<< Предыдущая

стр. 119
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

3. Вскрывают сустав и резецируют мыщелки. Разрезают мягкие ткани в fossa рор-
litea перпендикулярно'к оси бедра. Лигируют сосуды и нервы иссекают как можно выше.
4. Приподнимают мягкие части кверху и вырезают на задней поверхности бед-
ренной кости, отстуг..; на 1—2см от ее конца, зубец, в который вводят треугольный отре-
зок tuberositas tibiae, прилегающий задней поверхностью к освеженной кости. Накла-
дываю швы на кожу.
ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Голень ограничена проксимально циркулярной линией, проходящей на высоте ш-
berositas tibiae, а дистально—циркулярной линией, проходящей у основания обеих ло-
дыжек .
В подкожной жировой соединительной ткани располагается v. saphena magna, ко-
торая лежит на большеберцовой (медиальной) ее поверхности и сопровождается п. sa-
phens, спускающимся дистально до malleolus tibiae. Почти по средней линии дорзаль-
ной поверхности располагается v. saphena parva, сопровождаемая в дистальной поло-
вине голени п. suralis (ветвь п. tibialis). Вентрально и фибулярно, обыкновенно на гра-
нице между средней и дистальной третью голени, через fascia cruris проникает п. fibu-
laris superficialis (peroneus superficialis), который как подкожный нерв идет дистально
к dorsum pedis.
Fascia cruris сравнительно плотна, фибулярно и дорзально от нее отделяются две
междумышечные перегородки; septum intermusculare cruris anterius и septum intermus-
culare cruris posterius, прикрепляющиеся соответственно к вентральному и дорзальному
краю малоберцовой кости. Так между фасцией, ее перегородками и костями голени обра-
зуются три ложа для трех мышечных групп голени.
1 . П е р е д н я я м ы ш е ч н а я г р у п п а . В проксимальной трети, тибиально
расположен m. tibialis anterior, а фибулярно т. ext. dig. longus. В дистальной трети меж-
ду двумя этими мышцами помещается и m. ext. hallucis longus.
2 . М а л о б е р ц о в а я м ы ш е ч н а я г р у п п а покрывает малоберцовую кость.
Поверхностно расположен m. fibularis longus.
3 . Д о р з а л ь н а я м ы ш е ч н а я г р у п п а состоит и з двух слоев. Поверх-
ностный слой представлен m. triceps surae, который в свою очередь состоит из m. gas-
trocnemius и soleus. Между обеими мышцами проходит тонкое и длинное сухожилие т.
plantaris, присоединяющееся к tendo Achilis со стороны большеберцовой кости.
Глубокий слой мышц отделяется от предыдущего глубоким плотным листком fas-
cia cruris, который становится особенно плотным и прочным в дистальной трети голени,
в области tendo Achilis. Между фасцией и ахилловым сухожилием располагается значи-
тельное количество жировой соединительной ткани. Мышцы глубокой группы распо-
ложены посередине голени от тибии к фибуле в следующем порядке: m. flexor digito-
rum longus, по середине т. tibialis posterior, и наиболее фибулярно, начинающийся о т .
задней поверхности малсберцовой кости m. flexor hallucis longus. О расположении их
сухожилий в области голеностопного сустава расскажем в следующей главе.
Глубокие нервы и сосуды — продолжение некоторых нервов и сосудов располо-
женных в fossa poplitea. У дистального края m. popliteus a. poplitea разделяется на две
большие ветви: a. tibialis anterior и a. tibialis posterior. Последняя вместе со стволом п.
tibialis проходит дорзально от глубокого мышечного слоя дорзальной группы, покры-
той глубоким листком fasciae cruris. По m. flexor hallucis longus и отчасти внутри его про-
ходит самая большая ветвь a. tibialis posterior — a. fibularis (peronea). В проксимальной
трети большеберцовой и малоберцовой костей располагаются foramina nutricia, через
которые проникают артерийки, питающие эти кости.
Между m. tibialis anterior и т. ext. digit, longus проходят a. tibialis anterior вместе
с п. fibularis profundus, который огибает collum fibulae и, пробивая m. fibularis longus
Доступ к нижней трети малоберцовой кости 647

и septum intermusculare cruris anterius, проникает в m. ext. dig. longus, а затем идет
дистально, рядом с артерией.
Вентральная мышечная группа иннервируется п. fibularis profundus, фибулярная—
преимущественно п. fibularis superficialis, дорзальная—п. tibialis.



ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ГОЛЕНИ

Доступ к большеберцовой кости

Большеберцовая кость располагается поверхностно. Передне-внутренняя ее по-
верхность располагается подкожно почти по всей длине. Это дает возможность вскры-
вать кость на большом протяжении без опасности поранить важные органы, сосуды
или нервы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Под колено кладут
мешочек с песком.
Т е х н и к а . Производят продольный, слегка дуговидный разрез в желаемой
области на передне-внутренней поверхности голени. Режут подкожную клетчатку и
fascia cruris. Периост разрезают продольно, но не больше, чем необходимо для про-
изводства операции, потому что большеберцовая кость очень чувствительна к умень-
шению орошения. С обоих концов разреза надкостницы делают поперечные надрезы
в форме I. Затем с помощью распатора отслаивают надкостницу от кости, и доступ к
кости — открыт.
Закрывая рану, вначале зашивают тонким кетгутом надкостницу, а затем подкож-
ную клетчатку и кожу.


Доступ к малоберцовой кости в верхней и средней ее третях

П о к а з а н и я . Остеотомии малоберцовой кости в тех случаях, когда необхо-
димо взять верхнюю часть малоберцовой кости для остеопластических операций, при
резекции, при операции Hahn'a и др.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Под коленом — ме-
шочек с песком.
Т е х н и к а . Производят продольный разрез по наружной поверхности голени
и нижней части бедра. Начинают его приблизительно в 8 см над capit. fibulae no
заднему краю сухожилия m. biceps femoris, проводят позади' capit. fibulae, продол-
жают книзу по заднему краю этой кости и заканчивают в 12—13 см над malleolus fibu-
laris. Разрезают фасцию по всей длине кожного разреза и после этого, в верхней части
раны, отыскивают п. fibularis и, чтобы предохранить его от повреждений, люксируют
в рану перед головкой малоберцовой кости. Нерв располагается по задне-внутреннему
краю сухожилия m. biceps femoris. Его отпрепаровывают книзу до области шейки мало-
берцовой кости, где он проникает в m. fibularis longus. Чтобы освободить нерв книзу,
необходимо поперечно рассечь волокна m.fibularis longus, прикрепленные к наружной
стороне capit. fibulae. Освободив, нерв оттягивают мягкой резиновой лентой, по-
мещая его перед головкой. Находят межмышечное пространство между m. soleus сзади
и перонеальными мышцами впереди и через него проникают до кости. Оттягивают кпе-
реди перонеальные мышцы, разрезают продольно надкостницу и обнажают кость на
необходимом протяжении. Перонеальные мышцы экартируют очень осторожно, чтобы не
повредить веточек п. fibularis, которые проходят под этими мышцами и связаны с шей-
кой и верхней частью малоберцовой кости.

Доступ к нижней трети малоберцовой кости

Эта часть малоберцовой кости расположена подкожно. После продольного на-
ружного разреза кожи и фасции кость обнажают без особого труда.
Перевязка артерий голени
648

ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ

А н а т о м и ч е с к и е з а м е ч а н и я . В нижнем полюсе подколенной ямки
a. poplitea делится на две большие ветви — аа. tibialis anterior и posterior. После от-
клонения a. tibialis anterior идет книзу и в глубине, в 2—3 см над capitulum fibulae,
достигает membrana interossea, пробивает ее и выходит на
переднюю поверхность между m. m. tibialis anterior и exten-
sor digitorum communis. Она проходит глубоко, располагаясь
непосредственно на membrana interossea. N. fibularis не про-
бивает membrana interossea вместе с артерией, а, огибая сна-
ружи головку малоберцовой кости, направляется к артерии
и, вместе с нею, располагается на передней поверхности mem-
brana interossea.
Оперативная линия для перевязки артерии начинается
впереди от ямки и головки малоберцовой кости, направляясь
к середине расстояния между лодыжками (рис. 564).
Артерию перевязывают в двух местах: в верхней трети
и в нижней трети голени.

