<< Предыдущая

стр. 124
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>




не дает возможности тесного контакта фрагментов друг с другом и между ними раз-
вивается фиброзная ткань. Поэтому этот способ предпочитают при поперечных пере-
ломах, если малоберцовая кость здорова, производя косую остеотомию ее на не-
сколько сантиметров выше или ниже уровня перелома болыпеберцовой кости. Для
этой цели делают небольшой боковой разрез, проникают между m. soleus и фибуляр-
ной мускулатурой до кости и косо остеотомируют ее. После того, как достигнуто ана-
томическое вправление фрагментов, на наружной поверхности болыпеберцовой кости
кладут пластинку и фиксируют ее вместе с фрагментами щипцами Lambotte или
Lowmann'a. Через отверстия на пластинке пробивают отверстия на обоих кортексах
и ввинчивают винты через оба кортикальных слоя так, чтобы они показались не-
множко из противоположного кортикального слоя (рис. 579).
Рану зашивают послойно.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от ипгвинальной складки до паль-
цев при легкой флексии в колене. Делают предварительно контрольные рентгено-
графии и, если они констатируют хорошее положение фрагментов, через четыре не-
дели гипс снимают, удаляют швы и накладывают вторую гипсовую повязку без под-
кладки. Через восемь недель удаляют и вторую гипсовую повязку и, если налицо хо-
рошая мозоль, больному разрешают ходить со специальным аппаратом с шарниром в
колене. Нагрузку начинают вначале с костылями, постепенно увеличивая ее. Если
Оетеосинтез при диафизарных переломах костей голени 673

мозоль отсутствует, накладывают третью гипсовую повязку с железной скобой снизу
и больному разрешают ходить с нею до тех пор, пока не образуется мозоль. Если через
4-5 .месяцев после операции перелом не срастается, показана остеопластическая
операция.

Оетеосинтез болыпсбсрцовой кости по Спижарному-Kiinstscher'y

П о к а з а н и я . Поперечные или слегка косые переломы голени с размеще-
нием фрагментов, ложные ее суставы, остеопластические операции (сегментарная ос-
теотомия с насаживанием всех фрагментов через костномозговой канал).


Закрытое закрепление переломов болыпеберцовой кости

Предварительная подготовка. Переломы должны вправлять-
ся на аппарате Bohler'a или на ортопедическом операционном столе.




Рис. 579. Оетеосинтез поперечного перелома болыпеберцовой кости с по-
мощью металлической пластинки и винтов


О б е з б ' о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Н е о б х о д и м о е у с л о в и е . В операционной должен быть рентген.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине с голенью, помещен-
ной на специальный аппарат Bohler'a.
Т е х н и к а . Производят пятисантиметровый разрез около tuberositas tibiae no
внутреннему ее краю. Там пробивают кость и через трепанационное отверстие в кост-
85 Оперативная ортопедия и травматология
Операции на костях
674

нолюзговой канал вводят ведущую проволоку в направлении к перелому. Когда
проволока достаточно войдет внутрь, производят контрольную рентгеноскопию и
рентгенографию. Если фрагменты вправлены, проволоку продвигают дальше и она
свободно проходит место перелома, входя в периферический конец сломанной кости.
Делают новый контроль рентгеном и, убедившись, что проволока-водитель хорошо
расположена в костномозговом канале, по ней, скользя, вводят гвоздь Kuntscher'a
(рис. 580). Можно ввести и соответствующую пару гвоздей для более прочной фикса-
ции (для остеосинтеза тибии по методу Спижарного-Kunts-
cher'a есть специальные двойные гвозди).
После закрытия кожной раны накладывают гипсовую
шину. Через десять дней после операции, если перелом попе-
речный, больной может нагружать конечность с легким гипсо-
вым аппаратом. Через 30 дней может ходить свободно.
Если при вправлении встречают препятствия и вправление
произвести невозможно, закрытый остеосинтез не может быть
осуществлен. Тогда прибегают к открытому закреплению пе-
релома.


