<< Предыдущая

стр. 12
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


Рис. 43. Техника отпрепариройиния кровеносного
сосуда




2 см. Тупым способом через эту щель изолируют артерию. Вводят лигатурную иглу
Дсшана, артерию перевязывают и только после этого перерезают ее между двумя ли-
гатурами (рис. 43).

Профилактическая неполная лигатура больших кровеносных сосудов по Хаджистамову

Большие кровеносные сосуды могут быть повреждены при открытых и, в осо-
бенности, при огнестрельных переломах. Перевязка таких магистральных артерий,как а.
femoralis и a. poplitea, может привести к нежелательным осложнениям — гангрене
конечности. При перевязке важных сосудов (a. carotis interna и a. carotis communis)
можно получить осложнения со стороны мозга.
Чтобы избежать этого, Хаджистамов предлагает, так называемую, профилакти-
ческую неполную перевязку, состоящую в следующем: если артерия разорвана продоль-
но, стенку ее зашивают и на расстоянии несколь-
ких сантиметров проксимальнее этого шва наклады-
вают неполную лигатуру, которая не прерывает тока
крови, а только уменьшает просвет сосуда, чтобы
через него могло проходить количество крови, рав-
ное 1/3— V 4 объема нормально протекающей через
него крови. Немного выше этой неполной лигатуры
проводят другую шелковую нитку, концы которой
выводят через резиновую трубку из раны. Эту
трубку прикрепляют ниткой к коже в вертикаль-
ном положении (рис. 44). После этого конечность
Рис. 44. Профилактическая неполная
иммобилизуют гипсовой повязкой.
перевязка по Хаджистамову
Если шов на стенке артерии разойдется и
начнется обильное кровотечение, любая сестра
или даже санитар могут остановить его, натянув торчащую из резиновой трубки
нитку. Затем гипс снимают, чтобы дать возможность хирургу окончательно спра-
виться с возникшим осложнением. В том случае, когда шов артерии не разойдет-
Шов артерий 65

ся, резиновую трубку и продетую через нее толстую нитку вынимают в конце третьей
недели. Таким образом могут быть избегнуты осложнения, как гангрены, гемоплегии
и пр., находящиеся в связи с деффинитивной перевязкой больших сосудов.

2. Шов артерий
Сшивают только более крупные артерии или же артерии, имеющие значение
для питания конечности. Для сшивания артерий требуется соответствующий несло-
жный и не большой по численности, но довольно тонкий инструментарий. Швы на-
кладывают самыми тонкими круглыми иглами и нитками № 00. Иглы" и нитки хранят
в стерильном парафине или вазелине. Шов артерий требует временного перерыва кро-
вообращения, достигаемого двумя способами: 1) центральный и периферический учас-




Рис. 45. Обыкговенный шов артерии Рис. 46. Техника зашивания
поперечно прерванной артерии
ток сосуда подхватывают марлевой лентой а и при поднятии их кверху кровообращение
прерывается, что дает возможность работать бескровно на артерии (делается только
при поражениях, не нарушивших целости артерии), или же 2) над и под местом пов-
реждения накладывают специальные эластические пинцеты, на бранши которых на-
деты резиновые трубочки, чтобы они не прижимали и не повреждали интиму сосуда,
т. к. вследствие этого может образоваться тромбоз. При отсутствии мягких пинцетов
накладывают временную лигатуру, причем под нитку, с обеих сторон кровеносного со-
суда, подкладывают кусочки марли, которые служат подкладкой лигатурной нитки
и предохраняют сосуд or повреждения, а лигатура только его сжимает. Наложив шов,
лигатуры перерезают и вынимают кусочки марли — артерия становится проходимой.
В зависимости от вида ранения сосуда различают два вида сосудистых швов: шов
раненой стенки кровеносного сосуда и циркулярный сосудистый шов — при полном
перерыве ствола артерии.
а. Шов продольных линейных или небольших дыр-
ч а т ы х р а н е н и й ар т е р ии. Для этой цели делают временный гемостаз каким-
либо эластическим зажимом. Оба конца раны захватывают ниткой и непрерывным швом,
прошивая все три слоя артерии, и при довольно сильном натяжении сшивают швами
на расстоянии 2 мм один от другого (рис. 45). После наложения шва на артерию
гемостатические зажимы снимают и временный гемостаз освобождают. Если же при
этом появится хоть одна капелька крови между швами, на это место накладывают еще
один дополнительный шов. Во время артериоррафии операционное поле промывают
2% раствором лимоннокислого натрия во избежание высыхания сосуда и случайного
тромбоза.
б . Ц и р к у л я р н ы й ш о в к р о в е н о с н о г о с о с у д а . При полном
разрыве артерии приступают к зашиванию повреждения. Для этой цели, освежив и
выровняв края кровеносного сосуда, прошивают их нитками в трех, одинаково отда-
9 Оперативная ортопедия и травматология
66 Операции на кровеносных сосудах