Перевязка a. tibialis anterior

Перевязка a. tibialis anterior в верхней трети голени

Положение больного. Больной лежит н а
спине.
О б е з б о л и в а н и е . Местное или общее.
Техника. Производят 6—8-сантиметровый кож-
ный разрез в верхней трети голени по оперативной линии.
После разреза кожи и подкожной клетчатки, вскрывают апо-
невроз голени, который разрезают на 1—2 см отступя от края
болыпеберцовой кости. Находят и отдифференцировывают
мышечные волокна m. tibialis anterior от m. extensor digito-
rum communis, находя небольшую апоневротическую _ мем-
брану, разделяющую их. Так как это достигается иногда
довольно трудно, предлагаем следующий способ:
В самом нижнем полюсе раны, непосредственно у crista
tibiae, в апоневрозе пробивают небольшое отверстие. В это
Рис. 564. Лигатура артерии отверстие под апоневроз, поперечно голени с направлением
a. tibialis ant. в верхней и кнаружи вводят зонд, пока не встретят препятствие. Это пре-
нижней трети голени. Вни- пятствие обусловлено апоневротической мембраной между
зу показана лигатура a. dor- двумя мышцами. Затем небольшим ножом по зонду разрезают
salis pedis
мембрану; поперечно, тупым способом, в глубине отпрепа-
ровывают переднюю большеберцовую мышцу от межмышеч-
ной мембраны. После этого иссекают кверху остальную апоневротическую часть фасции
и опять тупым способом отделяют обе мышцы, пока не достигнут до membrana inte-
rossea, где находят артерию и перевязывают ее. Накладывают швы на кожную рану.

Перевязка a. tibialis anterior в нижней трети голени

Производят кожный разрез длиною 5—6 см по оперативной линии в 3—4 см над
голеностопным суставом. Через кожный разрез достигают до мышц, которые в этой
области уже перешли в сухожилия. Первое сухожилие у crista tibiae — сухожилие m.
tibialis anterior. После разрезания апоневроза, находят первую мышцу у большеберцо-
вой кости и между нею и остальными сухожилиями проникают в глубину и непосредст-
венно на rnembrana interossea, находят артерию, которую изолируют и. перевязывают.
Перевязка a. tibialis anterior не дает нарушений в кровоснабжении конечности.
Коллатеральное кровообращение осуществляется за счет a. tibialis posterior.
649
Перевязка a. fibularie

Перевязка a. tibialis posterior

А н а т о м и ч е с к и е з а м е ч а н и я . A . tibialis posterior — самая большая
ветвь a. poplitea, и поэтому считается непосредственным ее продолжением. Проходя под
arcus tendinous m. soleus и под fascia profunda cruris, она идет между глубоким мышеч-
ным слоем и отделяет в области голени одну более значительную ветвь — a. fibularis.
Далее направляется к внутренней лодыжке и там, проходя под lig. laciniatum, выходит
на стопу, где разделяется на две ветви: rami plan-
tares — tibialis et fibularis.

