<< Предыдущая

стр. 122
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ние 2/3 кости. Производят тщательную остановку кровотечения и верхние 3 / 4 раны за-
шивают. В нижнюю, незашитую часть раны вводят резиновый дренаж, достигающий
до периостного ложа. Если рана чистая, ее не дренируют.
Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой. Перевязывают каждые 2-3
дня, понемногу вытаскивая дренаж при всякой перевязке, до тех пор, пока не удалят
его окончательно.
Лечение антибиотиками показано до и после операции.


Двухэтапная резекция малоберцовой кости

Способ Бойчева

П о к а з а н и я . Хронический или острый остеомиэлит диафиза кости.
М о т и в ы . Эту операцию предлагают, чтобы избежать заражения остальной
части кости, что возможно при обыкновенной резекции. Операцию делают в два этапа.
Вначале производят двухполюсную резекцию небольших участков малоберцовой кости,
и через 10-15 дней резецированные участки срастаются с фиброзной тканью и отде-
Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости 661

ляют диафиз от эпифизарных зон, причем, удаляя диафиз, устраняют возможность за-
ражения их.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Операцию производят в два этапа.
I этап. Со стороны обоих полюсов малоберцовой кости делают 2-3-сантиметровые
разрезы и, достигая кости, разрезают периост. Субпериостально вырезают участок кости
величиною, приблизительно, в 2 см. Кожу зашивают (рис. 572, б}.




Рис. 572. Рентгенографии, показывающие двухэтапную резекцию
малоберцовой кости по Бойчеву:
а — перед операцией; б — после первого этапа; v — двухполюсная частичная резе-
кция малоберцовой кости; г— фотоснимок оперированной конечности


II этап. Через десять дней производят полную субпериостную или надпериостную
резекцию диафиза малоберцовой кости между двумя первыми полюсными резекциями.
Кожу зашивают, введя в рану Penicillin (рис. 572, в).


Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости

Врожденные ложные суставы отличаются по своему естеству от травматичес-
ких, поэтому рассматривают и лечат их различно. Ни при каком-либо инйм состоянии сра-
щение не наступает с таким трудом, как при врожденных ложных суставах. Кроме то-
го, оперативные результаты в раннем детстве зачительно хуже, чем в более позднем воз-
расте, а с ростом организма наступают тяжелые деформации: искривления голени, pes
calcaneus, серьезное отставание в росте конечности и др., которые еще больше ослож-
няют положение. Оперировать не следует ранее шестилетнего возраста. Если опера-
ция в этом возрасте окажется неудачной, повторный опыт нужно отложить до всту-
пления ребенка в подростковый возраст. До наступления этого возраста конечность
помещают в специальный ортопедический аппарат, чтобы избежать дополнительных
деформаций.
При больших деформациях и укорочении кости ортопед должен решить: 1) После
зарастания ложного сустава с большим укорочением, можно ли выравнять конечности
путем дополнительного укорочения здоровой ноги; 2) удобнее ли больному с собствен-
ной конечностью или, в конце концов 3) не удобнее ли всего для больного протез. В та-
ком случае можно решиться на ампутацию конечности.
662 Операции на костях

Так как сращение фрагментов в области псевдоартроза наступает очень трудно,
основной принцип этой операции — обеспечить достаточное количество костнопласти-
ческого материала, имеющего по возможности богатые остеогенетические свойства. То-
гда можно ожидать одновременно и стабильности, и остеогенетичности остеосинтеза.
Операций, предложенных для этих случаев, много. Мы остановимся только на не-
скольких наиболее удачных.
Различают три типа операций.
а) С педикулированными трансплантатами (на ножке), б) со свободными трансплан-
татами и в) комбинация двух методов.



А. ТЕХНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАНСПЛАНТАТА НА НОЖКЕ


Метод Hahn'a-Huntigton'a-Codivilla

Он состоит,, в использовании фибулы вместо тибии. При этой технике (а ее раз-
личные авторы делают с незначительными отклонениями) малоберцовую кость, перере-
зав в нижней и верхней ее части, остеосинтезируют с оставшимися частями болыпебер-
цовой кости (рис. 573).
Операцию можно производить в два этапа, первым сеансом присадив малоберцовую
кость к верхнему или нижнему фрагменту тибии, а вторым — и к другому фрагменту.
Операция может быть произведена и одноэтапно. В этом случае подсаживают малобер-
цовую кость к болыпеберцовой кости и снизу, и сверху в один сеанс. После пересадки
малоберцовая кость исполняет функцию большеберцовой кости и сильно утолщается.
П о к а з а н и я . Эта операция применяется главным образом при больших псев-
доартрозах большеберцовой кости — врожденных или приобретенных.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Операцию производят с помощью 4 разрезов — двух верхних и
двух нижних. Первый разрез — над верхним фрагментом в области большеберцовой ко-
сти. Этим разрезом открывают проксимальный фрагмент большеберцовой кости, на пе-
редней поверхности которого выдалбливают желоб, помещая в него проксимальную часть
остеотомизированной фибулы. Вторым разрезом над фибулой вскрывают малоберцовую
кость и перерезают ее с помощью долота и молотка или пилой Джили. Работать нужно
осторожно, чтобы не повредить n.fibularis. Затем под мышцами делают туннель, прово-
дят через него малоберцовую кость и фиксируют ее в предварительно приготовленном
желобе на передней поверхности тибии.
То же самое повторяют и внизу, около голеностопного сустава.
При технике С. Pais, которая будет описана ниже, для этой цели делают только
два разреза. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 3-5 месяцев.


