<< Предыдущая

стр. 114
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Конечность иммобилизуют гипсовой по-
вязкой, и после этого лечение продол-
Рис. 535. Восстановление передней и задней кресто- жается таким же образом, как при
образных связок колена по Cubbins'y
восстановлении передней крестообраз-
а — направления трех костных каналов; б — продергивание
ной связки.
лент через каналы




Восстановление вырванной eminentia intcrcondylica tibiae

Хотя и редко, но такое повреждение случается. Его симптомы полностью совпа-
дают с симптомами разрыва передней крестсобразной связки и повреждения мениска, а
часто комбинируются с такими повреждениями.
П о к а з а н и я . Боль, неустойчивая походка, легкая утомляемость.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с согнутым под уг-
лом в 45° коленным суставом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . До сустава доходят передне-внутренним путем. Продольно разре-
зается бедренная фасция. Продольно разрезают и сухожилие m. vastus tibialis и суставную
капсулу. Оба края разреза сильно оттягивают в стороны и сустав сгибают, при этом он
открывается хорошо и позволяет осмотреть мениски и крестообразные связки. При от-
рыве передней связки вместе с костным отломком от eminentia interccndylica тонким
сверлом делают два туннеля в косом направлении, по передней поверхности болыпебер-
цовой кости, над tuberositas tibiae. Туннели параллельны и направлены к месту при-
крепления передней крестсобразной связки, т.е. к месту отторгнутого костного отломка.
Через один из туннелей проводят две толстые шелковые нитки, которые прикрепляют
к проволоке, служащей проводником. После выведения ниток в сустав их вдевают в
крепкую хирургическую иглу и при помощи иглодержателя проводят через костный от-
ломок или через нижний край передней крестсобразной связки. После этого вынимают
нитки из иглы и снова вдевают в проволоку-проводник и протягивают через другой
туннель большеберцовой кости. Выведенные через туннели шелковые нитки с натяже-
нием завязывают на передней поверхности болыпеберцовсй кости. В том случае, когда,
несмотря на хорошее натяжение ниток, передняя связка остается разболтанной, костный
отломок фиксируют немного кпереди от его обычного местоположения. Капсулу за-
шивают послойно кетгутом. Накладывают шов на подкожную клетчатку из кетгута, а
кожу зашивают шелком.
Конечность иммобилизуют на задней гипсовой шине приблизительно на 40 дней, при
сгибании в 20—30°. Позже начинают пассивные и активные движения без нагрузки. При
этом избегают внезапного и полного разгибания коленного сустава.
619
Костнопластические операции на коленном суставе

Восстановление разорванного собственного сухожилия надколенника

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на операционном столе.
О б е з б о л и в а н и е . Местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Делают передний срединный разрез по ходу поврежденного сухо-
жилия, которое обнажают и освежают. Делают боковой разрез на другом бедре и от ши-
рокой бедренной фасции берут ленту длиной около 20 см и шири-
ной около 2 см. В толще надколенника делают продольный тун-
нель. Через оба отверстия туннеля проводят фасцию, причем
ее не выводят наружу, а проводят через толщу сухожилия, по-
сле чего соединяют кисетным швом и хромированным кетгутом
или крепкими шелковыми нитками пришивают к tuberositas tibiae
(рис. 536). Накладывают еще 2-3 матрацных шва на место по-
вреждения. Чтобы трансплантат не порвался от натягивания
m. rectus femoris, применяют временную фиксацию надколен-
ника серкляжем проволокой вокруг верхнего полюса надколен-
ника и tuberositas tibiae. Накладывают кетгутом шов на под-
кожную клетчатку, а на кожу — шелком. Коленный сустав
укладывают на заднюю гипсовую шину в разогнутом положении.


Костнопластические операции на коленном суставе

Способ Н. П. Новаченко
Рис. 536. Оперативное
П о к а з а н и я . Разболтанность коленного сустава после восстановление lig. pa-
tellae proprium
огнестрельного дефекта. Состояние после широкой резекции су-
става по различному поводу: опухоль, травматический гнойный
артрит и пр.
У с л о в и я . Если мягкие ткани склерозированы и подозрительны, нужно под-
готовить кожную пластику. Если имеется контрактура, можно применить прямое вытя-
жение* для ее исправления. Если имелся гнойный процесс, операция производится через
6 месяцев после его окончания.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Автор предлагает несколько способов в зависимости от того: 1) ну-
жно ли удлинить конечность из-за отсутствия мыщелка бедра, или из-за плохих мягких
тканей такое удлинение нежелательно; 2) сохранены ли мыщелки бедренной кости
или нет.
Первый способ. Применяется с целью уменьшения или полной ликвидации уко-
рочения и полного анкилоза в коленном суставе.
У с л о в и я . Хорошо сохранившиеся мягкие ткани и кожа в области коленного
сустава. Никаких воспалительных процессов в ближайшем прошлом.
Т е х н и к а . Продольным разрезом вскрывают оба конца костей и поднадкост-
нично их освобождают. Глубокие рубцовые ткани частью иссекают или частью отодви-
гают назад в область подколенной ямки. Маленькой или большой пилой удаляют хря-
щевую или рубцово-перерожденную суставную поверхность большеберцовой кости, пока
не обнаруживается свежая кровоточащая поверхность. В зависимости от величины де-
фекта бедра иссекают от внутреннего мыщелка большеберцовой кости костный клин,
после чего этот клин поворачивают так, что его проксимальный конец становится дис-
тальным, а дистальный — проксимальным, причем внутренний мыщелок ложится над
наружным, а заостренный его край вбивается в бедренную кость, в костномозговом ка-
нале и кортикальном слое которой предварительно делают желоб. При этом получается
так, что костный трансплантат полностью замещает недостающий дефект бедра в
длину (рис. 537). Для покрытия трансплантата используется часть надкостницы и
мягкие ткани.
Операционную рану зашивают послойно. Накладывается гипсовая повязка от пояс-
ницы до пальцев на 4—б месяцев.
620 Операции на суставах и костях


