<< Предыдущая

стр. 117
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

tus fibularis достигают до кости. Осторожно очищают фрагменты, чтобы не вскрыть су-




Рис. 558. Остеосинтез Т-образного перелома в мы-
щелковой области бедренной кости
а — пластинкой с винтами; б — пластинкой Moore-Blount'a и



прапателярную сумку. После этого пластинку прикладывают к наружному мыщелку так,
чтобы она плотно прилегла к нему, а в нижнее отверстие ввинчивают винт, который
проникает только в наружный фрагмент сломанного мыщелка. Производят второй не-
большой разрез над внутренним мыщелком и достигают до кости. Отсюда завинчивают
второй винт, который вводят только во внутренний фрагмент. Оба винта служат систе-
мой рычагов для вправления обоих фрагментов. Как только это достигнуто, ассистент
фиксирует положение, а оператор продолжает завинчивать наружный винт до конца,
оставляя его немножко торчать из внутреннего мыщелка. На этот конец надевают шайбу
и оба фрагмента стягивают гайкой.
Второй винт в мыщелки завинчивают под углом к первому. Так перелом превра-
щается в надмыщелковый. После этого при согнутом колене ассистент вытягивает ногу,
вправляет периферийную часть к диафизарному фрагменту. Остальные 3-4 винта за-
636 Оперативное лечение переломов


винчивают в диафиз бедра, и фиксация окончена (рис. 558, а, б). Накладывают швы
на мышцу, tractus iliotibialis и кожу.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с корсе-
том при 45° сгибании в коленном суставе. Через четыре недели гипс снимают и заменяют
задней лонгетой еще на шесть недель. После этого начинают осторожные упражнения и
физиотерапевтические процедуры. Ходьбу на костылях разрешают сразу после полного
выпрямления конечности.
Восстановление функции при этих переломах требует большого постоянства и на-
стойчивости, и редко можно достичь более 90° сгибания в коленном суставе.
Вариант. Вместо такой пластинки с винтами можно использовать пластинку Мооге-
Blount'a, изогнутую так, чтобы острая, режущая часть уперлась в оба мыщелка, а другое
плечо плотно прилегло к наружной поверхности бедренной кости, к которой оно фиксиру-
ется винтами. Этот способ считаем лучшим, потому что при нем мышца не повреждается
трением (рис. 471).

Оперативное лечение переломов надмыщелков бедренной кости
Фиксация такого перелома, как и вправление его консервативными методами, не
всегда успешна, поэтому часто приходится прибегать к оперативному вмешательству.
Оперируют сразу в день перелома или, самое позднее, через 5—6 дней.
П о к а з а н и я . Трудно вправляемый или трудно фиксируемый перелом.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на операционном столе на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Зависит от того, когда оперируют— сразу или через 5-6
дней. В первом случае эфиро-кислородный наркоз, во втором — спинномозговая ане-
стезия.
Т е х н и к а . Продольным разрезом передне-медиальной поверхности нижней тре-
ти бедра около коленного сустава достигают до места перелома. Рассекают бедренную фас-
цию и волокна m. vastus tibialis. Проникают к месту перелома. Кость обнажают поднад-
костнично. Фрагменты отводят с помощью костного крючка. После этого приступают к
вытягиванию дистального края. Делают это очень медленно и осторожно. Достигается
это терпеливо, с трудом. Иногда необходимо расширить разрез книзу. После обнажения
и вправления обеих плоскостей сломанного бедра приступают к фиксации их. В свежих
случаях или при переломах с заостренными контурами скрепление может быть достиг-
нуто сопоставлением костных отломков, вклиниванием или просто адаптацией. Положе-
ние хорошо удерживается при разогнутом коленном суставе; это положение необходимо
сохранить до наложения гипсовой повязки. В случаях, когда давность перелома 5-6
дней или больше, необходима более прочная фиксация. В застарелых случаях перед разъ-
единением прочно сросшихся фрагментов нужно иссечь костную мозоль. Только после
этого расчленение становится возможным.
Фиксации достигают при помощи костного трансплантата, введенного внутрикостно
или с помощью металлической пластинки. Костный трансплантат выпиливают из перед-
ней поверхности болыпеберцовой кости другой конечности дуговидным разрезом fades
anterior tibiae. Длина разреза зависит от необходимой длины костного трансплантата.
Костный трансплантат вбивают в губчатый слой дистального конца. Свободный конец
костного трансплантата вколачивают в проксимальный конец бедренной кости. Оба края
вколачивают друг в друга до полного сближения фрагментов, что лучше всего дости-
гают при полном разгибании колена. Разогнутое положение конечности сохраняют до
наложения гипсовой повязки. Фиксация может быть произведена и двумя костными
трансплантатами интра-экстра-медулярным методом Чаклина, который дает более успеш-
ные результаты. Ряд авторов производит фиксацию с помощью металлической плас-
тинки и винтов из виталлиума или введением двух гвоздей Кюнчера через мыщелки в
костномозговой канал, что с успехом делают в нашей клинике. Эти методы требуют по-
вторного вмешательства для устранения фиксационного материала.
Как об опасности при этой операции следует вспомнить о вытяжении дистального
отломка бедра, так как при этом может быть повреждена a. poplitea. По этой причине
этот момент операции производят очень осторожно.
Закрытие раны производят следующим способом. Если возможно, надкостницу
зашивают кетгутом. Кетгутом прикрепляют и наружный костный трансплантат. Он мо-
Оперативное лечение несросшихся переломов надмыщелков бедренной кости 637

