<< Предыдущая

стр. 123
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Н е о б х о д и м ы е у с л о в и я . Сохранность мяг-
ких тканей и функции голеностопного сустава.
Положение больного. Больной лежит
на спине.
Обезболивание. Общее или спинномозго-
вая анестезия.
Т е х н и к а . Производят дуговидный кожный
разрез на передней поверхности большеберцовой кости. Рис. 576. Способ Жуховицкого для
Открывают место дефекта и очищают от заполняющих лечения врожденного ложного су-
става голени
его мягких фиброзных тканей. Делают второй наруж-
ный разрез по ходу малоберцовой кости, на уровне
нижней границы проксимального фрагмента тибии. Достигают до фибулы, проникая
между фибулярными мышцами и наружной головкой m. gastrocnemius. Остеотомируют
малоберцовую кость приблизительно на уровне 3 см над нижней границей проксималь-
ного фрагмента. Дистальный фрагмент перерезанной таким образом фибулы освобож-
дают от междукостной мембраны, перемещают кнутри и внедряют в костномозговой
668 Операции на костях

канал проксимального фрагмента большеберцовой кости. Затем берут большой массив-
ный трансплантат из другой большеберцовой кости или консервированный, соединяя им
проксимальный и дистальный концы большеберцовой кости. Этот трансплантат может
быть фиксирован двумя винтами—проксимально и дистально (рис. 576). Таким спосо-
бом создают хорошее соприкосновение между трансплантатом, малоберцовой костью и
тибиальными фрагментами. Мягкие ткани зашивают послойно. Конечность иммобили-
зуют гипсовой повязкой на всю нижнюю конечность с корсетом на 5 месяцев.


Пластическое замещение врожденного отсутствия большеберцовой кости
малоберцовой костью

Метод Putti

П о к а з а н и я . Aplasia tibiae congenita totalis et partialis, состояния после то-
тального удаления большеберцовой кости вследствие опухолей или других причин, очень
широкие ложные суставы, при которых остаются только полюсы большеберцовой кости.
При врожденных состояниях следует иметь в виду, что очень часто голень значи-
тельно укорочена и стопа в положении equinovarus'a, так как она вытеснена малоберцо-
вой костью. Хирургическое лечение не предпринимают ранее шести месяцев после рож-
дения. Некоторые даже считают, что операцию не следует про-
изводить ранее двухлетнего возраста. Оперативное лечение этого
состояния было задумано Putti в 1922 г. Идея состоит в замеще-
нии отсутствующей тибии фибулой. Позднее Hahn вводит эту опе-
рацию для больших недостатков тибии травматического или во-
спалительного происхождения (рис. 577).
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее для детей, а для взрос-
лых можно использовать спинномозговую анестезию.
Т е х н и к а . Операцию производят в два этапа.
I этап. Производят наружный крючкообразный кожный
разрез, начинающийся на границе между средней и нижней тре-
тью бедра, ведут его мимо головки малоберцовой кости и закан-
чивают на передней поверхности голени на границе между ее
средней и нижней третью. Рассекают fascia lata в бедренном
участке раны. Находят m. biceps femoris и сзади него осторож-
но, чтобы не поранить, отпрепаровывают п. fibularis. Мышцу
дезинсерируют от головки малоберцовой кости. Последнюю ос-
вобождают со всех сторон осторожно, чтобы не ранить огибаю-
щего ее п. fibularis. От внутренней поверхности головки необ-
Рис. 577. Пластическое ходимо отрезать суставную капсулу, интерпонированную между
замещение врожденного
нею и наружным мыщелком бедренной кости. Освобождают от
отсутствия большеберцо-
всех мягких тканей верхнюю треть малоберцовой кости и, абду-
вой кости .малоберцовой
костью по Putti цируя и сгибая голень, перемещают головку малоберцовой кости
в fossa intercondyloidea. Из-за контрактуры .мягких Г1гсаней голень не
может быть выпрямлена полностью, а остается в 30-40° флексии. Сейчас открываются
две возможности: оставить головку малоберцовой кости неосвеженной между мыщел-
ками, чтобы получить нечто подобное суставу, или освежить ее и фиксировать к осве-
женной поверхности fossa intercondyloidea, чтобы получить синостаз между обеими кос-
тями. Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-
цев. Через 10—15 дней начинают постепенное и этапное выпрямление голени и варус-
ного отклонения стопы, посредством вырезания клинышков из гипсовой повязки и ред-
рессации. Если голень сильно укорочена, стопу иммобилизуют при наиболее возможном
эквинизме. Через шесть месяцев гипсовую повязку заменяют специальным ортопеди-
ческим аппаратом, тоже поддерживающим стопу, если это необходимо, в сильном эк-
винизме, чтобы тяжесть тела приняли на себя головки метатарзальных костей.
Остеонластичсскос восстановление нижнего конца малоберцовой кости 669

