<< Предыдущая

стр. 121
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ность можно поместить в экстензионный аппарат Белера или на ортопедический опера-
ционный стол, устанавливая прямое пяточное вытяжение.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Различаем три вида техники костнопластических остеотомии голени: Чаклина, Рш>
ti и Хаджистамова.

Техника Чаклина

Производят слегка дуговидный разрез кожи. Середина его должна совпадать с
уровнем наибольшей выпуклости кости. Достигнув кости, с помощью долота и молотка
высекают на выпуклой ее поверхности продольный костный трансплантат вместе с пери-
остом, извлекают его и сохраняют в физиологическом растворе. Уже этим достигают
известного исправления деформации. Затем через тот же разрез или через другой не-
большой наружный разрез оголяют и косо поднадкостнично остеотомируют малоберцо-
вую кость. Производят субпериостную стреховидную (по Репке) остеотомию болыпебер-
Операции на костях
656

цовой кости. Корригируют форму кости, а трансплантат, взятый с выпуклой части боль-
шеберцовой кости, вводят в противоположную, вогнутую поверхность кости (рис. 570).
Зашивают периост, подкожную клетчатку и кожу.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-
цев. Гипсовую повязку снимают через три месяца, и, если рентгеновый контроль пока-
зывает хорошее сращение кости, больному разрешают начать ходить — вначале на двух
костылях, позже на одном, а затем и без опоры.


Техника Хаджистамова

К большеберцовой и малоберцовой кости проникают через передний кожный раз-
рез, проходящий на 1 см кнаружи от большеберцовой кости. Из crista ant. et facies med.
tibiae высекают толстый костный трансплантат, начинающийся от tuberositas tibiae и




Рис. 571, а. Костно-пласти-
Рис. 570. Костно-пластичес-
кая остеотомия голени по ческая множественная остео-
Чаклину томия голени по Хаджи-
стамову — схема операции


кончающийся под точкой наибольшей кривизны. Остальной передний участок больше-
берцовой кости освежают иссечением второго, меньшего костного трансплантата. После
этого, в трех или больше местах, рассекают поперечно большеберцовую кость и исправ-
ляют искривление, располагая костные сегменты веерообразно. Иссеченные костные
сегменты только своими верхушками касаются друг друга. Однако их подкрепляет боль-
шой костный трансплантат, который смещают вниз и одновременно прочно вклинивают
в соответственно выдолбленный желоб в верхней части большеберцовой кости. Чтобы
исправить деформации, необходимо, естественно, перерезать и малоберцовую кость в
двух местах. Разрезы малоберцовой кости производят лестницеобразно в участке наи-
большей кривизны. Извлеченный кривой костный осколок соответственно оформляют
и помещают в полость, образованную сверху на передней поверхности большеберцовой
кости (рис. 571, а).
Большеберцовую кость депериостируют только в области костных отрезков I и II.
В остальных секторах она остается связанной с надкостницей и мягкими тканями. Остео-
томии производят лучше всего электрической дисковой пилой, особенно когда кость
эбурнеированна. Операцию производят на экстензионном аппарате Белера, который ис-
пользуют для фрактур костей голени. В пяту предварительно вводят толстую экстен-
зионную спицу Киршнера, которую натягивают в экстензионной дуге. Последнюю свя-
зывают с винтом экстензионного аппарата. Таким образом, после окончания остеотомии,
голень может быть вытянута на необходимую длину. Фрагмент закрепляют шелком или
Укорочение голени 657

проволокой в выдолбленном в верхней части большеберцовой кости желобе. Оператив-
ную рану плотно зашивают. На экстензионный аппарат Белера накладывают гипсовый
сапог и в постели на Браунову шину налаживают скелетное вытяжение с грузом в 6-
10 кг приблизительно на 30 дней. По истечении этого срока гипс и систему вытяжения
снимают и голень фиксируют новой гипсовой повязкой, которая удерживает голень в
правильном положении и, в то же самое время, позволяет больному производить актив-
ные движения в коленном и голеностопном суставах (рис. 571 6, в).