жет быть фиксирован и винтами, моделированными из кости. Шов мышцы, фасции и
подкожной клетчатки производят кетгутом послойно. Кожу зашивают шелком. Конеч-
ность удерживают в легком сгибании в 15°. Иммобилизация гипсовой повязкой на всю
нижнюю конечность с корсетом от 2 до 3 месяцев в зависимости от возраста больного.
После удаления гипса начинают активное и пассивное восстановление функции колена.
Нагрузку разрешают через четыре месяца после операции. Применение механофизио-
терапии полезно для ускорения восстановления функции коленного сустава.


Оперативное лечение неправильно сросшихся переломов
мыщелков бедренной кости

П о к а з а н и я . Неправильно сросшиеся переломы мыщелков бедренной кости.
При неправильно сросшихся переломах мыщелков бедра страдает сустав, поэтому
показано оперативное разъединение отломков и остеосинтез. Неправильно сросшиеся
переломы наружного мыщелка дают деформацию колена в сгибании, наружной ротации
и вальгусе, а внутреннего мыщелка — в сгибании, внутренней ротации и варусе.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общий наркоз.
Т е х н и к а п р и п е р е л о м е н а р у ж н о г о м ы щ е л к а . Кожный раз-
рез — наружный, начинают на 10 см выше суставной щели коленного сустава, заканчи-
вают перед головкой малоберцовой кости на 2 см ниже этой щели. Срезают tractus ilio-
tibialis и m. biceps femoris вместе с п. fibularis отводят назад. Продольно рассекают во-
локна m. vastus fibularis и оттягивают вперед. Для того, чтобы можно было работать то-
чно, под контролем глаза нужно разрезать синовиальный слой, капсулу и вскрыть сус-
тав. Так обнажают весь .мыщелок и хорошо осматривают место сращения. Отломки мы-
щелка разъединяют остеотомом по возможности по линии первоначального перелома. Ра-
ботать остеотомом нужно осторожно, чтобы не поранить подколенных сосудов. Мыще-
лок вправляют на его нормальное место и закрепляют двумя длинными винтами, кото-
рые проходят даже через противоположный кортикальный слой и образуют между со-
бой угол 25—30°. Сразу производят прямую и профильную рентгенографию, и, если поло-
жение отломков хорошее, винты продолжают завинчивать до конца так, чтобы головки
их вошли под уровень кости.
Т е х н и к а п р и п е р е л о м е в н у т р е н н е г о м ы щ е л к а . В общем
она такая же, как и для наружного мыщелка, только доступ внутренний —через m. vas-
ius tibialis.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с та-
зовым поясом. Через четыре недели гипс снимают и начинают упражнения и физиоте-
рапевтические процедуры без нагрузки. Ходьбу и нагрузку разрешают после установле-
ния на рентгене наличия костной мозоли. Вначале больному разрешают ходить только
со специальным аппарато.м, который устраняют не раньше, чем через четыре месяца по-
сле операции.