ленных друг от друга местах периферических и центрального участков кровеносного
сосуда. После этого область сшивания тщательно очищают от кровяных сгустков и
лишь тогда начинают затягивать наложенные фиксационные швы. Когда при завя-
зывании ниток оба конца кровеносного сосуда соприкасаются, между нитками фикса-
ционных швов остаются три линейных отверс-
тия. Ассистенты держат нитки натянутыми, так
чтобы концы сосуда соприкасались, а оператор
сшивает его тонкой иглой и ниткой частыми
стежками непрерывного шва, захватывающими
всю толщу стенки сосуда. Следовательно, накла-
дывают три отдельных непрерывных шва от
узла до узла (рис. 46). Окончив наложение швов,
освобождают кровообращение и, если где-либо
просачиваются капельки крови, непрерывный
шов усиливают в этом месте отдельными допо-
лнительными стежками. Если, несмотря на это,
между швами продолжают появляться капельки
крови, шов можно усилить, обшивая кровенос-
ный сосуд кусочком, взятым от fascia lata (Kir-
schner) или веной (В. Л. Хенкин). Сапожников
предлагает технику, при которой оба края раны
отворачивают, как манжеты, и затем приступают
к зашиванию артерии (рис. 47). Швы должны быть
под натяжением. При зашивании сосуда необхо-
димо сделать периартериальную симпатэктомию.
Рис. 47. Техника Сапожникова для сши- Существует также и другой аппарат для сши-
вания поперечно прерванной артерии
вания кровеносных сосудов—советского инженера
а — без свободного трансплантата; б — со сво-
Гудова, который мы не имели возможности приме-
бодным трансплантатом
нить в нашей работе, но о котором имеется
положительная оценка советских авторов.
Для зашивания артерий существуют и особые колечки с шипами из виталлиума,
трубочки и протезы, на которые надевают и завязывают артерию, не сшивая ее. Надо
отметить, что у этих способов, хотя еще не нашедших широкого применения, есть
будущее.
После восстановления целости сосуда освобождают ток крови. При хорошем ре-
зультате под местом шва появляется пульсация и кровообращение восстанавливает-
ся — кожа приобретает вновь нормальную окраску, и конечность согревается. После
операции конечность должна оставаться в течение известного срока неподвижной и
у основания ее накладывают готовый к затягиванию жгут Эсмарха на случай расхож-
дения швов. Для предотвращения тромбозов рекомендуют применять до и после опе-
рации гепарин и другие противокоагулянты.
Если через 10—15 дней после операции все идет хорошо и нет нарушений, можно
считать, что результат операции хороший.



