перчатки, что-
бы не образовалось гематомы. Дрена-
жи удаляются через один - два дня.

<< Предыдущая

стр. 113
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>