<< Предыдущая

стр. 115
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


наружной щели, которое при подтягивании надколенника стало эллипсовидным, запол-
няют вырезанным эллипсовидным кусочком с внутренней стороны. Накладывают шов
на кожу. Сустав при операции вскрывают. Операция применяется в легких случаях.
Последствия ее не особенно хорошие.

Пластика по Ситенко

Операция состоит в следующем: после вскрытия сустава оформляют два длинных
лоскута, верхний и нижний, связанные с надколенником с наружно-передней части кап-
сулы (рис. 539, а). После этого верхний лоскут проводят над надколенником, нижний




Рис. 539. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по способу
Ситенко
— разрез кожи и приготовление двух фасцийных лент на ножках; б — ленты зашиты к внутреннему
а
мыщелку и дефект покрыт свободным трансплантатом из fascia lata


под ним, и края обоих фиксируют поднадкостнично в толще внутреннего мыщелка бед-
ренной кости. При подтягивании лоскута в стороны надколенник подтягивается к се-
редине сустава. Оставшееся широкое отверстие в наружно-передней поверхности сус-
тава закрывают свободным трансплантатом из fascia lata (рис. 539, б).
При операции Ситенко делают три разреза: один с наружной стороны надколен-
ника, другой — с внутренней стороны к внутреннему мыщелку, причем лоскут прохо-
дит подкожно от одного разреза к другому. При помощи третьего разреза берут транс-
плантат из fascia lata по классическому способу.
Мы считаем, что операцию Ситенко можно производить двумя разрезами, из ко-
торых один в виде крючка, указанный на рисунке 539, а вторым брать лоскут из
fascia lata.
Операция Ситенко дает хорошие результаты в легких случаях.

Пластика по Ugo Camera
Область операции открывают разрезом Текстора и кожный лоскут поднимают квер-
ху. После этого вырезают горизонтальный лоскут от внутренней фиброзной части кап-
сулы, подвижный к надколеннику и прикрепленный на ножке к внутреннему мыщелку
бедра (рис. 540, а).
Операции на суставах и костях
624

Несколькими швами пришивают внутренний край надколенника к основанию этого
лоскута, а подвижный конец лоскута перекидывают через надколенник и пришивают
к наружному его краю. Накладывают швы на кожу. Через 15 дней начинают движения.




Рис. 540. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по Ugo
Camera
а — вырезание горизонтального лоскута из внутренней фиброзной части капсулы; и — фиксиро-
вание надколенника к основной части лоскута; ч — пришивание лоскута



Пластика по Ali Krogius'y


Этот автор предлагает довольно остроумную операцию. Она может служить осно-
ванием для нескольких вариантов. Оригинальная техника состоит в следующем:
Делают продольный разрез кожи, которым вскрывают сустав спереди. После этого
делают 15 см разрез капсулы параллельно надколеннику, который вскрывает сустав с
наружной стороны. Во внутренней части капсулы, вблизи надколенника, делают два но-
вых параллельных разреза длиной 20 см и на
расстоянии 3 см один от другого. Они об-
разуют полосу, прикрепленную внизу к ш-
berositas tibiae, а сверху охватывающую часть
волокон m. vastus tibialis. Надколенник под-
тягивают кнутри, при этом открывается на-
ружная щель. Тогда внутреннюю полосу пе-
ребрасывают через надколенник так, чтобы
она заполнила раскрытую наружную щель
капсулы. Переброшенную мышечно-сухо-
жильную полосу пришивают к краям щели,
она захватывает надколенник в виде стре-
мени и тянет его кнутри (рис. 541).
После этого внутренний дефект капсу-
лы зашивается край в край.
Накладывают швы на кожу. Спустя
15 дней начинают движения и прописывают
ванны.
Результаты операции удовлетвори-
Рис. 541. Оперативное вправление привычного
тельные .
вывиха надколенника по способу АН Krogius'a



Способ Marino-Zucco



П о к а з а н и я . Не очень тяжелый привычный вывих надколенника в сто-
рону, сопровождающийся или нет небольшим germ valgum. Если же он значительный,
то предварительно его исправляют остеотомией.
625
Вывихи надколенника


