<< Предыдущая

стр. 118
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

кусочек кости размером приблизительно 2 на 3,5 см. Этот кусочек вводят в открытую
полость под приподнятый мыщелок, а около него набивают губчатое вещество, взятое
из отверстия в большеберцовой кости. Костный фрагмент может быть взят и из crista
ilica. Рану закрывают послойно.
Конечность иммобилизуют тазобедренно-голеностопной гипсовой повязкой при
полностью выпрямленном коленном суставе. Через два месяца гипс снимают и начинают
упражнения и физиотерапевтические процедуры без нагрузки. Нагрузку начинают посте-
пенно в конце третьего месяца.
Вариант. Вместо простого приподнимания суставной поверхности кости можно
разъединить отломки долотом по возможности в плоскости оригинального перелома и
тогда весь фрагмент приподнять на его нормальное место и фиксировать болтом, как при
свежих переломах. При этой технике необходимо осмотреть и мениск и, если он повреж-
ден, удалить его. Если между фрагментами появятся полости, их заполняют губчатым
слоем кости.


Приподнимание передней части суставной поверхности большеберцовой кости

П о к а з а н и я . Genu recurvatum после неправильно сросшихся переломов сус-
тавной поверхности, после полиомиэлита с параличами сгибателей колена и после по-
вреждений различного характера передней части эпифизарного хряща в этой области.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или футлярная анестезия.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез по ходу lig. patellae proprium, дости-
гающий чуть ниже tuberositas tibiae. Последняя иссекается вместе с местом прикрепле-
ния lig. patellae proprium, и все отводят кверху, чтобы обнажить лицо суставной поверх-
ности. Тонким остеотомом производят поперечную остеотомию большеберцовой кости,
точно под местом прикрепления к ней капсулы, и как только обнажат задний корти-
кальный слой, долото приподнимают на необходимую высоту и зияющую часть заполняют
костным материалом и стружками. Tuberositas tibiae прикрепляют на место винтом и
рану закрывают.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой при совсем выпрямленном колене.
Гипс снимают через шесть недель и начинают восстановление функции и упражнения.
Вариант. Остеотомия может производиться надкостнично непосредственно над
tuberositas tibiae, без отделения от места прикрепления lig. patellae proprium (рис. 560, а).
После того, как приподнимут переднюю часть суставной поверхности, зияющую часть
заполняют стружками и двумя костными клинышками, взятыми из передней поверх-
ности большеберцовой кости, через самостоятельный разрез, сделанный немного ниже.
Приподнимание суставной поверхности болыпеберцовой кости 641

Чтобы клинышки задержались на месте, на верхней и нижней поверхности остеотомиро-
ванной большеберцовой кости делают неглубокие пазы, в которые вводят концы кост-




Рис. 560. Приподнимание передней части суставной^поверхности большеберцовой кости
а — остеотомия и приподнимание суставной поверхности; б — пустое пространство заполнено стружками;
положение фиксировано двумя пластинками и винтами по Бойчеву



ных трансплантатов. Бойчев фикси-
рует положение двумя металлическими
пластинками и винтами с двух сторон
tuberositas tibiae, чтобы не рисковать
повторным оседанием суставной по-
верхности (рис. 560, б). Перед за-
крытием раны нужно произвести кон-
трольные рентгенографии.
Конечность иммобилизуют гипсо-
вой повязкой с согнутым на 45 й колен-
ным суставом. Через три недели гип-
совую повязку заменяют новой, при
которой сгибание в коленном суставе
немного уменьшают. В конце второго
месяца снимают гипс и разрешают ходь-
бу с ортопедическим аппаратом, кото-
рый не позволяет сгибания в колене.
Еще через месяц начинают физиоте-
рапевтические мероприятия и восста-
новление функции колена.
Остеотомию можно
Вариант П.
производить и на 1—2см под tuberositas Рис. 561. Остеотомия Brett'a цри рекурва-
ции колена
tibiae, как предлагает Brett (рис. 561).
После сгибания большеберцовой кости
зияющую щель наполняют стружками, или и здесь остеотомия может быть фиксиро-
вана по Бойчеву двумя пластинками и винтами. Некоторые вводят в поперечном на-
правлении толстый костный трансплантат, заполняющий большую часть зияющей
передней части остеотомии.