Второй способ. Он применяется, когда в результате огнестрельного ранения колен-
ного сустава дефект кости не дал костного сращения, а только фиброзное, без свобод-
ного пространства между отломками из-за сведения Рубцовых мягких тканей и кожи,
вследствие чего получилось укорочение конечности.
В этих случаях не только не применяется прямое вытяжение, но даже и во время
операции не стараются ликвидировать ни укорочения, ни фиброзного анкилоза.
Операция состоит в том, чтобы создать боковую шину свободного аутотрансплан-




Рис. 537. Остеопластический артродез коленного сустава при больших огнестрель-
ных дефектах и опухолях по Н. П. Новаченко: слева — вырезание трансплантата
и его отделение от надкостницы, посередине — перевертывание трансплантата и
вкладывание его в медулярный канал бедренной кости, справа — покрытие надкост-
ничным лоскутом


тата. С этой целью используют также и внутренний мыщелок болынеберцовой кости,
который по вышеописанному способу прикрепляют сбоку, как костную шину, соединя-
ющую обе кости.
Способ Б. В. Богачевского

П о к а з а н и я . Разболтанный коленный сустав на почве небольшого дефекта в
верхней трети большеберцовой кости, при сохранившейся малоберцовой кости и ее головке.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Делают передне-срединный разрез на колене. После обнажения
костей концы бедренной и большеберцовой костей освежают, стремясь получить полное
соприкосновение плоскостей обеих костей. Для боковой фиксации используют мало-
берцовую кость с головкой, для которой просверливают специальную ямку в наружном
мыщелке бедренной кости.

Удаление свободных тел из коленного сустава

При травматическом повреждении надколенника после перенесенного osteochon-
dritis dissecans, chondromatosis, osteochondromatosis в сустав могут попасть оторвавшиеся
свободные части хряща. При внутрисуставном переломе части капсулы или кусочки кос-
ти тоже могут попасть в сустав, оставаясь связанными с капсулой. Понятно, что такие
свободные или на ножках отломки, оставаясь долго в суставном пространстве, заглажи-
ваются, отшлифовываются, но они всегда повреждают здоровый суставной хрящ и вы-
зывают вторичные артрозные изменения.
Вывихи надколенника 621

П о к а з а н и я . Свободные или на ножках хрящевые или костные отломки,
полное отсутствие движений (блокада сустава), боль и утомляемость, тяжесть в суставе,
прогрессирующая хромота.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с слегка согнутым ко-
ленным суставом.
О б е з б о л и в а н и е . Местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Перед операцией делается ориентировочная рентгенограмма. Сус-
тав вскрывают передне-внутренним разрезом. При полном разгибании колена оба края
раны оттягивают в стороны и колено сильно сгибают. При таком положении доступ в
сустав самый хороший и позволяет осмотреть его. Если находятся свободные хрящевые
отломки, их внимательно и осторожно удаляют. В тех случаях, когда нет свободных хря-
щевых частиц, производится тщательный осмотр суставного хряща и часто при этом об-
наруживается размягчение и отслоение хряща. Отделение таких участков производят
остроконечным скальпелем, острый кончик которого продвигают в щели демарка-
ционной линии и следят за тем, чтобы не задеть здоровую хрящевую ткань. Освобожден-
ную поверхность слегка заглаживают. Сустав еще раз тщательно обследуют и закры-
вают по классическому методу.
Накладывается мягкая повязка при слегка согнутом колене на 10 дней. Легкие
пассивные и активные движения. Нагрузка конечности разрешается по истечении одного
месяца. При этой операции могут быть незамечены свободные тела, находящиеся в зад-
нем отделе сустава, например, между крестообразными связками или сбоку. При подоз-
рении, что таковые имеются, необходимо иссечь plicae alares. Это дает подход к заднему
и боковым отделам сустава. Однако, если в заднем отделе сустава имеются неподвижные
тела, которые не вызывают особых жалоб, наше поведение должно быть выжидатель-
ным и часто можно обойтись без операций. Но, в случае необходимости оперативного
вмешательства, в сустав входят по одному из задних путей (задний—срединный, зад-
ний—боковой или задний с двумя разрезами).