О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Разрез кожи идет параллельно продольной оси конечности, слегка
закругленный на 2—4 см кнутри от надколенника. Длина разреза 12—14 см, из которых
8 см на бедре, а остальные на голени. Разрез кончается немного перед местом прикрепле-
ния четырех мышц — m. sartorius, semimembranaceus, semitendineus и gracilis (рис. 542,а).
Оба края разреза кожи отделяют до тех пор, пока не обнажатся передняя и часть
внутренней поверхности коленного сустава и большая часть внутренней поверхности
сустава. После этого парапателлярным разрезом перерезают прикрепление m. vastus fi-
bularis с наружных краев т. rectus femoris, с края надколенника и ниже с lig. patellae




Рис. 542. Способ Marino—Zucco с использованием т. sartorius при вы-
вихе надколенника



proprium. Таким образом надколенник становится вполне подвижным в средней линии.
Когда в некоторых случаях капсула явно мешает отодвинуть надколенник в глубине ме-
диально, ее вскрывают (рис. 542, б).
После этого обнажают m. sartorius с внутреннего края кожного разреза и отделяют
его на протяжении 20 см в виде ленты, прикрепленной обоими концами — верхним и
нижним. Отпрепарованную таким способом мышцу перебрасывают перед надколенни-
ком и окружают его снаружи в виде петли. При таком положении средняя часть m. sar-
torius остается в средней щели около надколенника, полученной при отделении m. vas-
tus fibularis, где ее и пришивают.
Таким образом направление m. sartorius коренным образом меняют, придавая ему
направление к наружной стороне надколенника. Своими сокращениями'эта мышца при-
тягивает надколенник кнутри и кверху.
При водворении надколенника на нормальное место в центре сустава внутренний
участок суставной капсулы сморщивается и напоминает мешок. Несколькими швами ее
суживают путем двойного сгибания в складку. Результаты хорошие. Операция эта легкая.


Пластика по Гирголаву

Этот способ состоит в применении широкой полосы от fascia lata, которую проводят
через горизонтальный туннель в надколеннике. Края полосы распластывают наподобие
крыльев бабочки поверх внутренней и наружной стороны фиброзной капсулы. Крылья
фасции пришивают к надкостнице мыщелков (рис. 543). Операция не дает особенно хо-
роших результатов.
79 Оперативная ортопедия и травматология
626 Операции на суставах и костях


Способ Фридляяда

Он состоит в обнажении всей нижней трети бедра одним большим передним разре-
зом. По мнению Фридлянда, весь разгибательный аппарат коленного сустава смещен кна-
ружи и он должен быть смещен кнутри. С этой целью после обнажения передней поверх-
ности нижней трети бедра освобождают m. quadriceps femoris до середины бедра, после
чего его сшивают с m. sartorius
и т. vastus tibialis. Если какие-
либо мягкие ткани мешают этому
перемещению, их расщепляют.
При этих вмешательствах может




Рис. 543. Оперативное вправление при- Рис. 544. Оперативное
вычного вывиха надколенника по спо- вправление привычного
собу Гирголава вывиха надколенника по
способу Lexer'a


понадобиться широкое вскрытие сустава с наружной его стороны, что, по мнению ав-
тора, не нуждается в пластическом закрытии. Эта операция имеет правильную патоло-
гоанатомическую направленность и дает хорошие результаты. Технически она нелегка,
и ее должен производить опытный ортопед.


Пластика по Lexer'y

Этот автор использует перерезанное дистально сухожилие m. semitendineus, прово-
дит его под m. sartorius и фиксирует его у внутреннего края надколенника через отвер-
стие, сделанное в нем (рис. 544).
Такую же операцию делает и Whitelock, который с той же целью использует т.
gracilis.
Операция дает удовлетворительные результаты в легких случаях.


КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ


При них производится одновременное вмешательство на мышцах, капсуле и кос-
тях. Классической в этом отношении считается операция Roux, при которой пере-
мещают кнутри tuberositas tibiae вместе с костным лоскутом. Здесь мы описываем
два способа клиники, а также способ Gruca, которые считаем дсстаточно надежными,
чтобы не предлагать другие.
Вывихи надколенника 627