81 Оперативная ортопедия и травматология
642 Экзартикуляция коленного сустава


ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

П о к а з а н и я . Злокачественные опухоли стопы и голени, тяжелые повреж-
дения, гангрена стопы и голени и пр.
Типичную экзартикуляцию делают очень редко, потому что уменьшается возмож-
ность для артикуляционного протеза.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или футлярная анес-
тезия по Вишневскому.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез с двумя лоскутами, из которых перед-
ний спускается на 2—3 см ниже tuberositas tibiae, а задний значительно короче — до
2,5см ниже подколенной складки. Разрезают подкожную клетчатку и фасцию, а сухожи-
лия четырех внутренних сгибателей — m. sartorius, m. gracilis, m. semitendineus и т.
semimembranaceus срезают вблизи места
их прикрепления к большеберцовой ко-
сти. Это дает возможность широко рас-
крыть подколенное пространство с сосу-
дисто-нервным пучком. Nervus tibialis
рассекают как можно выше, после этого
перевязывают a. poplitea непосредствен-
но под местом отклонения arteriae genus
craniales. Ниже перевязывают еще дву-
мя лигатурами и сосуд разрезают точно
под самой нижней лигатурой. Конечность
приподнимают и держат так несколько
минут, чтобы оттекла кровь, а после это-
го между двумя лигатурами перерезают
и v. poplitea. Немного кнаружи находят
п. fibularis communis" и его перерезают
как можно выше. Lig. patellae proprium
Рис. 562. Экзартикуляция коленного сустава
отделяют от места прикрепления к tube-
а — разрез кожи; б — перерезание крестообразных связок
rositas tibiae и весь передний лоскут, со-
стоящий из кожи, подко;до";ой клетчат-
ки, фасции, lig. patellae proprium и синовиальной оболочки, отводят кверху. Су-
хожилие m. biceps femoris и tractus iliotibialis перерезают у большеберцовой кости.
Затем перерезают боковые и крестовидные связки сустава до самого бедра, и голень
отделяется. Культю покрывают передним лоскутом так, чтобы надколенник лег в вы-
долбленное на передней стороне бедренной кости корытце. Суставную поверхность надко-
ленника можно освежить и фиксировать к бедру винтом. Lig. patellae proprium прово-
дят между двумя мыщелками и пришивают к сухожилию сгибателей. M. sartorius и
tractus iliotibialis пришивают к m. quadriceps femoris и кожу зашивают.

Техника Опеля

При этой экзартикуляции в кожный лоскут включают и надколенник. В этом слу-
чае будущими опорными плоскостями культи станут не мыщелки, а надколенник, кото-
рый более пригоден для нагрузки.
Т е х н и к а . Производят полулунный, повернутый кверху разрез, который на-
чинают от нижнего заднего края одного мыщелка бедра, загибают перед tuberositas ti-
biae и кончают у другого мыщелка бедренной кости. Отрезают lig. patellae proprium
от места ее прикрепления, сустав вскрывают спереди. После этого перерезают ligg. de-
cussata, ligg. collateralia и разрезают заднюю капсулу.
Далее перерезают мягкие ткани в fossa poplitea. Лигцруют сосуды. Нервы иссе-
кают как можно выше.
После этого lig. patellae proprium плотно пришивают к задней капсуле так, чтобы
надколенник плотно прилег к межмыщелковой суставной поверхности внизу бедрен-
ной кости. Зашивают кожу, оставляя подкожный дренаж.
Экзартикуляция коленного сустава 643

По данным Острогорского, механизм дальнейшего заживления раны сводится к
тому, что хрящ, покрывающий надколенник, и суставная поверхность бедра атрофиру-
ются, и между надколенником и бедром возникает костное сращение (Созон-Ярошевич).