Открытое закрепление переломов большеберцовой кости

Показания . Невправляемые поперечные и слегка
косые переломы большеберцовой кости.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая ане-
стезия.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Н а спине, свободно лежа
на твердом столе (без аппарата Bohler'a).
Операцию проводят в два этапа.
I этап. Открытое вправление перелома. Место пораже-
ния открывают десятисантиметровым полулунным кожным раз-
резом над костным переломом. Субпериостально отпрепаровы-
вают костные отломки и, очистив их от костных кусочков и кро-
вяных масс или новой мозоли, адаптируют с помощью рыча-
Рис. 580. Остеосинтез
гов, костных крючков или экартеров Hass'a.
большеберцовой кости
II этап. Остеосинтез. Около tuberositas tibiae по наруж-
по Спижарпому-Kii-
ntscher'y ному ее краю производят большой кожный разрез до кости.
Делают трепанационное отверстие и через него вводят прово-
локу-водитель в направлении диафиза кости. Когда проволока выйдет на линию
перелома, фрагменты вправляют и проволоку продвигают так, чтобы она вошла в
периферический фрагмент. Только после этого вводят специальный гвоздь Кйп-
tscher'a. Когда перелом с косым направлением, фрагменты могут соскользнуть и разой-
тись, тогда внутримедуллярный остеосинтез по Спижарному-Kimtscher'y комбинируют
с серкляжем кости проволокой в одном или двух местах. Оперативную рану закрывают.

Остеосинтез при травматических ложных суставах большеберцовой кости

В этом случае операция зависит от того, какой случай перед нами — обыкновенный
ложный сустав без большого недостатка костной субстанции или налицо широкий лож-
ный сустав с отсутствием большого костного участка. В первом случае операция легче.

Остеосинтез в случаях без большого недостатка костной субстанции

Наилучшим методом в этом случае считают метод Чаклина: внутримедуллярная
костная фиксация, комбинированная с внемедуллярной.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Вскрывают область полулунным кожным разрезом над ложным
суставом. Освежают края ложного сустава. Остеотомируют малоберцовую кость. После
Ампутация голени 675

этого взятый заранее из здоровой большеберцовой кости трансплантат вводят в костно-
мозговой канал, а часть его помещают на кость снаружи. Фиксируют кетгутом. Заши-
вают кожу и накладывают гипсовую повязку.
Варианты. Может быть применена техника перенесения костного трансплантата из
соседних костей путем скольжения.
Бсйчев использует трансплантат, взятый из здоровой большеберцовой кости, вводя
его в медуллярный желоб так, чтобы одним своим краем он торчал наружу. Этот же
трансплантат подкрепляют еще одним или двумя транспланта-
тами, помещаемыми снаружи.
Некоторые авторы рекомендуют остеосинтезы с помощью Кюн-
черова гвоздя с костным трансплантатом или без него.


Остеосинтез в случаях с большим недостатком костной субстанции

Единственный способ в этом случае — пересадка большого ко-
стного фрагмента или ; лучше всего, использование малоберцовой
кости, переносл ее на место большеберцовой, фиксируя концы
кости к двум полюсам оставшейся тибии (операция Hahn'a).
Результаты этоц операции очень хорошие. Ее производят в два
этапа, имплантируя вначале малоберцовую кость в верхнюю часть
большеберцовой кости около tuberositas tibiae, а затем (спустя не-
сколько месяцев) имплантируют и дистальный участок. После опе-
рации конечность гипсируют на 3—4 месяца.


АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ

Наиболее частые ампутации человеческого тела — ампутации
голени с учетом всех индикаций сосудистого характера (Burger,
старческие гангрены, артериосклероз), тяжелые инфекции, отморо-
жения, травмы, опухоли. Рис. 581. Различ-
ные кожные разре-
Голень может быть ампутирована на любой высоте, но при зы при ампутации
ампутациях необходимо сохранить как можно большую часть конеч- голени
ности, так как чем больше культя голени, тем легче передаются дви-
жения протезу. Может быть, только наиболее низкие ампутации в
нижней трети не могут быть хорошо использованы. Но при современной протезной тех-
нике не является необходимым приспосабливать ампутационную культю к протезу, а
протез должен быть приспособлен к культе. При ампутациях голени техника должна
приспособиться к анатомическим особенностям области: незначительный мышечный
слой впереди и мощный сзади с боков, при чем кожа впереди почти соприкасается с
большеберцовой костью и отделена от нее только тонким подкожным слоем. Независимо
от того, что верхушка культи не имеет контакта с протезом и не носит тяжести тела,
все-таки она обязательно, на всякий случай, должна быть покрыта достаточно толстым
слоем мышц.
Различают следующие виды ампутаций голени: циркулярные, эллипсовидные, с
двумя лоскутами — передним коротким и задним длинным или передним длинным и
задним коротки.м, боковые ампутации ракетным способом (рис. 581).


