<< Предыдущая

стр. 125
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Ракетный способ Farabeuf'a
%

Этот способ применяют для ампутаций в верхней трети голени. Кожный ракетный
разрез начинают от tuberositas tibiae, загибают книзу с одной стороны, проходят сзади
на 4-5 см ниже, загибают с другой стороны и кончают там, где начали. Кожу и мышцы
режут на одной высоте. Кость спиливают немного над верхушкой „ракетки". Лигируют
сосуды, нервы иссекают немного выше и кожную рану зашивают несколькими швами.
При этом способе получают передний рубец на операционной культе. Рану дрени-
руют на два дня.


Закрытие кожных дефектов на вершине ампутационной культи

Нередко ампутационные культи, особенно в военное время, долго не покрываются
нормальной кожей и остаются с открытой раной, плохой тонкой кожей, которая часто
изъязвляется и дает болезненный рубец. В таких случаях техника, предложенная двумя
советскими авторами, Юсевичем и Фруминым (с незначительными различиями), наиболее
целесообразна для закрытия дефекта. Она состоит в следующем:
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговое, плексусное или местное сооб-
разно с местом операции.
Н е о б х о д и м о е у с л о в и е . Если операцию производят при открытых ра- '
нах, рана должна быть предварительно подготовлена, так, чтобы она была бактерийно
апатогенной.
Т е х н и к а . Вначале эксцизируют поверхность раны на вершине культи. Если
кость торчит, удаляют ее. Затем остальную рану покрывают кусочком кожи, взятым по
соседству (рис. 481), или одним из описанных ниже способов.


Способ Юсевича

Дефект на вершине ампутационной культи освежают. Затем производят 10—15 сан-
тиметровый продольный в направлении оси конечности кожный разрез, захватывающий
кожу и подкожную клетчатку. После этого один из краев разреза рассекают перпендику-
лярно оси конечности. Раскрой этого разреза должен иметь такие размеры, чтобы полу-
чить лоскут, который смог бы покрыть кожный дефект. По вершине ампутационной куль-
ти лоскут отпрепаровывают, перемещают и покрывают кожный дефект.


Метод Фурмина

Лоскут создают подобным способом, только разрез кожи на культе — эллипсовид-
ный с ножкой, обращенной к вершине культи. Эллипс не закрыт на месте кожной ножки.
После перемещения лоскута дефект хорошо покрывается.
Обе эти оперативные техники — отличное средство закрытия дефектов на вершине
ампутационной культи и имеют большое практическое значение.



Тибио-фибулярвый синостоз при болезненной ампутационной культе голени


Метод А. Ф. Бродского

Иссекают рубцовую ткань шрама по краю культи и в глубине. Достигают обеих
костей, открывая противолежащие их поверхности. Рассекают membrana interossea между
костями кверху на протяжении 3-4 см. Обе кости по возможности сближают друг с
Тибио-фибулярный синостоз при болезненной ампутационной культе голени 679

другом. Из внутренних поверхностей обеих костей в периферийных их концах создают
два костных лоскута, покрытых периостом, размером 1 на 2-3 см, оставляя их на пери-
остальной ножке. Обе пластинки поворачивают на 90° вокруг оси и сближают,




ис. 584. Остеопластическая ампутация Брод-
ского для голени


перекрещивая так, чтобы обе освеженных поверхности соприкасались. Перекрещенные
пластинки фиксируют друг к другу толстым кетгутом (рис. 584). Если во время опе-
рации обнаружат болезненную неврому, иссекают ее.
Мягкие ткани зашивают кетгутом. Рану зашивают шелком. За 2-3 недели под-
вижность между костями исчезает, и боли больше не появляются.
После операции больному рекомендуют временно носить тонкий гипсовый колпак
на культе для ее тренировки.
СТОПА,ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ
И СУСТАВЫ СТОПЫ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

