<< Предыдущая

стр. 116
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ние желоба между мыщелками и бедренной костью; в — фиксирование tuberositas tibiae более внутрь и перекиды-
вание через надколенник части суставной капсулы с m. vastus tibialis



центре у желоба между мыщелками. Поверх него фиксируется второй лоскут, получен-
ный из m. vastus tibialis (рис. 547, в). При закрытии капсулы лоскутом определенный
участок сустава спереди остается незакрытым. Накладывают швы на кожу.
629
Остеосинтез надколенника


ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Остеосинтез надколенника (osteosyntesis patellae)
П о к а з а н и я . Переломы надколенника.
Операция в таких случаях неотложна и должна быть выполнена как можно раньше.
Выжидание может быть оправдано только в случаях с большими кожными ранами.




Рис. 548. Остеосинтез проволо- Рис. 549. Рентгенография надколенника
кой через надколенник после остеосинтеза проволокой — cerclage



Раны следует подвергнуть первичной хирургической обработке и усиленному антибиоти-
ческому и эпителизирующему лечению, чтобы они быстрее зажили, и через 7—10 дней
произвести операцию. В это время конечность находится в иммобилизации задней гипсо-
вой лонгетой при полностью разогнутом колене.
П о л о ж е н и е ' б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Делается дуговидный, с выпуклостью книзу, разрез в области над-
коленника. Самая выпуклая часть разреза должна пройти над дистальным отломком пере-
ломанного надколенника. Разрез можно немного изменить или сделать парапателлярным,
если это требуется из-за ссадин или ран кожи. Кожу отпрепаровывают, 'лоскут отворачи-
вают кверху, и надколенник обнажается. Прежде всего осматривают разрывы капсулы и
синовиальные оболочки с обеих сторон надколенника. Все мелкие отломанные кусочки
кости удаляют, особенно те, которые находятся в суставе. Во время операции приходится
делать рентгенограммы, чтобы определить точно местонахождение этих отломков кости
и удалить их без лишней травмы сустава.
Оба отломка сломанного надколенника притягивают друг к другу, капсулу и сино-
виальную оболочку зашивают, начиная с двух краев и передвигаясь постепенно к сред-
ней линии. Шьют тонким кетгутом матрацным швом так, чтобы в суставе не было ино-
родной материи. Фиброзную капсулу зашивают нитками.
Самый остеосинтез можно производить несколькими способами:
1) C e r c l a g e . Берут проволоку толщиной 0,5 мм, продевают в иглу и прово-
дят в поперечном направлении непосредственно тут же, над верхним краем надколенника,
снаружи кнутри. После этого ее проводят около внутреннего края надколенника, затем
около нижнего и в конце около наружного его края, чтобы вывести ее там же, откуда
630 Оперативное лечение переломов

начался серкляж. Проволоку следует проводить по возможности близко к костным краям,
в особенности сверху и снизу,и в плоскости, которая проходит приблизительно посе-
редине между передней и задней поверхностями надколенника. Оба отломка притяги-
вают друг к другу и двумя зажимами кладут в анатомическое положение. Необходимо,
чтобы задняя суставная поверхность надколенника была абсолютно гладкой. При таком
положении проволоку натягивают и концы ее закручивают. Делают контрольные рент-




Рис. 550.^Остеосинтез раздробленного надколенника матрйцным
швом
а —• освежение поверхностей перелома; б —• продергивание материала для шва
(fascia lata) через костные каналы; в — угол после соединения двух фрагментов




генограммы, и, если все было проделано правильно, иногда даже нельзя установить ли-
нии перелома. Конец закрученной проволоки поворачивают и погружают в мышцу-
(рис. 549).
2) М а т р а ц н ы й ш о в . Делают два продольных туннеля в верхнем отломке
надколенника, выходные отверстия которых должны быть на поверхности перелома и
ближе к задней поверхности надколенника. После этого делают такие же продольные
туннели в нижнем отломке, выходные отверстия которых должны точно совпадать с
выходами верхних туннелей. Проводят проволоку толщиной 0,5 мм через оба туннеля с
одной стороны сверху-вниз, а затем с другой стороны — снизу-вверх. Кость уклады-
вают в анатомическом положении, проволоку стягивают, края ее закручивают и по-
гружают в сухожилие четырехглавой мышцы (рис. 548 и 550).
3) Если один из отломков раздроблен, кусочки убирают, сухожилие, если оно рас-
трепано, сглаживают и в оставшемся отломке пробивают два туннеля от полюса кости к
поверхности перелома, причем выход из них должен быть ближе к задней поверхности
отломка. Берут проволоку толщиной 0,5 мм или тонкую полоску от fascia lata и один ко-
нец проводят через lig. patellae proprium снизу-вверх так, чтобы он вышел через толщу
связки, а после этого проводят его через туннель снизу-вверх. Другой конец проводят
поперечно через lig. patellae proprium до уровня второго туннеля и оттуда проводят че-
рез него кверху, как и первый конец. Получается соприкосновение между отломками и
освеженной поверхностью lig. patellae proprium. Проволоку или полосу фасции натяги-
вают и закручивают или завязывают.
631
Остеосинтез надколенника

Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой при вполне разогнутом колен-
ном суставе. Через 10 дней удаляют швы и начинают осторожные активные и пассивные
упражнения. В конце второй недели разрешают ходить на костылях и постепенно перехо-
дят к ходьбе с одним костылем, с палкой и наконец свободно.


ЛЕЧЕНИЕ ЗАПУЩЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ НАДКОЛЕННИКА


При них главный момент заключается в отдалении отломков друг от друга и труд-
ное их сближение друг с другом при операции для остеосинтеза. Для сближения отлом-
ков имеются несколько способов:
а) Удлинение lig. patellae proprium.
б) Удлинение m. quadriceps femoris (рис. 551).
в) Поднятие tuberositas tibiae кверху вместе с lig. patellae proprium.
Этот способ нам кажется самым удобным. Он состоит в том, что tuberositas tibiae
отсекают на широком и длинном основании и поднимают кверху насколько необходимо.




Рис. 551. Остеосинтез старого Рис. 552. Остеосинтез старого
перелома надколенника посред- перелома надколенника посред-
ством Z-образного удлинения ством перемещения tuberositas
сухожилия четырехглавой tibiae кверху
.мышцы


Отсеченный tuberositas tibiae прибивают гвоздем выше. Это позволяет приблизить обе
поверхности перелома в том случае, когда они отстают друг от друга на расстоянии 2
4 см (рис. 552, 553).
г) Комбинированное удлинение сухожилия m. quadriceps femoris и поднятие кверху
tuberositas tibiae вместе с lig. patellae proprium при больших расстояниях между
отломками.
g32 Оперативное лечение переломов

ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛОЖНОМ СУСТАВЕ НАДКОЛЕННИКА

Способ Bonola
П о к а з а н и я . Ложный сустав надколенника со смещением отломков на 6—8 см.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Продольный разрез длиной 20 см над надколенником, точно посе-
редине его. Этим разрезом нужно обнажить оба отломка, весь lig. patellae proprium и




Рис. 553. Перед и после остеосинтеза сломанного надколенника при перемещении
tuberositas tibiae кверху (а).' Внизу дана амплитуда движения (б).

10 см сухожилия m. rectus femoris. При раскрытии краев раны нужно обнажить обе мы-
шцы vastus fibularis и medialis. После этого из фасции, покрывающей оба отломка над-
коленника, оформляют прямоугольный лоскут на ножке с основанием, прикрепленным
к периферическому отломку (рис. 555, а). Лоскут поворачивают книзу. После выреза-
ния лоскута и поворота его книзу перед нами открывается сустав и края переломанного
надколенника. Следующий момент операции состоит в освежении краев надколенника
и в отделении от надколенника и сухожилия m. rectus femoris обеих т. vasti. Это облег-
чает мобилизацию центрального отломка и позволяет низвести его, чтобы он соприкос-
нулся с периферическим отломком.
633
Остеосинтез свежего перелома мыщелков бедра


Через надколенник по продольной его оси проводится П-образный шов из ней-
лоновой нитки. При стягивании нитки отломки приближаются друг к другу. После это-
го пришивают оба mm. vasti к сухожилию и к m. rectus
femoris и краям остеосинтезйрованного надколенника (рис.
555, б, в).
Затем приготовленный заранее, в начале операции,
лоскут фасции перекидывают через надколенник, где и при-
шивают.
Накладывают швы на кожу.