Оперативное вправление вывихов коленного сустава

П о к а з а н и я . Неподдающиеся ручному вправлению вывихи коленного сустава.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или футлярная анестезия.
Т е х н и к а . К суставу подходят передне-внутренним путем. Разрез кожи начи-
нается на 8—10 см над суставом, идет по внутреннему краю сухожилия четырехглавой
мышцы, спускается около надколенника и кончается у tuberositas tibiae. Разрезают фас-
цию и в верхний отдел раны проникают между сухожилиями четырехглавой мышцы и
m. vastus tibialis. Таким образом вскрывают капсулу в этом участке. Ее вскрывают по
всей длине разреза и там, где она порвана, отверстие ее расширяют кверху и книзу, что-
бы можно было выскочившую суставную поверхность болыпеберцовой кости легко по-
ставить на место. Если боковая связка разорвана, ее зашивают или фиксируют на ме-
сте 1—2 винтами. Крестообразные связки не шьют. Капсулу- зашиваю! и рану закрывают.
Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой при полном разгибании ко-
лена. По истечении трех недель начинают осторожные упражнения и физиотерапевти-
ческие процедуры.

Вывихи надколенника

Различают два вида вывихов надколенника: врожденный и приобретенный. По-
следний может быть патологическим и травматическим. Каждый из них можно лечить
оперативным путем. Чаще всего в таких случаях дело касается врожденной аномалии.
Существует свыше 60 оперативных способов лечения вывиха надколенника.
Такое большое разнообразие затрудняет хирурга-ортопеда при выборе способа ле-
чения больного. Здесь мы списываем чаще всего применяемые операции, при которых
можно ожидать хороших результатов.
Операции на суставах и костях
622

Различные виды и степени вывихов требуют самых различных способов лечения.
Для того, чтобы можно было рассчитывать на хороший результат, они должны удовлет-
ворять следующим требованиям:
1. Создавать нормальную форму коленного сустава.
2. Дать чувство устойчивости —; полный функциональный объем сустава.
3. Исключить возможность всякого рецидива.
4. Обеспечить короткий восстановительный период.
5. Отсутствие риска для больного.
Операции, предложенные для лечения такого состояния надколенника, разделя-
ются на три группы: операции на костях, операции на мягких тканях и смешанные
операции.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ


Операций на костях для вправления вывихов надколенника немного. Они приме-
няются для исправления костного элемента вывиха, который, как известно, состоит в
сопровождающих его genua valga, аплазии наружного мыщелка и исчезании межмыщел-
ковой ямки. Поэтому здесь имеют значение и нужно принять во внимание только следу-
ющие операции:

А. Надмыщелковая остеотомия для исправления вальгуса
Посредством небольшого разреза кожи по наружной стороне нижней трети бедра
доходят до надмыщелковой части и долотом поднадкостнично рассекают бедренную кость.
Конечность ниже сечения поворачивают внутрь. Чтобы исправить и аплазию мыщелка
во фронтальной плоскости, применяют в то же время поворот периферической части
конечности во внутреннюю ротацию на 20—30°. Таким образом меньший наружный мы-
щелок выступает кпереди и препятствует вывихиванию надколенника. Таким образом
исправляют вальгус, а также и аплазию. Операция дает хорошие результаты.

Б. Фронтальная остеотомия наружного мыщелка, поднятие его кверху
при помощи трансплантата

Небольшим разрезом над наружным мыщелком вскрывают сустав. Делают щель
в фронтальной плоскости мыщелка, поднимают его кверху и в щель вставляют костный
трансплантат (Albee).

В. Вставление костного фиксатора в наружный край надколенника
Некоторые авторы вставляют костный клин в наружный мыщелок таким обра-
зом, что он мешает вывиху надколенника. Но вставленный в сустав клин, вследствие
постоянного трения о надколенник, вызывает боли и воспалительные артрозные явле-
ния в суставе (рис. 538).

ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ

Сюда относятся операции на суставной капсуле, мышцах, связочном аппарате, а
также пластика свободным лоскутом из фасции и шелковыми швами. Следующие опера-
тивные вмешательства считаются наиболее типичными:

Способ свободной пересадки от суставной капсулы по СоеЪеН'ю
После вскрытия передней поверхности сустава путем продольного разреза кожи
вырезается эллипсовидный кусочек из обоих слоев капсулы с внутренней ее стороны,
около надколенника.
После этого делают щель на наружно-передней поверхности сустава и, после под-
тягивания надколенника кнутри, зашивают внутреннее отверстие сустава, а отверстие
' . • - ч -. „.
i > i 1ч ,. n ь
' ' I II'I 'n I
623
Вывихи надколенника

<< Предыдущая

стр. 114
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>