Способ Бойчева

Делают дуговидный разрез кожи длиной 18-20 см, который начинается от внут-
ренней передней поверхности нижней трети бедра, идет по внутреннему краю надколен-
ника и кончается крючкообразно, окружая tuberositas tibiae (рис. 545, а). Отделяют кожу,
после чего из m. vastus tibialis и фиброзной части капсулы приготовляют сухожильно-
мышечную вырезку длиной 15 см и шириной 3 см. Эта вырезка с центральной ножкой
параллельна надколеннику. Свободный ее конец кончается на уровне около tuberositas
tibiae. После этого продольно рассекают lig. patellae proprium и отделяют внутреннюю
его часть вместе с кусочком кости от tuberositas tibiae (рис. 545, б}. Делают небольшое
углубление немного кнутри на большеберцовой кости, необходимое для удержания от-
слоенного lig. patellae proprium с кусочком кости от tuberositas tibiae. После этого, что-
бы получить полную подвижность надколенника, фиброзную капсулу рассекают про-
дольно вне надколенника на протяжении 5-6-8 см. При этом способе надколенник
становится свободным и имеется возможность вставить его более внутрь, на обычное
место между двумя мыщелками. Последний этап первой части операции — это проби-
вание щели в остальной внутренней части фиброзной капсулы, близко к мыщелку, на
уровне надколенника. В то же время отделяют оба слоя — синовиальный и фиброз-
ный — в участке около щели. Синовиальную капсулу и сустав при этом не вскрывают.
Первая часть операции называется мобилизацией надколенника и разгибающего ап-
парата коленного сустава.
Вторая часть операции заключается в задержке поставленного на нормальное ме-
сто надколенника. С этой целью приготовленная заранее мышечно-сухожильная вырез-
ка проводится под внутреннюю часть фиброзной капсулы и выводится над нею через
сделанную ранее щель (рис. 545, в). После этого оба края фиброзной капсулы зашивают
с внутренней стороны. Дальше мышечно-фиброзную вырезку перебрасывают в гори-
зонтальном направлении поверх надколенника, где и зашивают и в конце заковывают
отслоенный tuberositas tibiae кнутри на большеберцовой кости. Наружную щель фиброз-
ной капсулы не зашивают.
Вначале, при первых случаях, техника наша была такой, что при приготов-
лении вырезки и рассечении капсулы снаружи мы вскрывали сустав. При дальнейших
вмешательствах мы убедились, что это не нужно и вся операция может быть произве-
дена вне сустава, при этом риск инфицировать сустав уменьшается до минимума.
Ногу помещают на шину на 10—15 дней, после чего приступают к механотерапии.



Способ Икономова

Он делает модификацию оригинального способа Lexer'a, причем освобожденный
дистально m. semitendineus проводит вначале через мышечные брюшки m. semimembra-
naceus и gracilis и после этого пришивает к надколеннику. С другой стороны он расщеп-
ляет lig. patellae proprium надвое и внутреннюю его часть фиксирует ближе кнутри
(рис. 546, а, б, в]. После этого мобилизует большую часть разгибателей коленного сус-
тава снаружи. С этими дополнениями способ является модификацией одной части опе-
рации, которой пользуется и Lexer. Остальные моменты дополняют операцию и делают
ее хорошо задуманной и эффективной,

Способ Gruca

Делается крючкообразный разрез кожи на внутренней части колена, который об-
ходит tuberositas tibiae снизу.
Надколенник вместе с tuberositas tibiae отпрепаровывают как лоскут (рис. 547, а)
и поднимают кверху. Из остальной части капсулы вместе с m. vastus tibialis делают вто-
рой лоскут. Таким образом сустав спереди широко открывается. В центре межмыщел-
кового пространства делают желоб для надколенника (рис. 547, б}, который покрыва-
ется оставшейся снаружи частью капсулы.
Операции на суставах и костях
628

Восстановление разгибательного аппарата получается следующим образом: в на-
чале фиксируют tuberositas tibiae более кнутри, при этом надколенник оказывается в




Рис. 546. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по Икономову
а — освобождение надколенника и рассечение lig. patellae propriurn; б — продергивание сухожилия m. semiten-
dineus между головками m. semimembranaceus и m. gracilis; в — фиксирование m. semitendineus к надко-
леннику, перемещение внутрь половины lig. patellae proprium. В углах — линии разреза кожи




Рис. 547. Операция Gruca
а — отсепаровьшание tuberositas tibiae вместе с надколенником кверху и косое рассечение капсулы; б — созда-

<< Предыдущая

стр. 115
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>