1. Стопа. Стопа отграничена от голени циркулярной линией, проходящей немного
проксимальнее лодыжек, и делится на несколько областей: тыл стопы — dorsum pedis,
подошва стопы — planta pedis и область пальцев.
Дорзальная область стопы охватывает верх стопы вместе со всеми ее костями без
фаланг. Она пОкрыта кожей, которая мягка и подвижна. Глубже следует fascia dorsi
pedis. Между нею и кожей располагаются подкожные вены, образующие сравнительно
богатую венозную сеть — rete venosum dorsale pedis, из которой формируется на фибу-
лярной поверхности и сзади фибулярной лодыжки v. saphena parva, а тибпально — v.
saphena magna. Кожные нервы следующие: сзади фибулярной лодыжки к фибулярной
стороне стопы идет п. cutaneus dorsi pedis fibularis (продолжение n. suralis от п. tibialis),
который чаще всего достигает фибулярной поверхности V пальца и разветвляется там.
N. п. cutanei dorsi pedis medius et tibialis —• конечные веточки n. fibularis superficialis
(peroneus superficialis) — иннервируют основную часть dorsum pedis. Часто тибиальная
сторона стопы иннервируется конечной веточкой n. saphenus (не n. femoralis), проходящей
в этом случае за тибиальной лодыжкой. Фасция в области между двумя лодыжками
подкреплена частично пересекающимися волокнами lig. cruciforme cruris (lig. cruciatum
cruris). Проксимальная часть крестовидной связки имеет два слоя (поверхностный и глу-
бокий) и натянута от области sinus tarsi до передней поверхности malleolus tibiae, образуя
три отдельных влагалища: наиболее тибиальное — для m. tibialis anterior, среднее — для
т. ext. hallucis longus и фибулярное—для т. ext. dig. longus вместе с m. fibularis tertius,
если она существует. За фибулярной лодыжкой, прикрепленные retinacula m.m. fibularium
находятся сухожилия m.m. fibulares longus et brevis (peroneus longus et peroneus brevis).
Непосредственно за лодыжкой расположена короткая фибулярная мышца, а за ней •— длин-
ная; они скользят в собственных влагалищах. От мышечного слоя m. ext. digitorum longus
отщепляется m. fibularis tertius (peroneus tertius), чье сухожилие, расширенное веерообразно,
прикрепляется к основанию и проксимальной трети тела cssis metatarsum V. Под сухожи-
лиями длинных разгибателей пальцев расположены m.m. ext. digitorum et hallucis bre-
vis, начинающиеся от фибулярной и дорзальной поверхности corpus calcanei, дистальнее
входа к sinus tarsi. В глубине и дистально находятся m.m. interossei, располагающиеся
между метатарзальными костями. Кровеносным сосудом, снабжающим эту область кро-
вью, является a. tibialis anterior и ее продолжение — a. dorsalis pedis, имеющая обиль-
ные анастомозы с a. tibialis posterior и аа. plantares fibularis et tibialis, осуществляющие
хорошее кровоснабжение dorsum pedis. Глубоко в пространстве между m. extensor hal-
lucis longus и т. tibialis anterior располагается a. et v. tibialis anterior вместе с n. fibularis
profundus, который иннервирует здесь короткий разгибатель пальцев и большой палец
ноги, а также чувствительные веточки голеностопного сустава и суставы стопы.
Стопа состоит из стопных костей — ossa tarsi, и плюсневых костей — ossa metatarsi.
Ossa tarsi расположены так: наиболее проксимально расположена таранная кость — ta-
lus. Ее головка — caput tali — обращена тибиально и сочленяется с вогнутой поверхностью
ладьевидной кости стопы — os naviculare pedis. Ее вентральная выпуклая поверхность
обладает 3-мя фасетками для трех клиновидных костей — ossa cuneiformia I, II и III.
681
Анатомические данные