Остеосинтез свежего перелома мыщелков бедра

Положение больного. Больной лежит н а
спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Передним боковым продольным раз-
резом, начинающимся на уровне сустава и идущим на 10 см
кверху, обнажают апоневроз, который тоже разрезают.
Проходят через m. vastus tibialis и доходят до пе-
реломанного мыщелка. В него ввинчивают два длинных
винта, предварительно подобранных по длине так, чтобы
они вышли через противоположный кортикальный слой ко-
сти. Винты вводят только в отломок, под небольшим ут-
лом друг к другу, в направлении слегка кверху. Свобод-
ными частями винтов, которые служат рычагами, произ-
водят успешно анатомическую репозицию отломка и состоя-
ние проверяют на рентгенограмме. Если состояние их хоро-
шее, винты вводят до конца и слегка затягивают, чтобы
получить плотное прилегание отломков кости. Самыми под-
ходящими для этой цели являются винты Moreira — с ши-
рокими нарезами, охватывающими только нижнюю полс- Рис. 554. Остеосинтез старого
вину винта. Рану зашивают послойно (рис. 556). перелома надколенника посред-
Конечность иммобилизуют бедренной гипсовой по- ством удлинения сухожилия
вязкой. По истечении месяца гипс снимают и начинают четырехглавой мышцы и при-
поднимания tuberositas tibiae
легкие упражнения и физиотерапевтические процедуры в
кровати. Спустя еще полмесяца разрешают ходьбу с косты-
лями без нагрузки больной ноги, а в конце второго месяца начинают постепенную на-
грузку. Свободная ходьба разрешается три месяца спустя после операции.




Рис. 555. Метод Bonola при ложном суставе надколенника
80 Оперативная ортопедия и травматология
634 Оперативное лечение переломов

Эта операция дает хорошие результаты, если ее проделать немедленно после
перелома.
Этой же техникой пользуются и для остеосинтеза наружного мыщелка, только дос-
туп к нему снаружи.


Остеосинтез заднего мыщелка бедренной кости

П о к а з а н и я . Переломы заднего мыщелка бедренной кости.
При переломе этого мыщелка необходима абсолютная анатомическая репозиция от-
ломков и удержание последних в таком положении, так как при сгибании колена именно




Рис. 556. Остеосинтез пе- Рис. 557. Остеосинтез Т-
образного перелома в мы-
релома мыщелка бедра
щелковой области бедрен-
двумя винтами
ной кости с помощью
ДВУХ болтов


он участвует в образовании сустава с большеберцовой костью. Задний мыщелок не сле-
дует удалять. С другой стороны, его нельзя оставлять невправленным, так как, вслед-
ствие своих малых размеров, он может подвергнуться асептическому некрозу.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с согнутым до 90—100°
коленом.
Обезболивание . Общее.
Т е х н и к а . Наиболее удобный доступ — задне-медиальный. Продольный раз-
рез длиною 6'—8 см проводят точно перед сухожильной группой четырех внутренних
сгибателей: m. semimembranaceus, m. semitendineus, m. sartorius и т. gracilis. 1 Разре-
зают фасцию и все четыре сухожилия оттягивают назад. Открывают суставную капсулу,
которую рассекают продольно, и сустав вскрыт. Чтобы создать свободный доступ к мы-
щелку, часть волокон caput mediale m. gastrocnemii поперечно разрезают вблизи места
их прикрепления и мышцу отводят к средней линии. Вправляют свободный костный
фрагмент и в него вводят гвоздь или винт из виталлиума в направлении сзади —
наперед и снизу — вверх. Перед окончательным вбиванием гвоздя производят кон-
трольные рентгенографии и, если положение отломков хорошее, фиксацию продолжают
до конца. Головка гвоздя или винта должна войти под суставную поверхность, чтобы
не травмировать хряща. Рану зашивают.
Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой на 10—15 дней, после чего начинают
упражнения без нагрузки. Нагрузку разрешают через восемь недель.




1
Кожный разрез может быть не только задне-внутренним, но и наружным в зависимости от
перелома заднего мыщелка.
635
Остеосинтезы Т-образных переломов мыщелковой области бедренной кости


Остеосинтезы Т-образных переломов мыщелковой области бедренной кости
Остеосинтез в этой области осуществляется лучше всего при помощи специально
изогнутой по наружному контуру бедра и мыщелка пластинки. Изгиб должен быть про-
верен прямым рентгеновским снимком. Пластинка должна иметь 5-6 отверстий, два
из них, соответствующих мыщелку.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят наружный разрез от мыщелка вверх длиной 12 см. По-
сле разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают tractus iliotibialis и через m. vas-

<< Предыдущая

стр. 116
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>