<< Предыдущая

стр. 120
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

III и IV этап. Через два месяца после второго этапа, если кровоснабжение кожи
голени не нарушено двумя первыми операциями, ту же процедуру повторяют спереди
и сзади с промежутком в одну неделю.

Оперативное лечение слоновости голени с помощью кожных трансплантатов

Операцию производят в два этапа.
/ этап. На внутренней стороне голени.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят продольный разрез кожи по внутренней поверхности
голени, начинающийся на уровне коленного сустава и достигающий внутренней лодыж-
ки. Если необходимо, его проводят перед лодыжкой по верхне-внутреннему краю сто-
пы. Разрезают кожу и подкожную клетчатку, не захватывая fascia cruris. Края кожи
и подкожную ткань отделяют и отводят в сторону так, чтобы открыть половину ок-
ружности голени. После этого берут свободные кожные трансплантаты с бедра или
какой-либо другой области. Эти трансплантаты укладывают на оголенную фасцию и
пришивают к краям раны. Так как основание трансплантатов бедно кровоснабжено,
их во многих местах надрезают, чтобы создать возможность кровоснабжения их и из под-
кожножировой клетчатки, которая ложится над ними. Трансплантаты покрывают
кожными лоскутами и зашивают их (рис. 566). Рану не дренируют, а туго перевязы-
Периосшая пластика из большеберцовой кости при мышечной грыже голени 651

вают. Через 8—9 дней измененную кожу и подкожную клетчатку над трансплантатами
иссекают и удаляют, подкожную ткань около краев трансплантатов отделяют так, что-
бы края трансплантатов прилегли к краям ок-
ружающей их кожи. Больной должен носить
эластичные чулки не менее 10—12 недель по-
сле второй операции.
II этап. Через четыре месяца после пер-
вого этапа. Техника такая же, как и при пер-
вом этапе, только на противоположной поверх-
ности.

Пластическое покрытие кости соседней
фасцией на ножке при восстановительных
операциях в области голени по Холевичу

П о к а з а н и я . При остеопластиках и
других восстановительных операциях в обла-
сть,, голени, особенно после огнестрельных
ранений, когда надкостница отсутствует или
склеротизирована, разорвана и недостаточна
для покрытия трансплантата.
Техника. Производят дуговидный
кожный разрез, открытый кнаружи, выходя-
щий на 1—2 см впереди переднего края боль-
шеберцовой кости. Разрезают надкостницу на
1
/2 см кнутри от переднего края большебер-
цовой кости.
Иссекают кость и вводят трансплантат Рис. 566.с помощью кожных трансплантатов _
Оперативное лечение слоновости
голени
по одной из общепринятых техник (Чаклина,
Хахутова, Джанелидзе, вклинивания и др.).
Отводят кнаружи кожу и вырезают прямоугольный, как можно больший, лоскут из
фасции голени.
Лоскут полутупо отделяют от мышц, оставляя его на широкой ножке со стороны
края большеберцовой кости. Поворачивают его на кость и зашивают за остаток над-
костницы край с краем или делают дупликатуру.
Накладывают кетгутовые швы близко один к другому, хорошо изолируя кость.
Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.



Периостная пластика из большеберцовой кости при мышечной грыже голени

Способ A. Poli
П о к а з а н и я . Мышечная грыжа голени.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Производят продольный или слегка выпуклый кнутри продоль-
ный разрез кожи над мышечной грыжей. Вскрывают дефект фасции и освежают его
края. После этого берут из большеберцовой кости надкостничный лоскут на ножке и,
поворачивая его на 180°, покрывают им дефект так, чтобы он своей гладкой поверх-
ностью покрыл мышцу, а костной поверхностью сросся с подкожной тканью. Рану за-
шивают.
Операции на костях
652

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Мнржественные прободения большеберцовой кости и остеоклазия

П о к а з а н и я : Искривления голени.
Обезболивание. Местное.
Т е х н и к а . При помощи тенотома производят небольшой прободной разрез
кожи над наиболее выпуклым местом большеберцовой кости и через него вводят кост-
ный перфоратор, которым делают в кости 6—8 прободных отверстий в поперечном
направлении. После этого производят остеоклазию конечности ручным способом. Ес-
ли результат неудовлетворителен, пробивают еще 1—2 отверстия и снова пытаются
произвести остеоклазию. После того как сломают болылеберцовую кость, приступают
к перелому малоберцовой кости, что значительно легче. Коррекцию фиксируют гип-
совой повязкой на три месяца.