Перевязка a. tibialis posterior в верхней
части голени
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит
на больной стороне со слегка согнутой конечно-
стью. Здоровая конечность больше согнута и отве-
дена назад.
О б е з б о л и в а н и е . Местное или общее.
Т е х н и к а . Производят восьмисантиметро-
вый кожный разрез на внутренней поверхности
голени в 2 см кзади от внутреннего края болынебер-
цовой кости. Разрезают кожу и подкожную клет-
чатку. Разрезав апоневроз голени, стараются найти
инте-^тициальную фасцию между m.m. gastrocne-
mius и soleus и разрезают ее поперечно. На не-
большой глубине над нею в толще m. soleus нахо-
дят артерию, изолируют от сопровождающих ее
вен и нервов и перевязывают. В глубине рабо-
тают преимущественно тупым способом (рис. 565)

Перевязка a. tibialis posterior в области
внутренней лодыжки

Рис. 565. Лигатура a. tibialis posterior.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Такое же, В углу дана линия кожного разреза
как и при перевязке в верхней трети голени.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Небольшой, слегка дугообразный кожный разрез между внутрен-
ней лодыжкой и ахилловым сухожилием. Разрезают кожу и подкожную клетчатку;
рассекают фасцию и в ткани около сухожилия находят артерию, изолируют ее и пере-
вязывают.


Перевязка a. fibularis

А н а т о м и ч е с к и е з а м е ч а н и я . A . fibularis — ветвь a . tibialis poste-
rior и идет по фибулярной поверхности голени, за малоберцовой костью.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а стороне здоровой конечнос-
ти, так, чтобы была доступна наружная поверхность голени.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Производят шестисантиметровый кожный разрез в 2 см за задним
краем малоберцовой кости. После разрезания апоневроза, через толщу m. soleus, дости-
гают глубины 1—2 см; такой же глубины достигают и со стороны задней поверхности
малоберцовой кости; таким образом открывают артерию, изолируют и перевязывают ее.




82 Оперативная ортопедия и травматология
650 Кожные и другие пластические операции в области голени

КОЖНЫЕ И ДРУГИЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ

Кожная пластика при sulcus congenitus
О б е з б о л и в а н и е . Общее для .маленьких детей; местное для детей стар-
шего возраста.
Т е х н и к а . Производят два циркулярных разреза — первый над, а второй под
ущемленной кожей, которую разрезают вместе с глубокой и поверхностной фасциями.
Оформленное таким образом кольцо удаляют; зашить можно край с краем, но рубец по-
лучается красивее, если образовать несколько треугольных лоскутов и сшить их.

Оперативное лечение слоновости голени без свободной кожной пластики

П о к а з а н и я . Тяжелые формы слоновости, при которых консервативные ме-
ры оказались безрезультатными. Лечение охватывает четыре оперативных этапа с про-
межутком между первым и вторым —одна неделя, между вторым и третьим, — два
месяца и между третьим и четвертым — опять одна неделя.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Оперируют под жгутом Эсмарха.
Т е х н и к а . Кожный разрез в форме X охватывает всю длину передне-внут-
ренней поверхности голени. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и fascia cruris. Ко-
жу отделяют с двух сторон таким образом, чтобы обнажить хотя бы одну четверть поверх-
ности голени. Всю подкожную ткань, пропитанную лимфой, вырезают и удаляют. Вы-
резают соответственно и ленты из fascia cruris. Кожные лоскуты прикладывают к об-
наженной области, отмеряют, какую часть кожи следует удалить, и вырезают. Отпус-
кают жгут Эсмарха и, производя тщательный гемостаз, зашивают сначала фасцию, а за-
тем кожу. Длинный желоб, который образуется на внутренней поверхности голени, за-
полняют марлевыми лентами и конечность перевязывают тугой повязкой, чтобы не дать
возможности лимфатической жидкости приподнять кожные лоскуты.
II этап. Через неделю, если рана заросла per primam intenticnem, повторяют аб-
солютно такую же технику, только по задне-наружной поверхности голени. На втором
этапе следует работать осторожно, чтобы не повредить п. cruralis внизу и п. fibularis
наверху. Больного выписывают на два месяца, но в этот период конечность следует
держать по возможности приподнятой.

<< Предыдущая

стр. 119
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>