// этап. Вторую интервенцию предпринимают самое раннее через год после пер-
вой. Эта операция необходима, чтобы спаять нижний край малоберцовой кости с халу-
сом, а если талуса нет — с калканеусом. Производят передне-боковой продольный раз-
рез кожи (7 см) над уровнем голеностопного сустава у задней стороны кубоидной кости.
Рассекают фасцию, lig. transversum cruris и lig. cruciatum cruris. Нижнюю часть мало-
берцовой кости освобождают от всех прилежащих тканей и освежают, придавая ей слег-
ка заостренную клиновидную форму. На талусе, а если он отсутствует, на калканеусе
делают долотом щель, в которую может быть вклинен нижний край малоберцовой ко-
сти и фиксирован двумя шелковыми швами или медленно резорбирующимся кетгутом.
Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ингвинальной складки до паль-
цев при полностью выпрямленном колене и стопе в максимальном эквинизме, если
необходимо компенсировать укорочение конечности. Через три месяца больному раз-
решают ходить со специальным ортопедическим аппаратом, поддерживающим стопу
в таком эквинизме, чтобы больной ступал на головки метатарзальных костей.
Через некоторое время малоберцовая кость значительно гипертрофируется, а иног-
да принимает форму, подобную большеберцовой кости.
Если флексия в колене не могла быть преодолена, показана со временем задняя
капсулотомия коленного сустава и супракондилярная остеотомия бедренной кости.
Вариант I. Если сохранена дистальная часть большеберцовой кости, во время вто-
рого этапа освеженную нижнюю часть малоберцовой кости фиксируют 2-3 проволоками
к освеженной дистальной части большеберцовой кости.
2. Если сохранена проксимальная часть большеберцовой кости, во время первого
этапа ее фиксируют к освеженной верхней части малоберцовой кости.


Восстановление наружной лодыжки при полном отсутствии
малоберцовой кости

П о к а з а н и я . Врожденное отсутствие малоберцовой кости по другим показа-
ниям — опухоли, тяжелые травмы и пр. Операцию не предпринимают ранее 16-18-лет-
него возраста больного. Однако до тех пор он должен носить специальный ортопедичес-
кий аппарат, предохраняющий стопу от искривления.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят дуговидный разрез кссти, начинающийся от верхне-
внутренней части большеберцовой кости, слегка изгибают кнаружи и достигают до ме-
ста наружной лодыжки. Из верхне-внутренней части большеберцовой кости берут кост-
ный трансплантат длиною 10 см и шириною 2 см. Трансплантат очищают от эндооста
так, чтобы кортикальный слой отовсюду оставался чистым. Один койец трансплантата
оформляют в виде фибулярной лодыжки. Затем освежают нижне-внутреннюю поверх-
ность большеберцовой кости и несколькими винтами фиксируют к ней трансплантат,
так, чтобы конец, оформленный в виде лодыжки, спускался книзу приблизительно на
2,5 см под нижний край большеберцовой кости. Удаленные кусочки' эндооста остав-
ляют между большеберцовой костью и трансплантатом и рану послойно зашивают.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. Через три месяца последнюю заме-
няют ортопедическим аппаратом на шесть или более месяцев. В этот период больной на-
чинает ходить.
Вариант. Обнажив нижнюю часть тибии и талус, можно освежить тибию и ввести
в щель, сделанную в талусе. Так получают артродез голеностопного сустава в пра-
вильном положении.