Косгвопластичная ампутация выше коленного сустава по Gritti - Шнмановскому

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о с коленями на самом краю стола, так, что голени
висят книзу.
Оперируют со жгутом Эсмарха.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общий эфирный наркоз.
Т е х н и к а . Разрезом выкраивают два лоскута, из которых один, передний —
больший, задний — меньший. Разрез начинают снаружи — от задней части головки мало-
берцовой кости ведут его дуговидно книзу и вперед, так, чтобы длина переднего лос-
кута была равна диаметру конечности в этой области, и заканчивают кнутри приблизи-
тельно на один поперечный палец ниже суставной щели и на одном фронтальном уровне
с задним краем внутреннего мыщелка бедренной кости. Задний лоскут выкраивают то-
же дуговидно, но он короче. Его длина — половина длины переднего лоскута (рис. 563,
а). Передний кожный лоскут приподнимают и ножом отпрепаровывают приблизительно
до середины надколенника. Открывают lig. patellae proprium, которую отпрепаровывают
как можно ближе к месту ее прикрепления к tuberositas tibiae. Приподнимают lig.
patellae proprium вместе с надколенником и ножом вскрывают сустав, перере-
зая на уровне суставной щели обе боковые связки и капсулу. Открыта lig. decussatum
anterior, которую тоже перерезают, колено сильно сгибают, при этом натягивается lig.
decussatum posterior. Разрезают и ее. С помощью ножа продвигаются дальше до заднего
края суставной поверхности большеберцовой кости, где нож поворачивают острием вниз
и продвигаются книзу, рассекая, как бритвой, заднюю поверхность большеберцовой и
малоберцрвой кости, достигают нижнего края заднего лоскута. Здесь нож опять повора-
чивают яа 90°, но в этот раз острием назад и все мягкие ткани рассекают поперечно. Конеч-
ность отделена. Теперь обнажают бедренную кость и резецируют ее в надмыщелковой
части приблизительно в 6 см от наиболее выпуклой части мыщелков. Затем освежают
надколенник, расщепив его по фронтальной плоскости, поворачивают так, чтобы осве-
женная его поверхность легла на освеженную поверхность бедренной кости. Сохранение
такого положения особенно важно, потому что четырехглавая мышца сильно тянет и лег-
ко может вытянуть надколенник. Такая фиксация достигается с помощью винта и нес-
кольких швов через костные края обеих костей нерезорбирующимся шовным материа-
лом (нейлон, crin de Florence и др.). Снимают жгут Эсмарха и производят тщатель-
ный гемостаз, после чего отрезают как можно выше п. tibialis и п. percnaeus. Операцию
заканчивают швами мягких тканей и кожи.
Эта операция очень удачно задумана по отношению к костям, но при ней культя
ступает на кожу перед надколенником, а эта кожа нежна и не может вынести такую
тяжесть.
Это неудобство разрешено техникой, предложенной Сабанеевым.


Костнопластическая ампутация колена по Сабанееву

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а здоровой стороне.
Операцию производят со жгутом Эсмарха.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общий эфирный наркоз.
Основная мысль этой техники — использовать в качестве остеопластического
материала не надколенник, а костный трансплантат, взятый с задней поверхности tubero-
sitas tibiae, потому что кожа перед ним груба и не выдерживает тяжелой нагрузки
(рис. 563, б).
Для осуществления этой техники пользуются задним доступом.
Разрез такой же, как и при сстеопластической ампутации по Gritti — с двумя лос-
кутами, из которых передний — большой, задний — меньший. Разрез начинают сна-
ружи, от задней поверхности головки малоберцовой кости, дуговидно продолжают кни-
Экзартикуляция коленного сустава
644