Техника Putti
Производят продольный кожный разрез по наиболее выпуклой части большеберцо-
вой кости с легким изгибом в сторону. Достигнув до кости, у одного ее конца продольно
рассекают надкостницу и отслаивают долотом вместе с частью кортикального слоя,
так, чтобы по его внутренней поверхности осталось множество тонких костных пла-
стинок. Затем под кость вводят экартеры и производят две-три поперечные остео-




Рис. 571, б и в. Костно-пдастическая .множественная остеотомия голени по Хаджистамову
б — рентгенографии перед и после операции; и —фотосш-шки перед и после операции (случай Хаджистамова)


томии. хМалоберцовую кость тоже остеотомируют. После этого исправляют деформацию,
а периост вместе с костными осколками, приставшими к нему, помещают на остеотомиро-
ваннуго болыпеберцовую кость. Накладывают швы на кожу и делают гипсовую повяз-
ку на три .месяца. Мелкие костные пластинки, сросшиеся с периостом, обладают силь-
ной остеогенетичиой способностью, и консолидация наступает за очень короткий срок.


Укорочение голени (abrevatio cruris)

П о к а з а н и я . Различная длина ног. Эту разницу устраняют, укорачивая длин-
ную голень или удлиняя короткую. Верно, что укорочение бедра технически легче вы-
полнимо, но это вызовет значительное с.мещение уровня коленного сустава и даст пло-
хой эстетический эффект. Укорочение голени не должно превышать 5 см, чтобы план-
тарные мышцы стопы не потеряли своего тонуса.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят продольный, слегка дуговидный кожный разрез по
передне-внутренней поверхности большеберцовой кости длиною 15-18 см. Надре-
зают периост и часть большеберцовой кости — около 8-10 см — обнажают распатором.
Под середину большеберцовой кости подводят пилу Gigli и перепиливают ее поперек
на две части. После этого электрическим циркуляром или обыкновенной пилой срезают
83 Оперативная ортопедия и травматология
Операции на костях
658

столько сантиметров с внутренней половины проксимального фрагмента, сколько тре-
буется для укорочения кости. То же самое проделывают и с дистальным фрагментом,
но от него удаляют наружную половину. Удаленные костные кусочки сохраняют в слег-
ка подогретом стерильном физиологическом растворе. Производят еще один небольшой
наружный кожный разрез на границе между средней и нижней третью малоберцовой
кости. Проникают между m. soleus, отводя его кзади, и малоберцовыми мышцами, от-
тягивая их кпереди, чтобы достичь малоберцовой кости. Достигнув ее, надрезают про-
дольно периост и обнажают кость на протяжении 2-3 см. Под защитой двух расшири-
телей Hass'a при помощи долота и молотка производят косую остеотомию кости так, что-
бы оба фрагмента могли скользить и расходиться. Сопоставляют освеженные поверх-
ности болынеберцовой кости друг против друга и положение фиксируют костодержате-
лем Lambotte, а во фрагменты завинчивают два-три винта (рис. 64). Костные кусочки,
сохраняемые в физиологическом растворе, .мелко раздробляют и набивают с двух сто-
рон и сзади на остеотомированную болынеберцовую кость. Накладывают швы на обе
раны. Кроме винтов, костные отрезки могут быть зашиты и проволокой.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на всю ногу с корсетом при согну-
том колене и легкой план/тарной флексии колена. Если через 8 недель на рентгене
устанавливают наличие костной мозоли, гипс снимают и заменяют ортопедическим ап-
паратом с шарниром в колене. Начинают осторожные упражнения и физиотерапевти-
ческие процедуры. Через 4-6 месяцев больному можно разрешить ходьбу без аппарата.
Д р у г а я т е х н и к а . После поперечной остеотомии большеберцовой кости
производят вторую поперечную остеотомию, параллельную первой, на таком расстоя-
нии от нее, на которое хотим укоротить кость. Остеотомию малоберцовой кости произво-
дят способом, описанным выше. Достигают апозиции обоих плоскостей разреза больше-
берцовой кости и фиксируют их с помощью гвоздя Спи.жарного-Kuntscher'a, ко-
торый вводят сверху, точно ниже и кнаружи от tubercsitas tibiae (см. рис. 63). Около
места сстеотсмии набивают костные стружки, как и при первой технике. Фиксацию с
псмсщью пласткнки не особенно рекомендуют.