Остеотомии голени

П о к а з а н и я . Искривление голени рахитического или травматического харак-
тера или последствие повреждения эпифизарного хряща.
Здесь можно применить различные способы остеотомии сообразно степени искрив-
ления и возрасту больного. Чаще всего производят подкожные субпериостные остеото-
мии типа линейных, клиновидных, косых, закругленных, навесных и других. Кро-
ме того, делают сегментарную поперечную остеотомию по Springer'y и сегментарную ко-
сую остеотомию Богораза, щепковидную Kirschner'a, двойную Krukenberg'a, остеото-
мию Minervini, Oilier'a, Brandt'a (крестообразную) и другие.
Не будем описывать обыкновенные остеотомии, они легко выполнимы. Делают
небольшой кожный разрез и через него субпериостно производят остеотомию боль-
шеберцовой кости и остеоклазию малоберцовой. После этого исправляют конечность
и накладывают гипсовую повязку.
Остальные остеотомии, производимые реже и при больших искривлениях, делают
следующими способами:

Линейная косая остеотомия
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Определив наибольшее искривление, сообразно с ним производят сильно наклон-
ную остеотомию большеберцовой кости. Кость разрезают со стороны выпуклости снчзу
вверх. При искривлениях с выпусклостью наружу, разрез производят снаружи-внутрь и
снизу-вверх, если искривление с выпуклостью кнутри или изнутри-наружу и снизу-
вверх, при искривлениях с выпуклостью вперед, р°жут спереди-назад и снизу-вверх.
После разрезания большеберцовой кости перерезают или остеоклазируют мало берцо-
вую кость.
Накладывают швы на кожу, корригируют конечность и накладывают гипсовую
повязку на три месяца.


ОСТЕОТОМИЯ „AD INCASTRIO"

Идея этой остеотомии принадлежит Minervini. Остеотомию следует производить в
месте наибольшего искривления кости.
Т е х н и к а . Разрез проводят по краю искривления и> разрезав кожу, подкожную
клетчатку и остальные мягкие ткани, обнажают кссть. На последней, электрической фре-
зой или тонким острым остеотомом, производят продольную остеотомию с двух сторон
искривления кости, перерезая полностью передний кортекс, костномозговой канал и
задний кортекс. После этого делают поперечную остеотомию на уровне наибольшего ис-
кривления кости, перерезая передний кортекс до конца, а задний — не полностью. Сза-
ди, вместе с периостом, оставляют небольшую часть, которая играет роль шарнира. За-
Множественные прободения большеберцовой кости и остеоклазия 653

тем высекают два клина основаниями вперед; длина их должна быть предварительно
вычислена так, чтобы добиться полной коррекции. Один клин высекают из наружного
участка остеотомированной кости, под поперечной остеотомией, а другой клин — из внут-
реннего участка остеотомированной кости над поперечной остеотомией. Конечности на-
сильственно исправляют, причем задняя часть кости служит шарниром. После коррек-
ции впереди, получают разрез в виде „Z" (рис. 567). Костные фрагменты исправленной




Рис. 567. Остеотомия „ad incastrio"

деформации могут быть фиксированы одним или двумя винтами. В случае, если искрив-
ление очень велико и во время операции невозможно достигнуть полной коррекции,
вводят только один гвоздь, служащий осью, около которой в следующие дни произво-
дят этапные выпрямления без размещения фрагментов.
Рану закрывают послойно и конечность иммобилизуют гипсовым сапогом на три
месяца, после чего начинают физиотерапевтические процедуры.


ДВОЙНАЯ ОСТЕОТОМИЯ KRUKENBERG'A


Эту остеотомию производят, перерезая болыпеберцовую кость в двух местах близ-
ко одно около другого в месте наибольшего искривления, причем остеотомии делают
под наклоном в следующем порядке: начинают с выпуклой поверхности, причем верх-
няя остеотомия имеет направление спереди назад и кверху, а нижняя — спереди назад
и книзу. После остеотомирования ломают болыпеберцовую и малоберцовую кости и до-
стигают коррекции (рис. 568, а). Накладывают гипс на три месяца.


Крестообразная остеотомия

Она предложена Brandt'ом, который считает, что ею могут быть корригированы и
двойные искривления костей, в частности большеберцовой кости.
Техника состоит в следующем: вскрыв кость, производят поднадкостничную кргс-
тосбразную остеотомию (рис. 568, б). После коррекции конечность гипсируют.
654 Операции на костях

Щепковидная остеотомия Kirschner'a

Ее производят надпериостально. После обнажения кости острым долотом надсекают
кость по пр&Дольной оси и получают большое число костных осколков, связанных с пери-
остом. Кость надсекают со стороны поверхно-
сти наибольшей кривизны к вогнутой ее ча-
сти. Остеоклазией ломают и малоберцовую
кость и исправляют деформацию. [Если при
коррекции некоторые костные фрагменты от-
делятся от периоста, их оставляют в ране меж-
ду другими костными осколками (рис. 559).