зу и вперед, так чтобы длина переднего лоскута была равна диаметру конечности в
этой области, и оканчивают кнутри, приблизительно на один поперечный палец ниже
суставной щели, на одном фронтальном уровне с задним краем медиального мыщелка.
Задний лоскут тоже дуговиден, но он короче. Длина его должна быть равна половине
длины переднего лоскута. Отпрепаровывая постепенно ножом, приподнимают задний




Рис. 563. Костно-пластические ампутации коленного сустава
а — по Gritti-Ши.мановскому; 6 — по Ворончихину;
в — по Сабанееву




лоскут. В наружной части раны показывается сухожилие m. biceps femoris, которое
разрезают приблизительно на уровне 1 см проксимальнее места его прикрепления к го-
ловке малоберцовой кости. Приподнимают мышцу кверху и находят т -fibularis, кото-
рый разрезают по возможности выше. Теперь caput fibulare m. gastrocnemii уже ви-
дим, и, перерезая его поперечно, широко открывают весь сосудисто-нервный пучок в
fossa poplitea. Наиболее поверхностно лежит нерв, его разрезают как можно выше.
Немного кнутри от него — вена, которую перерезают между двумя лигатурами, и глуб-
же всего расположена артерия, которую тоже перерезают между двумя лигатурами, не-
множко ниже места ответвления задне-верхних суставных веточек. Продвигаясь кнутри,
перерезают caput tibiale m. gastrocnemii, а еще глубже, как можно дистальнее, внут-
ренние сгибатели коленного сустава — m. semimembranaceus, m. semitendineus, т.
gracilis и т. sartorius.
Рассекают обе боковые связки задней капсулы, широко обнажая сустав сзади. Пе-
ререзают заднюю и переднюю крестовидные связки. Переходят к передней.части ра-
ны, где отпрепаровывают lig. patellae proprium, оставляя с обеих ее сторон по фиброз-
ному лоскуту. Затем возвращаются опять кзади, ножом освежают передний край сус-
тавной поверхности болыпеберцовой кости, колено устанавливают в положение гипер-
экстензии в 90° и пилой, во фронтальной плоскости, перепиливают большеберцовую
кость точно перед краем суставного хряща, достигая нижнего края переднего кожного
разреза. Переходят опять к передней части раны, несколькими движениями пилы от-
пиливают костный ломоть от tuberositas tibiae, и конечность падает. Теперь, опять пи-
лой, поперечно резецируют дистальный конец бедренной кости, точно под местом при-
крепления обоих головок m. gastrocnemius.
Снимают жгут Эсмарха и производят тщательную остановку кровотечения.
Передний лоскут пригибают так, чтобы освеженная задняя поверхность tubero-
sitas tibiae легла против освеженной поверхности бедренной кости, и пришивают оба
фиброзных лоскута с двух сторон lig. patellae proprium к оставшейся части обеих го-
ловок m. gastrocnemius. При необходимости фиксируют обе кости несколькими швами
crin de Florence. Зашивают мягкие ткани и кожу.
Экзартикуляция коленного сустава 645

Операцию можно производить, вскрывая сустав спереди. С этой целью вначале
отпрепаровывают tuberositas tibiae, которую вместе с lig. patellae propriutn отсекают и
поднимают кверху.

Модификация операции Gritti-Шимаповского по Воровчихину

Ворончихин, стремясь устранить неудобства операции Gritti-Шимановского и
модификации Сабанеева и Албрехта, а именно трудное укрепление надколенника на ре-
зецированной поверхности бедра, предлагает свою остроумную технику, которая со-
стоит в следующем:
1. Производят дугообразный Textor'oB разрез, проходящий своей наиболее вы-
пуклой частью под tuberositas tibiae. Разрезают все слои мягких тканей до кости.
2. Немного косо и к центру сустава отнимают tuberositas tibiae так, чтобы полу-
чился отрезок треугольной формы.

<< Предыдущая

стр. 118
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>