Удлинение голени (elongatio cruris)
Удлинение голени производят редко. Оно показано при больших врожденных или
пр иобретенных укорочениях всей конечности. Иногда оно служит этапом общего удли-
нения конечности — сперва удлинение бедренной кости и затем — голени.
Различают удлинение наружной фиксацией и удлинение скелетным вытяжением
через пяту.
Удлинение посредством наружной фиксации

Через наружный разрез сильно наклонно остеотомируют малоберцовую кость. По-
сле этого передним разрезом вскрывают большеберцовую кость и производят на ней
длинную Z-остеотомию, каждый фрагмент прикрепляют двумя гвоздями, введенными
перпендикулярно продольной оси тибии к внутренней поверхности большеберцовой ко-
сти через кожу. Ставят специальную аппаратуру Lambotte для наружной фиксации. На-
кладывают швы на рану.
Конечность иммобилизуют шиной. На следующий день начинают вытяжение, кото-
рое должно достигнуть своей максимальной силы к 15-му дню. Следует быть особенно
внимательным к нарушениям со стороны нервов и кровеносных сосудов. Если замечают
малейшие нарушения, вытяжение прекращают. С каждым истекшим днем нужно вы-
игрывать по нескольку миллиметров. Гвозди оставляют на 1-2 недели после вытяже-
ния, после чего их удаляют и конечность гипсируют. Больному следует вливать Penicillin.

Удлинение посредством скелетного вытяжения

После прямой или лестницеобразной остеотомии малоберцовой и большеберцовой
кости через последнюю вводят одну или две металлических широких проволочных пе-
тли, предохраняющих фрагменты от смещения в стороны.
659
Некроэктомия большеберцовой кости


Устанавливают систему скелетного вытяжения через нижнюю треть болыпеберцо--
вой кости и начинают вытяжение, контролируемое рентгеном. Не проводят вытяжения
за пяту, так как энергичное вытяжение диастазирует голеностопный сустав. Систему
скелетного вытяжения держат два месяца. После этого накладывают гипсовую повяз-
ку. Некоторые авторы при этих удлинениях одновременно удлиняют и ахиллово сухо-
жилие.

Трепанация болыыеберцовой кости

П о к а з а н и я . Острый остеомиэлит большеберцовой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят продольный, дуговидный разрез кожи по передне-
внутренней поверхности голени. Разрез длиною 8-10 см с центром над больной обла-
стью кости. Разрезают фасцию и достигают периоста. Последний может быть „напряжен"
набравшимся под ним гноем. В таком случае, при разрезании его гной вытекает под дав-
лением. Если периост спокоен, его срезают продольно и область кости, где будут рабо-
тать, депериостируют. Надкостницу отслаивают экономно, осторожно и атравмирующе,
так как питание кости обеспечивается периостом, а оздоровительный процесс во многом
зависит от орошения. Трепанацию кости следует производить сверлом, а не долотом,
чтобы не тпавмировать кость. Просверливают несколько отверстий, достигающих до
костномозгового канала. Если гной вытекает под большим давлением, показана более ши-
рокая трепанация. С этой целью в наиболее затронутой части кости просверлвают много
близко расположенных отверстий, так, чтобы получить форму квадрата со стороной око-
ло 1—'1,5 см. Осторожно и по возможности атравматично извлекают кортикальный слой,
ограниченный этими отверстиями. Чистят костномозговой канал и удаляют детритные
массы. В рану свободно, не набивая, вводят вазелиновую пасту. Кожу зашивают не-
сколькими ситуационными швами, накладываемыми только в обоих углах раны. Се-
редину оставляют открытой, создавая свободный дренаж.
Конечность иммобилизуют глухой (без подкладки) гипсовой повязкой на шесть не-
дель. Если температура не падает, снимают гипс и ревизируют рану. Лечение антибиоти-
ками абсолютно показано.