Рис. 568. Остеотомии болынеберцовой кости Рис. 569. Щепковидная остеотомия
болынеберцовой кости Kirschner'a
а — двойная остеотомия Krukenberg'a; б — крестообраз-
ная остеотомия Brandt* a


Косая сегментная остеотомия по Богоразу

Ее можно производить через один длинный разрез или через несколько небольших
разрезов.
Мы предпочитаем производить ее через несколько небольших разрезов по перед-
ней поверхности голени над болыпеберцовой костью.
После достижения кости надрезают надкостницу и субпериостально производят
косую остеотомию. Эту манипуляцию проделывают в 3—4 местах большеберцовой кос-
ти. После операции раны зашивают 1—2 швами. Малоберцовую кость " ломают остео-
клазией или открытой остеотомией к исправляют дефект. Накладывают гипс на три ме-
сяца. Эта остеотомия дает отличные результаты, так как позвс шет коррекцию во всех
направлениях искривления. Для нее характерно то, что остеотомированные части все-
гда соприкасаются друг с другом, и это, при необходимости, дает возможность удли-
нения кости. Необходимость удлинения кости достигается скелетным вытяжением после
остеотомии (см. рис. 560).

Поперечная сегментарная остеотомия Springer'a

Она сопровождается широким разрезом по передней поверхности большеберцо-
вой кости. Чтобы обнажить со всех сторон кость, надкостницу разрезают на всем ее про-
тяжении и осторожно отслаивают. Поперечно распиливают кость в нескольких местах
(6—8). После этого производят остеоклазию малоберцовой кости, тщательное зашивание
периоста, который должен закрыть костные фрагменты. Накладывают швы на кожу,
корригируют деформацию и гипсируют конечность на четыре месяца (см. рис. 61).
Операция эта очень большая и связана с обнажением большого сегмента депериос-
тированной кости. Она не имеет преимуществ перед операцией Богораза.
Множественные прободения болынеберцовой кости и остеоклазия 655

Деротативная остеотомия болынеберцовой кости

П о к а з а н и я . Ротации голени самого различного происхождения: паралити-
ческие, спастические, метаболистические, посттравматические, при врожденных стра-
даниях, как luxatio coxae congenita, pes varus, pes valgus и другие.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Т е х н и к а . Производят продольный трехсантиметровый разрез кожи по ходу
crista tibiae точно под tuberositas tibiae. Кость со всех сторон освобождают от мягких
тканей и поперечно перерезают электрической пилой или остеотомом. Насильственно ло-
мают малоберцовую кость, придавая дистальной ее части положение сильного варуса или
вальгуса. Ассистент удерживает колено, пока оператор откручивает дистальную часть.
Одновременно могут быть исправлены аддукционные и абдукционные деформации.
Некоторые рекомендуют фиксировать фрагменты пластинкой с винтами. Рану зашивают
послойно.
Конечность .иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-
цев при 55° сгибании в колене. Тучным больным и маленьким детям делают такую гип-
совую повязку с корсетом. Через три месяца гипс снимают и начинают упражнения и
постепенную нагрузку.
Вариант. Производят 10—12 см разрез кожи, начинающийся в 3 см ниже tubero-
sitas tibiae. Разрезают периост и кость на протяжении 7—8 см обнажают со всех сторон.
После этого с передне- внутренней стороны болынеберцовой кости извлекают кортикаль-
ную пластинку размером 3 на 7 см, внутренняя сторона которой параллельна гребню и
расположена на 3 см кнутри от него. Если конечность нужно изогнуть кнутри, то на ниж-
ней границе извлеченной пластинки производят поперечную остеотомию болыпеберцр-
вой кости на внутренней ее половине, а на верхней границе — на наружной. Если изгиб
нужно произвести кнаружи, поперечные полуостеотомии производят в обратном поряд-
ке — нижние кнаружи, а верхние кнутри. После этого делают продольную остеото-
мию заднего кортекса, которая должна связать обе поперечные остеотомии. Конечность
деротируют, осью для ротации служит задняя линейная остеотомия, а передний разрез
закрывают. Фиксируют фрагменты двумя кусочками проволоки или двумя винтами.
Если деротация на удается, производят остеоклазию или остеотомию малоберцо-
вой кости.
Ширина извлекаемой передней кортикальной пластинки зависит от желаемой сте-
пени деротации.
Кожу зашивают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной
складки до пальцев на два месяца.
Деротативную остеотомию при pes varus производят низко, в 5—6 см над голено-
стопным суставом.

Костнопластические остеотомии голени

П о к а з а н и я . Большие рахитические искривления голени.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Оперируемую конеч-

<< Предыдущая

стр. 120
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>