Остеопластическое восстановление нижнего конца малоберцовой кости

П о к а з а н и я . Состояния после удаления нижнего конца малоберцовой кости
по поводу опухолей, после тяжелых травм, при остеомиэлитах и пр. Нужно помнить,
что остеопластика требует абсолютной чистоты поля. Если область гноилась, необходимо
670 Операции на костях

выждать не менее трех месяцев после прекращения гноения, чтооы предпринять остео-
пластику и то под защитой антибиотиков.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят наружный продольный разрез кожи в области фибу-
лярной лодыжки, разрезают фасцию и перонеальные мышцы оттесняют кзади, а общий
экстензор пальцев вместе с m. tibialis anterior отводят кпереди. Таким образом откры-
вают место отсутствующей нижней части малоберцовой кости, если она была ранее резе-
цирована. Если она не резецирована, ее освобождают от всех прилежащих тканей, начи-
ная сверху и продвигаясь вперед. Достигают лодыжки и там разрезают связки, при-
крепляющиеся к малоберцовой кости. Затем на желаемом уровне производят остео-
томию кости, захватывают костными щипцами Farabeuf а и извлекают. Ножом перере-
зают membrana interossea, работая им как бритвой по внутренней поверхности малобер-
цовой кости. Разрезают капсулу у дистального конца и удаляют резецированную часть.
Взятие костнопластического материала из проксимальной части малоберцовой ко-
сти должно быть выполнено в чистых перчатках и новым набором инструментов. Лучше
всего в этом случае иметь'в распоряжении бригаду с другими инструментами. Произво-
дят наружный продольный кожный разрез, охватывающий приблизительно прокси-
мальную четверть малоберцовой кости. Кость обнажают, проникая между фибулярной
мускулатурой и caput fibulare m. gastrocnemii в дистальной части раны. В проксималь-
ной части ее отпрепаровывают сухожилие m. biceps femoris и проходящий под ним п.
fibularis. Последний осторожно, с помощью резиновой ленты, оттесняют и сухожилие
m. biceps femoris срезают у кости. Кость освобождают книзу, насколько необходимо, и
там перерезают с помощью долота и молотка. Фрагмент захватывают костодержателем
Farabeuf'a и начинают отделять его от прилежащих тканей снизу вверх, пока не
достигнут головки. Последнюю экзартикулируют из тибиофибулярного сустава и
трансплантат извлекают. Сухожилие m. biceps femoris подшивают к fascia lata и к
капсуле тибиофибулярного сустава. Останавливают кровотечение и рану зашивают.
Полученный описанным способом трансплантат примеряют к месту отсутствую-
щей внизу части. Головку малоберцовой кости помещают со стороны талуса, как на-
ружную лодыжку. Если трансплантат хорошо прилегает, внутреннюю поверхность
диафизарной его части и наружную поверхность прилежащей большеберцовой кости
освежают и освеженные поверхности приставляют друг к другу. Фиксацию трансплан-
тата к большеберцовой кости осуществляют 1-2 винтами. Если было необходимо изъять
всю малоберцовую кость, для костнопластического материала можно использовать
проксимальную часть другой малоберцовой кости. Тщательно останавливают кровоте-
чение и рану зашивают послойно.
Ступню иммобилизуют гипсовой повязкой под прямым углом. Через три ме-
сяца гипс снимают и начинают упражнения и физиотерапевтические процедуры.


Остеосинтез при диафизарных переломах к о с т е й голени

Свежие переломы остеосинтезируют в том случае, если бескровное вправление
их безрезультатно.
Остеосинтезы в таком случае производят с помощью металлических приспособле-
ний и без них. При безметаллическом способе остеосинтез кончается просто вправле-
нием или вклиниванием фрагментов или, самое большее, фиксацией их резорбирую-
щимся шелком, кетгутом, материалом из сухожилий кенгуру или другого какого-ни-
будь животного или костным трансплантатом. При способе с металлическими приспо-
соблениями применяют металлические остеосинтетические средства. Обыкновенно
остеосинтезируют только болыпеберцовую кость.