3. Трансплантаты при дефектах артерий

Вопрос этот, хотя и вышел из экспериментальных лабораторий и начинает при-
меняться в практике, все еще не разрешен окончательно. Для замещения недостающих
частей артерии иногда используют артерии, но чаще всего вены соответствующего ка-
либра, зашитые в обратном направлении, чтобы клапаны их не препятствовали току
крови. Биологические заместители предварительно консервируют в соответствующих
жидкостях. В качестве заместителей артерий применяют также и трубочки из витал-
лиума. Подопытному животному уже удалось вставить аорту из виталлиума на про-,
тяжении нескольких сантиметров (6—8). По последним сообщениям, этот опыт на-
шел применение и на человеке.
Лечение аневризм ' 67

4. Эмболэктомия
Когда эмбол застрянет в какой-нибудь артерии, он становится источником патоло-
гического рефлекса, в результате чего наступает спазм не только в артерии около эмбо-
ла, но и во всей коллатеральной сети сосудов. И. П. Павлов учит, что, когда артери-
альные интерорецепторы принимают и передают патологические импульсы в головной
мозг, в результате получается спазм сосудов.
В таких случаях, если мы не хотим потерять конечность больного, у нас нет другого
выбора, кроме как оперировать и удалить эмбол из артерии. Это нелегкая операция,но
характер ее в рамках возможностей каждого хорошего хирурга.
Прежде чем приступить к операции, надо поставить правильный диагноз и опре-
делить показания. Внезапная сильная боль, изменения температуры (холодная конечность),
ишемия ,и отсутствие периферического пульса являются главными симптомами, на ко-
торые следует обратить большое внимание.
. По истечении 12 часов эмболию не оперируют. Изменения в стенках сосудов на-
столько велики, что после эмболэктомии вновь образуется эмбол и происходят серьез-
ные изменения в тканях конечности. В таких случаях приходится резецировать артерию.
Т е х н и к а э м б о л э к т о м и и . Эта операция требует строгой асептики,ме-
стного обезболивания, точной манипуляции и специальных тонких инструментов для
операции на кровеносных сосудах.
Артерия должна быть широко обнажена. После нахождения места с эмболом
артерию изолируют. На протяжении 8—10 см удаляют адвентицию (sympathectomia),
чтобы прервать нервы сосуда. Делают временный гемостаз над и под эмболом, затем
кровеносный сосуд вскрывают разрезом длиной 2—3 см. Некоторые авторы вскры-
вают артерию немного выше эмбола в здоровой части сосуда, а другие —непосредст-
венно над эмболом. Мы считаем, что правильнее вскрывать артерию немного выше эм-
бола. После этого проводят нитки только через muscular is и раскрывают его. Эмбол
следует удалять пинцетом, который не должен касаться эндотелия сосуда. Для этой
цели можно воспользоваться высасыванием при помощи шприца или катетера, или
же, наконец, проталкиванием пальцами снизу вверх или струей 2% раствора лимоннокис-
лого натра.
После удаления эмбола сначала временно ослабляют центральный зажим, что-
бы ток крови смыл оставшиеся частицы тромба. Затем кровообращение снова преры-
вают. Артерию зашивают классическим способом через все слои ее стенки. В течение
нескольких дней после операции необходимо делать периартериальные инфильтрации
новокаином по Вишневскому для прерывания патологических рефлексов и чтобы из-
бегнуть спазмы артерии в оперированной области.

5. Лечение аневризм
Различают артериальные, венозные и артерио-венозные аневризмы. Кроме того,
их делят еще на истинные и сложные.
И с т и н н ы е а н е в р и з м ы представляют собой ограниченное расширение
кровеносного сосуда, в образовании которого принимают участие все слои сосудистой
стенки.
Л о ж н ы е а н е в р и з м ы (называемые еще травматическими) возникают в
результате ранения сосудов. Вытекшая около сосуда или в его стенки (aneurysma dis-
secans) кровь образует гематому, которая, организовавшись, оформляет стенку аневриз-
мы. В ее центре сохраняется движение крови в коммуникации с раненым сосудом. Эта
гематома пульсирует вместе с сосудом, и поэтому называется пульсирующей гематомой.
За 5—6 недель стенка ее превращается в плотную мембрану из соединительной ткани,
выстланную эндотелием — травматическая аневризма становится оформленной
и зрелой.
Аневризмы являются большим препятствием кровообращения в конечности и
могут привести к расстройству ее питания. Артерио.-венозные аневризмы могут вызвать
тяжелые общие явления. Так, смешивание артериальной крови с венозной кровью через
некоторое время неминуемо отражается на работе сердца и может привести к тяжелой
недостаточности его. Чем больше аневризма, тем больше нарушение. Неправиль-
68 Операции на кровеносных сосудах