Техника Putti

Основываясь на том, что выздоровление врожденного ложного сустава после опе-
раций, атакующих сустав, наступает очень трудно, V. Putti создал технику, которая во
всех случаях, будучи хорошо обоснована биомеханически, дает хорошие результаты
(рис. 573).
Т е х н и к а . Используют фибулу той же ноги. Обыкновенно она тоже псевдоар-
трозна. Берут из нее длинный участок, освежают оба его конца и взятый таким образом
костный трансплантат помещают сзади на ложный сустав, так, чтобы закрыть откры-
тый кзади угол ложного сустава, превращая угол в треугольник. На это заднее плечо
треугольника, образуемое штифтом, перемещаются силовые линии, и с течением времени
он утолщается, а ложный сустав, освободившись от раздражения, зарастает. После того
как костный штифт достаточно стабилизируется, станет толще, достигнув степени со-
лидной тибии, постепенно иссекают передний угловой псевдоартрозный участок и де-
формация исправляется.
663
Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости

Техника Soeur'a

Используют средний участок малоберцовой кости, если она цела. Средний уча-
сток фибулы, приготовленный на ножке, перемещают в место ложного сустава.


Б. ТЕХНИКА СО СВОБОДНЫМИ КОСТНЫМИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ


Эти операции применяют тогда, когда предполагают произвести остеосинтез. Ко-
стные трансплантаты иногда берут из самой большеберцовой кости и скольжением или




Hahn-Huntington-Codivilla Putti Lexer

Рис. 573. Оперативное лечение ложного сустава большеберцовой кости


поворотом используют их для соединения концов ложного сустава. Костно-пластичес-
кий материал можно получить из другой кости, взятой от другого человека — гомотранс-
плантат. В последнем случае кость сохраняют замораживанием или химическими сред-
ствами. Применяют массивные костные трансплантаты, с надкостницей или без нее,
спонгиозные трансплантаты и комбинации обоих видов.
Кроме того, костные трансплантаты могут быть усилены и металлическим остео-
синтезом, около которого помещают свободный костный трансплантат (С. Pais). Для
остеосинтеза со свободным костным трансплантатом предложены следующие техники:
1. Lexer, Henderson, Graziano, Pitzen и др. берут костный трансплантат длиною
10-15 см с передней поверхности одного из фрагментов большеберцовой кости. Про-
делывают желоб, проходящий через оба фрагмента тибии, и в него, скользя, помещают
костный трансплантат, как мост над ложным суставом (рис. 573).
2. Gill делает то же, но трансплантат помещает не в желоб, а спускает его до ос-
веженной части дистального фрагмента. Он берет массивный трансплантат из внутрен-
него края большеберцовой кости (рис. 573).
3. Codivilla, Froehlich, Dujarier и многие другие используют в качестве остео-
синтетического материала множество трансплантатов, окружая ими освеженный лож-
ный сустав. Вышеупомянутые авторы рекомендуют остеотомию фибулы во всех случаях,
если она здорова, и освежение ее краев, если она псевдоартрозна (рис. 573).
4. Hallock производит остеосинтез с помощью спонгиозных стружек, освежая лест-
ницеобразно область псевдоартроза и окружающее ее пространство (Рис. 573).
664 Операции па костях

5. Phemister, Hederson, Colonna, Delahye, Compere и др. вводят массивные кост-
ные трансплантаты, проходящие над местом ложного сустава, не обрабатывая и не ос-
вежая его. Трансплантаты фиксируют винтами (рис. 573).