Ампутация с передним коротким и задним длинным лоскутами

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
Обезболивание. Общее, спинномозговая или местная футлярная
анестезия.
Т е х н и к а . Операцию производят со жгутом Эсмарха. Делают два разреза:
один по ходу малоберцовой кости, а другой по внутреннему краю большеберцовой кости.
Достигают костей. Затем середины этих разрезов соединяют на передней поверхности
676 Ампутация голени

голени, а дистальные их концы соединяют на задней поверхности голени. После разреза
мягких тканей получают два кожно-мышечных лоскута — передний короткий и задний
длинный (рис. 582, а). Эти лоскуты приподнимают кверху и кости перепиливают у ос-
нования кожных лоскутов (рис. 582, б). Передний край отпиленной болыпеберцовой ко-




Рис. 582. Кожный разрез при ампутации голени с передним ко-
ротким и задним длинным лоскутом
а — линия кожного разреза; б — перерезание костей


сти закругляют, а малоберцовую кость отпиливают на 1 см выше. Лигируют кровеносные
сосуды, а нервы срезают на 2-3 см выше. Оба кожных лоскута пришивают друг к дру-
гу. Дренируют оба угла раны на два дня.


Циркулярные ампутации голени

Эти ампутации производят в любом месте голени. Наиболее часто прибегают к ним
в обстановке военного времени. Кожу разрезают и слегка оттягивают кверху, мышцы
режут на высоте оттесненной кверху кожи. Разрезав мягкие ткани, рассекают membra-
na interossea, вводят салфетку или специальный металлический протектор, с помощью
которых оттягивают мягкие ткани кверху. Кость рассекают несколько выше. Вначале
Ампутация голени 677

отпиливают большеберцовую кость, косо разрезая передний край, а затем малоберцовую
кость, отрезая ее немного выше. Лигируют кровоточащие сосуды. Нервы отрезают выше.
Рану зашивают несколькими швами или оставляют совсем открытой (при ампута-
циях в военно-поЛёвых условиях). Обязательно дренируют на два дня.


Ампутации с эллипсовидным кожным разрезом

Эта ампутация подобна циркулярной. Производят ее той же техникой, только вме-
сто кругового перерезания тканей — разрез наклонен кпереди или кзади, и поэтому по-
лучают кожно-мышечный лоскут на нижней части эллипса.

Ампутация с передним длинным и задним коротким лоскутами

При этой ампутации поступают так: с двух сторон голени по ходу малоберцовой
кости и по внутреннему краю большеберцовой кости производят два продольных кожных
разреза, длиною в : /з диаметра голени в этом месте. От середины этого разреза через мы-
шечный слой поперечно перерезают мышцы и оформляют короткий задний лоскут. Сое-
диняя верхушки обоих разрезом на передней по-
верхности голени, оформляют длинный передний
лоскут. После этого оба лоскута приподнимают
до основания боковых разрезов и кости „перепи-
ливают в этом месте. Лигируют сосуды, нервы
срезают, как можно выше. Кожу зашивают. Дре-
нируют с обеих сторон на два дня.


Ампутации с боковым лоскутом

Этот вид ампутации производят тогда, ког-
да задняя мышечная группа и a. tibialis posterior
повреждены, а боковые мышечные слои и кожа
здоровы. Если эти условия не налицо, этот спо-
соб не имеет никаких преимуществ перед цир-
кулярным и способом с передне-задним лоскутом.
Т е х н и к а . Оформляют кожный лоскут,
производя на сагиттальной плоскости голени де-
сятисантиметровый разрез, который идет по пе-
реднему краю большеберцовой кости, поворачи-
вает в сторону и кзади голени и опять посереди-
не поднимается кверху. Оба верхних разреза сое-
диняют на внутренней поверхности голени. Таким
образом получают большой наружный лоскут. Этот Рис. 583. Ампутация голени с боковым
лоскутом
лоскут необходимо осторожно отпрепарировать до а — линия разреза кожи; б — оформпенис
его основания, сохранив в нем во что бы то бокового лоскута
ни стало целой и невредимой a. tibialis ante-
rior (рис. 583, а, б). Для этой цели, идя по наружной поверхности большеберцовой ко-
сти, достигают до membrana interossea. Осторожно отделяют располагающиеся на ней
a. tibialis anterior, вены и нервы, которые должны остаться связанными с мышечным
слоем. Продолжая дисецирование глубже, достигают до малоберцовой кости, от кото-
рой тоже отделяют мышцы. Отделив мышцы и от нее, оформляют солидный передне-
боковой продольный мышечный лоскут. A. tibialis необходимо лигировать у конца лос-
кута, так как она дает довольно горизонтальные разветвления к мышцам и, если перевязать
ее выше, можно получить некроз лоскута. Затем перепиливают кости у основания
лоскута, отсекая передний край тибии. Лигируют кровеносные сосуды. Нервы иссекают
как можно выше. Лоскут пришивают кнутри и кожную рану зашивают. Дренируют на
2-3 дня. Неудобство этой операции в том, что при ней необходим длинный лоскут,
который отгибают на 90°, чем нарушают его кровообращение.
Ампутация голени
678

<< Предыдущая

стр. 124
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>