ную оксидацию крови при аневризмах трудно уравновешивать, разве только удалени-
ем аневризмы или усилением сердечной деятельности.
Каждая аневризма должна быть оперирована, но для этого надо выбрать подхо-
дящий момент. При каждой аневризме опасность ее внезапного разрыва постоянно
угрожает жизни больного, а артерио-венозные аневризмы приводят сердце к тяжелой
функциональной недостаточности. С операцией нужно торопиться, так как каждая ане-
вризма окружена сращениями, которые с течением времени увеличиваются, затвер-
девают и изменяют соотношения в этой области.
Однако пульсирующую гематому не следует опери-
ровать раньше 6—8 недель — срок за который оформ-
ляется как аневризма, так и коллатералии.
Перед операцией надо сделать пробу на развитие
последних. Если она окажется положительной, можно
оперировать более спокойно. Если коллатеральная сеть
еще не создана, ее можно создать легкими и практиче-
скими методами.
Для проверки степени развития коллатералии, поль-
зуются удобной пробой С. И. Машковича, при которой
больную конечность поднимают кверху и выжидают, пока
она слегка побледнеет. Затем большим пальцем прижи-
мают основной ствол 'артерии и конечность опускают.
Если она порозовеет, это верный признак, что колла-
тералии уже образованы.
Если проба отрицательная, рекомендуют по несколь-
ко раз в день прижимать артерию выше места аневризмы
Рис. 48. Прижимание a. subclavia
в течение 10—15 дней. Ю. Ю. Джанелидзе предлагает
универсальным компрессором
делать это специальным компрессором, укрепленным в
Джанелидзе
гипсовой повязке (рис. 48).
Операцию по поводу аневризм следует проводить в обескровленной области. Неко-
торые хирурги рекомендуют производить ее при наложенном жгуте Эсмарха. Совет-
ские хирурги отвергают эту технику и оперируют только при обескровливании, прижи-
мая артерию очень близко к аневризме. С этой целью при такой операции необходимо
прежде всего обнажить приводящий и выводящий из аневризлты кровеносный сосуд
и затем временно прижать его соответствующими гемостатическими зажимами над
аневризмой и под нею. Лишь после этого можно работать на самой аневризме.
Для лечения аневризм существует два вида операций: паллиативные и ради-
кальные.
1. Паллиативные методы лечения аневризм. Эти методы иногда дают хорошие
результаты. Их цель замедлить кровообращение в аневризме и создать условия образо-
вания тромба и тромбозирования мешка. Мы приводим их описание для исторической
справки, так как иногда может потребоваться их применение, в особенности, при не-
больших аневризмах.
Известны следующие методы этого вида:
а. М е т о д А п е 1 ' я, который состоит в перевязке приводящего к аневризме
центрального кровеносного сосуда непосредственно у аневризматического мешка, при-
чем между лигатурой и мешком не оставляют ни одного коллатерального сосуда
(рис. 49).
б. М е т о д Н u n t е г ' а. Он подобен первому, но здесь лигатуру наклады-
вают выше — над одним или двумя коллатеральными сосудами.
в. М е т о д B r a s d o r ' a противоположен методу АпеГя. При нем перевя-
зывают непосредственно под мешком выводящий из него конец артерии. '
г. М е т о д W a r d r o p ' a . Противоположный методу Hunter'a.
Чаще всего применяются методы АпеГя и Hunter'a. При этих методах создают-
ся хорошие условия для замедления кровообращения в аневризматическом мешке и
для его тромбозирования.
д. М е т о д A n t y l l u s'a. Этот метод состоит в перевязывании приводящего
и выводящего кровеносного сосуда и рассечении аневризматического мешка с последую-
щей тампонадой. Последняя прижимает окружающие ткани и не только препят-
Лечение аневризм 69

<< Предыдущая

стр. 12
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>