Рис. 573, а. Оперативное лечение врожденного ложного сустава болынебер-
цовой кости (продолжение)

6. Moore и др. вводят в костномозговой канал костный штифт. В некоторых слу-
чаях для лучшего сращения Moore применяет наружную компрессию по длине кости
(рис. 573).
Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости 665

7. Чаклин для этой же цели вводит в костномозговой канал массивный костный
штифт и укрепляет его одним-двумя массивными трансплантатами, оставленными
поднадкостнично.
8. Rocher использует два солидных костных трансплантата снаружи и Кюнчеров
гвоздь интрамедулярно (рис. 573).
9. Boyd и Guilleminet делают то же, что Чаклин и Rocher, но заполняют место
псевдоартроза спонгиозными стружками, а не внутрикостным штифтом или гвоздем.
При всех этих способах спереди широко открывают место ложного сустава и об-
ласть обрабатывают технически сообразно различным модификациям (рис. 573).

В. КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ

Более новой и оригинальной, по нашему мнению, является техника С. Pais, пред-
ставляющая комбинацию свободного костного трансплантата с трансплантатом на нож-




Рис. 574. Способ Pais для лечения врожденного ложного сустава голени (костный элемент
операции)


ке. При ней используют фибулу вместо тибии по типу метода Hahn'a, Huntigton'a и
Codivilla, дополняемого техникой Rocher'a — остеосинтез с помощью металлического
гвоздя, подкрепленный свободными массивными костными трансплантатами.


Техника С. Pais

Операцию производят в четыре этапа, заканчивая последний этап одновременно
с другими или позднее.
Первый этап. Производят продольный разрез кожи над ложным суставом, очи-
щают фрагменты малоберцовой кости и их склерозированные края. В ^проксимальный
фрагмент интрамедуллярно вводят гвоздь Кюнчера или подобный ему гвоздь Delital'a,
проникающий и в дистальный фрагмент. Таким образом получают крепкий, скреплен-
84 Оперативная ортопедия и т р а в м а т о л о г и я
666 Операции на костях




Рис. 575. Способ Pais для лечения врожденного ложного сустава голени
Наверху —пересадка верхней части малоберцовой кости к большсберцовой кости; внизу —• та же техника
в нижнем участке
Оперативное лечение врожденного ложного сустава большеберцовой кости 667

ный металлическим гвоздем, остеосинтез. Однако фрагменты оставляют отдаленными
друг от друга (не сближают их) (рис. 574, 575).
Второй этап. Производят S-образный разрез над головкой малоберцовой кости.
Открывают фибулу. Необходимо найти и изолировать п. fibularis. После этого в наибо-
лее высокой части наружной поверхности большеберцовой кости дезинсерируют m.m.
tibialis anterior, extensor digitorum communis и fibularis longus, оголяя таким образом на-
ружно-верхне-переднюю поверхность большеберцовой кости и верхнюю часть мало-
берцовой кости. С помощью долота и молотка или пилы Джили ее остеотомируют непо-
средственно под головкой. На той же высоте, на которой остеотомирована фибула на
открытой поверхности большеберцовой кости, делают отверстие, в которое вводят верх-
ний конец перерезанной малоберцовой кости. Несколькими ударами по пяте, в направ-
лении оси конечности, фибулу вбивают в предварительно приготовленное отверстие на
большеберцовой кости. Это вбивание помогает устранить расстояние между фрагментами
большеберцовой кости на месте освеженного ложного сустава, с другой стороны, помо-
гает соприкосновению фрагментов друг с другом (рис. 574 и 575).
Третий этап. Берут два массивных костных трансплантата из тибии другой конеч-
ности и помещают их на место ложного сустава после освежения кортекса и обоих кон-
цов тибии. Трансплантаты фиксируют проволокой (рис. 574 и 575).
Четвертый этап. Производят S-образный кожный разрез в области наружной ло-
дыжки. Вскрывают лодыжку и нижнюю поверхность большеберцовой кости. Делают
остеотомию малоберцовой кости над лодыжкой и отверстие в наружной поверхности
большеберцовой кости. В это отверстие вводят отрезанный проксимальный конец мало-
берцовой кости. Фиксируют кетгутом или, лучше всего, гвоздем или винтом. Это не-
обходимо потому, что малоберцовая кость может выскользнуть из отверстия. Послед-
ний этап операции может быть произведен и позднее из-за состояния больного во вре-
мя операции, если это окажется необходимым (рис. 574 и 575). Оперируя детей, нужно
учитывать и эпифизарные зоны, как большеберцовой, так и малоберцовой кости. Чем
меньше ребенок, тем необходимее четвертый этап производить позднее.
После операции конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 5-6 месяцев. Хо-
дить разрешают через 2-3 месяца. После того, как снимут гипсовую повязку, больной
должен носить ортопедический аппарат 2—3 года, в за-
висимости от случая. Результаты не очень хороши. В об-
щем операция успешна в 55-60% случаях. Были отмече-
ны после операции и сравнительно поздние переломы
тибии.


Остеопластическое восстановление больших костных дефектов
большеберцовой кости
по М. С. Жуховицкому

<< Предыдущая

стр. 122
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>