Некроэктомия большеберцовой кости

П о к а з а н и я . Хронический остеомиэлит с секвестрами.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят продольный разрез по передней поверхности больше-
берцовой кости так, чтобы открыть как можно большее количество фистул. Разрезают
фасцию и достигают до периоста, который обыкновенно утолщен. Последний иссекают
продольно по всей длине больного участка и отслаивают от кости, отступя на 1,5-2,5
см в обе стороны. Затем определяют контуры четырехугольной крышки в кортикаль-
ном слое, которую нужно удалить, и по контурам ее сверлом на расстоянии 1 см друг от
друга просверливают отверстия. Крышку удаляют легкими ударами молотка по острому
остеотому. Просверливание отверстий уменьшает травматичность техники и опасность
перелома или расщепления кости во время операции. Сняв крышку, удаляют все секве-
стры и тщательно очищают костномозговой канал при помощи кюреты. Если в кости
имеются маленькие полости и каналы с гнойным содержимым, их обязательно кюрети-
руют маленькой кюретой. Края очищенной полости иссекают долотом и костными щипцами
Люэра, осторожно, не отделяя, а гладко переходя ко дну полости в форме плоской та-
релки. Это очень важно для того, чтобы в дальнейшем не получить под краями задержки
гноя и создать возможность грануляции со дна к поверхности. Если есть сомнение, что
какая-либо полость не очищена или какой-либо секвестр не удален, необходимо сделать
рентгенографию здесь же — на операционном столе, и, если снимки указывают на нали-
чие таковых, они должны быть очищены и удалены. Кожные фистульные каналы иссе-
кают, а если не удастся, кюретируют.
660 Операции на костях

При слабых процессах, с маленькими секвестрами и небольшим количеством гноя,
рану можно зашивать наглухо, при условии лечения антибиотиками. В противном слу-
чае, в нее вводят свободно, не-набивая, вазелиновую пасту или мазь Вишневского и на-
кладывают несколько ситуационных швов на оба полюса раны.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой до середины бедра. Над раной вы-
резают окно для перевязок. Если у больного нет температуры и болей, вазелиновую пас-
ту оставляют от трех до шести недель, после чего сменяют. При необходимости с.меняют
и гипсовую повязку. Если позволяет состояние и если рана покрыта свежими грануля-
циями, ее можно закрыть вторично или отделением кожных краев и зашиванием их, или
кожной пластинкой — на ножке или свободной.
Лечение антибиотиками показано за два дня перед операцией и несколько дней по-
сле нее.
Нагрузку разрешают только тогда, когда убедятся, что кость в состоянии выдер-
жать тяжесть тела.
Вариант. Открытая костная полость может быть заполнена, по Джанелидзе, мышеч-
ным лоскутом на ножке, взятым поблизости. Это рекомендуют только тогда, когда рана
может быть зашита наглухо и когда есть возможность применить энергичное антибио-
тическое лечение.

Удаление верхней части малоберцовой кости

П о к а з а н и я . Остеомиэлит, опухоли, использование этой части кости, в каче-
стве остеопластического материала для других областей — радиуса, наружной лодыж-
ки, плечевой кости и др.
Положение больного. Больной лежит на спине или на здоровой
стороне.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая или местная анестезия.
Т е х н и к а . Производят наружно-задний продольный разрез кожи от головки
малоберцовой кости до уровня отсечения ее. В дистальную часть раны проникают ме-
жду малоберцовыми мышцами, которые отводят вперед и caput fibulare m. gastrocne-
mii, который экартируют кзади. Так достигают до кости, постепенно оголяя ее до го-
ловки. Здесь обязательно отпрепаровывают сухожилие m. biceps femcris и проходящий
под ним п. fibularis. Последний осторожно отводят при помощи резиновой ленты, а мы-
шцу перерезают у головки. Разрезают надкостницу по всей длине удаляемого участка и
кость депериостируют. С помощью долота и молотка перерезают малоберцовую кость на
необходимом уровне. Фрагмент захватывают костодержателем FarabeuPa и отделяют
от окружающих тканей снизу вверх, достигая головки. Головку экзарт т -^улируют из
сочленения ее с болыпеберцовой костью и фрагмент удаляют. Сухожилие m. biceps fe-
moris пришивают к фасции и к суставной капсуле. Так могут быть удалены даже верх-

<< Предыдущая

стр. 121
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>