А. ОСТЕОСИНТЕЗ БЕЗ ПОМОЩИ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ

Техника этого остеосинтеза состоит в обнажении области перелома посредством
разреза, параллельного передней поверхности большеберцовой кости, и вправлении
перелома.
Остеосинтез при диафизарных переломах костей голени 671

Если костные фрагменты при вправлении вклиняются хорошо, остеосинтез с
помощью шелка, кетгута или посредством пробивания отверстий в кортикальном слое
не обязателен.
Швы на мягкие ткани.
Накладывают гипсовую повязку без подкладки, сейчас же разрезая ее до кожи.
Такой вид остеосинтеза идентичен с так называемым оперативным вправлением
переломов.
Другой вид остеосинтеза при свежих переломах — остеосинтез с костным транс-
плантатом. Для этой цели используют какой-либо фрагмент из свободно лежащих час-
тей перелома или специальный осколок, взятый по соседству или на большом расстоя-
нии, который вводят в костномозговой канал для сращения. Этот вид остеосинтеза
болыпеберцовой кости применим только при поперечных переломах.

Б. ОСТЕОСИНТЕЗ С ПОМОЩЬЮ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ
ПЕРЕЛОМАХ БОЛЫНЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

П о к а з а н и я . Переломы, которые не поддаются ручному вправлению, ко-
сые переломы с размещением фрагментов, раздробленные переломы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с мешочком с пес-
ком под коленом.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Область открывают разрезом кожи, немного снаружи от crista
tibiae. Разрез длиною 12—15 см слегка выпуклый кнаружи, с серединой над уровнем
перелома. Продольно рассекают фасцию, а затем и надкостницу. Всю переднюю мы-
шечную группу отслаивают от болыпеберцовой кости и оттесняют кнаружи. Обна-
жают, по возможности, экономно концы фрагментов и посредством вытяжения и свя-
зывания достигают анатомического вправления, временно задерживая его костными
клещами Lambotte или Lowmann'a. Фиксацию фрагментов можно производить не-
сколькими способами.

Посредством стягивания проволокой (cerclage)

Этот метод удобен при косых переломах. Стягивание необходимо производить
при помощи двух проволок, не менее, располагая их в нескольких сантиметрах одну от
другой. После того как достигнуто анатомическое вправление, вводят проволоку под
большеберцовую кость на 1-2 см под верхней границей перелома и оба конца ее за-
кручивают, затягивая в то же самое время до тех пор, пока не стянут хорошо фрагмен-
ты. Таким же образом поступают и на расстоянии 1-2 см над нижней границей пе-
релома (рис. 578). Щипцы, которые поддерживают оба фрагмента вправленными, уда-
ляют и, если перелом очень косой, между двумя проволоками закручивают и третью.

Затягивание посредством металлических лент по способу Putti-Parham

И этот метод применяют только при косых переломах. Принцип операции тот же
самый, что и при стягивании проволокой. И техника такая же, только вместо про-
волоки, используют гибкие металлические ленты, которые затягивают и фиксируют
специальным инструментом. /Мы не одобряем эту технику, так как при ней наруша-
ется питание кости.

Фиксирование с помощью нескольких винтов

И эта техника показана только при косых переломах. После вправления фраг-
менты фиксируют костными щипцами Lambotte или Lowmann'a, пробивают несколь-
ко (не .менее двух) отверстий через оба фрагмента. Отверстия должны распола-
гаться одно под другим и на расстоянии нескольких сантиметров между ними. Через
эти отверстия плотно завинчивают винты через оба кортикальных слоя и снимают
костные щипцы, чтобы зашить рану.
672 Операции ни костях

Фиксация металлической пластинкой с винтами

Эта техника показана при поперечных переломах, которые дают наибольший про-
цент незарастаний. Причина этого обстоятельства состоит в том, что вначале насту-
пает остеолиз краев обоих фрагментов, а если малоберцовая кость не сломана, она




Рис. 578. Остеосинтез косого перелома бодъшеберцовой и малоберцовой костей
посредством стягивания проволокой (ccrclage)

<< Предыдущая

стр. 123
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>