Оперативное лечение несросшихся переломов надмыщелков
бедренной кости

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общий наркоз или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят 15-ти сантиметровый кожный разрез над наружным
мыщелком, параллельный бедру. Разрезают fascia lata и через волокна m. vastus fibula-
ris проникают до кости. Удаляют фиброзную и рубцовую ткань у фрагментов и элевато-
рами и костными щипцами достигают анатомического вправления отломков. После этого
берут согнутую под прямым углом металлическую пластинку и одно ее плечо вводят че-
рез наружный мыщелок поперечно в дистальный фрагмент, а другое плечо ставят так,
чтобы оно прилегло к наружной поверхности диафиза бедренной кости и фиксируют к
ней несколькими винтами. Всю область около перелома заполняют губчатым .слоем, взя-
тым из подвздошной кости.
638 Оперативное лечение переломов


Хорошо против вертикального плеча пластинки по наружной стороне кости уста-
новить длинный костный трансплантат, который бы лег на освеженную поверхность диа-
физа бедренной кости и вошел в губчатый слой значительно более широкого дистального
фрагмента. Костный трансплантат можно фиксировать теми же винтами, которыми фик-
сируют металлическую пластинку.
Рану зашивают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю нижнюю ко-
нечность с тазовым корсетом на три месяца.


Оперативное вправление переломов наружного мыщелка
большеберцовой кости

П о к а з а н и я . Переломы наружного мыщелка с выстоянием отломка в сустав-
ную плоскость более чем на 0,5 см.
Наиболее удобное для операции время 5—10 дней после травмы.
П о л о же н и е б,о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или футлярная анестезия.
Т е х н и к а . Производят крючкообразный кожный разрез, начинающийся при-
близительно на 2—2,5 см над верхним краем надколенника, спускающийся книзу возле
tuberositas tibiae до 10 см ниже сустава, и делают поворот наружу перед малоберцовой
костью. Кожу отпрепаровыва!от и наружный лоскут отводят наружу, пока не откроется




Рис. 559. Остеосинтез перелома наружного мыщелка большеберцовой кости
а — сильно раздробленный перелом наружного .мыщелка болынсберцовой кости, комбинированный
с переломом малоберповой кости; о — после остеосинтеза с помощью винтов



головка малоберцовой кости. Разрезав подкожную клетчатку, разрезают капсулу и ос-
матривают сустав. Здесь очень важно отношение к наружному полулунному хрящу, так
как он имеет большое значение в статике сустава и его не следовало бы удалять без необ-
ходимости. Если полулунный хрящ не дает возможности осмотреть суставную поверх-
ность большеберцовой кости, его можно освободить спереди и медиально, приподнять,
и тогда суставная поверхность большеберцовой кости станет обозрима и доступна для
работы. В конце операции хрящ помещают на место, это не мешает дальнейшей функции
сустава. Его удаляют только в случае, если он поврежден.
После этого обнажают сломанные фрагменты. С этой целью делают Г-образный
разрез по верхнему и внутреннему краю места прикрепления m. tibialis anterior, этот мус-
639
Оперативное лечение переломов обоих мыщелков большеберцовой кости


кул отделяют поднадкостнично, отводят кнаружи, и область перелома открыта. Костные
отломки осторожно вправляют элеватором и щипцами так, чтобы выравнять суставную
поверхность большеберцовой кости. После этого под суставной поверхностью больше-
берцовой кости остается полость, которую следует заполнить, потому что иначе фраг-
менты опять осядут. Заполняют полость консервированным костным материалом или
материалом, взятым из соответствующего мыщелка бедренной кости. В последнем выре-
зается отверстие, через которое выгребают достаточное количество губчатого слоя, что-
бы заполнить .полость под суставной поверхностью большеберцовой кости. Губчатое ве-
щество плотно набивают и прижимают кусочком кортикального слоя кости, введенного в
полость. Отверстие в кортикальном слое мыщелка бедра закрывают и приступают к впра-
влению и фиксации перелома. Этого достигают лучше всего при помощи болта, кото-
рый вводится поперечно в наружный мыщелок большеберцовой кости и выходит через
кортикальный слой внутреннего мыщелка на 0,5—0,75 см и там умеренно затягивается
гайкой. Фиксировать, конечно, можно и 1—2 обыкновенными или до половины наре-
занными винтами (рис. 559, а, б).
Если перелом не сопровождается большим раздроблением, то его только вправляют
и фиксируют болтом. Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой пОвязкой на всю нижнюю конечность с кор-
сетом при легком сгибании и вару се коленного су става. Через две недели переднюю часть
гипса снимают и начинают упражнения четырехглавой мышцы. Легкие, пассивные дви-
жения в колене начинают на третьей неделе, а нагрузка разрешается только через три
месяца после операции. Ночью больной должен носить заднюю шину, удерживающую
колено в полной экстензии, до тех пор, пока функция четырехглавой мышцы полностью
не восстановится и опасность контрактуры сгибателей коленного сустава не будет вполне
избегнута.
Вариант. Техника вправления переломов внутреннего мыщелка суставной по-
верхности большеберцовой кости такая же, как и при переломах наружного мыщелка,
только разрез делают передне-внутренний.

Оперативное лечение переломов обоих мыщелков большеберцовой кости
в виде перевернутого Т или У

П о к а з а н и я . Переломы, неподдающиеся неоперативному вправлению.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Обезболивание . Общий наркоз, спинномозговая или футлярная
анестезия.
Т е х н и к а . Область вскрывают двумя крючкообразными разрезами. Наруж-
ный начинают на 2—2,5 см кнаружи от нижнего края надколенника, спускают книзу
возле tuberositas tibiae и на расстоянии приблизительно 10 см ниже сустава делают поворот
кнаружи перед малоберцовой костью. Внутренний разрез начинают на уровне верхне-ме-
диального края надколенника, спускают книзу на 8,см под суставную линию и там делают
поворот кнутри. Оба кожных лоскута отпрепаровывают и отводят первый кнаружи, а
второй кнутри. Суставную капсулу вскрывают с двух сторон по ходу кожных разрезов.
Осматривают полулунные хрящи и, если они повреждены, удаляют их. Вправление сло-
манной кости осуществляют техникой, описанной при переломах наружного мыщелка.
И здесь фрагменты вправляют элеватором и щипцами, а полость под суставной поверх-
ностью заполняют губчатым веществом и кусочком кортикального слоя, чтобы предот-
вратить повторное оседание фрагментов и суставной поверхности. Для лучшего вправ-
ления костных отломков помогает подтягивание конечности и введение в оба отломка
с обоих сторон по винту, которыми манипулируют, как рычагами, до тех пор, пока не до-
стигнут идеального вправления. После этого вправленные фрагменты фиксируют одним
или двумя болтами. Перед тем как закрыть рану, нужно сделать контрольные рентгено-
графии, чтобы проверить состояние суставной полости.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с кор-
сетом при слегка согнутом колене. Через два месяца начинают осторожные упражнения
и восстановление функции, а через три месяца постепенную нагрузку и физиотерапев-
тические процедуры.
Оперативное лечение переломов
640

Приподнимание одного из мыщелков большеберцовой кости

П о к а з а н и я . Неправильно сросшиеся переломы мыщелков большеберцовой
кости с оседанием наружного или внутреннего мыщелка.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общий наркоз, спинномозговая или футлярная ане-
стезия.
Т е х н и к а . Опишем технику для наружного мыщелка большеберцовой кости,
так как она такая же и для внутреннего мыщелка, только разрез проводят кнутри от
надколенника. Производят продольный кожный разрез, параллельный lig. patellae prop-
rium, начинающийся на 3 см над суставной щелью и продолжающийся книзу около 8
см. После разреза кожи и подкожной клетчатки верхнее место прикрепления m. tibi-
alis ant. отделяют поднадкостнично Г-образным разрезом по верхнему и внутреннему
краю этой мышцы, и доступ к наружному мыщелку открыт. Наружный мыщелок попе-
речно остеотомируют непосредственно на уровне под tuberositas tibiae. Остеотом при-
поднимают кверху, как рычаг, -и достигают вправления мыщелка, что следует проверить
рентгенографией.
После этого свободное клиновидное пространство нужно заполнить костным мате-
риалом. Для этой цели делают второй, передний продольный разрез над большеберцо-
вой костью см на 5—6 ниже первого разреза и с помощью долота и молотка иссекают

<< Предыдущая

стр. 117
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>