С дистальной стороны talus'a расположена пяточная кость — calcaneus, перед которой
расположена os cuboides.
Плюсневых костей — ossa metatarsi — пять по счету. К каждой из ossa cuneiformia
прилегает по одной плюсневой кости, а к os cuboides прилегают IV и V плюсневые ко-
сти. Так, начиная от malleolus tibiae, тибиальную сторону стопы образуют: collum tali,
os naviculare pedis, os cuneiforme I, os metatarsum I, а фибуляр-
ную сторону: calcaneus, os cuboides, os metatarsum V.
О б л а с т ь п о д о ш в ы с т о п ы — planta pedis. Она по-
крыта кожей, роговой слой которой очень толст. Кожа иннер-
вируется веточками nn. plantares tibialis et fibularis (конечные ве-
точки п. tibialis), так же как и rami calcanei mediales (тоже веточки
п. tibialis). Подкожная жировая клетчатка здесь обильна и разде-
лена на участки соединительнотканными волокнами, идущими к
aponeurosis plantaris и calcaneus. Апоневроз стопы — aponeurosis
plantaris — делится на три части: тибиальную, среднюю и фибу-
лярную, давая две перегородки в глубину между мышцами, обра-
зуя три ложа. Среднее ложе содержит короткий сгибатель паль-
цев — m. flexor digitorum brevis, длинный сгибатель пальцев —
m. flexor digitorum longus, т. quadratus plantae, mm. lumbricales
interossei plantares et dorsales, обе головки т. adductor hallucis и
сухожилие т. fibularis longjjs. Дорзально под caput obliquum m.
adductor hallucis проникает a. plantaris fibularis, образующая arcus
plantaris. С ней идет г. profundus n. plantaris fibularis.
Тибиальное ложе содержит a. et у. plantaris tibialis, m. abduc-
tor hallucis, m. flexor hallucis brevis и сухожилие m. flexcr hallucis
longus.
Фибулярное ложе содержит: a., v. et n. plantaris fibularis, m.
abductor dig. V, m. flexor dig. V, brevis et opponens dig. V.
О б л а с т ь п а л ь ц е в . Пальцы тоже представляют со-
бой самостоятельную область, и каждый палец имеет дорзальную и Рис. 585. Три оси
движения стопы
план тарную поверхности. Артерии и нервы идут по обеим сторонам
пальцев, а сухожилия — дорзально и плантарно.
2. Голеностопный сустав, верхний таранный сустав — art. talocruralis. Голено-
стопный сустав охватывает область, "имеющую следующие границы: проксимальную —
линия, огибающая со всех сторон низ нижней трети голени на 2—2 J / 2 см проксимальнее
лодыжек; дистальную — эллипсовидная линия, начинающаяся у места прикрепления
ахиллова сухожилия к пяточной кости, огибающая дистально тибиальную лодыжку,
направляясь вперед по передней поверхности голеностопного сустава на высоте collum
tali и после этого поворачивая дистально от фибулярной лодыжки в направлении к сво-
ему исходному месту.
Сустав образован вилкой голени, состоящей из дистальной суставной плоскости
болынеберцовой кости и суставных плоскостей malleoli tibiae et fibulae. Балыпеберцовая
и малоберцовая кости связаны здесь неподвижно посредством syndesmoSis tibiofibularis.
К этой вилке прилегает суставная поверхность trochlea tali. Суставные поверхности пред-
ставляют собой неправильные вырезки цилиндрических тел. Суставная сумка тонка и
распространяется от края суставного хряща проксимальных костей до края суставного
хряща trochlea tali. Тибиально и фибулярно фиброзный слой сумки укрепляется мощ-
ными связками, часть которых укрепляет также фиброзный слой между talus и calca-
neus. Тибиально располагается веерообразная связка — lig.deltoides, части которой —partes
tibio navicularis, tibio talaris и tibio calcanearis — связывают malleolus tibiae с соответствую-
щими костями. Фибулярно натянуты три мощных связки: ligg. fibulotalare anterius, fi-
bulotalare posterius et fibulocalcaneare.
Движения в art. talocruralis совершаются только по одной оси, проходящей попе-
речно, через лодыжки. Когда сустав в покое, стопа располагается под прямым углом к
голени. Из этого индифферентного положения производится дорзальное сгибание при-
близительно на 20—25° и плантарное сгибание на 30—35°.
Н и ж н и й т а р а н н ы й с у с т а в , с у б т а л а р н ы й с у с т а в — art. ta-
localcaneonavicularis —^состоит из двух небольших камер, разделенных полностью одна
86 Оперативная ортопедия и травматология
682 Доступы к стопе

от другой посредством располагающейся между ними lig. talocalcaneare interosseum. В
задней камере сочленяются только talus и calcaneus (art. talocalcanearis), а в передней ка-
мере— talus, calcaneus и naviculare pedis (art. talocalcaneonavicularis). Кроме частей lig.
deltoides et lig. fibulocalcaneare et lig. talocalcaneare interosseum, этот сустав укреплен lig.
talocalcaneare fibulare, talocalcaneare tibiale и talocalcaneare posterius. Последняя связка
охватывает обеими ножками сухожилие m. flexor hallucis longus и легко находится при
capsulotomia posterior, если продвигаться по нему. Важная связка — lig. bipartitum (bi-
furcatum), которую называют еще ключом к суставу Chopart'a. Ее части: pars calcaneona-
vicularis и pars calcaneocuboidea.
Движения в обеих камерах art. talocalcaneonavicularis производятся вокруг одной
общей оси, имеющей направление от тибиально-дорзального к фибулярно-плантарному,
проходящей через caput tali, collum tali, sinus tarsi, corpus calcanei и выходящей через
фибулярную поверхность tuber calcanei. Вокруг этой оси производится супинация стопы
(приподнимание тибиальной ее стороны) и пронация (приподнимание фибулярной сто-
роны) приблизительно до 15°.
Одновременно с супинацией производится приведение кончиков пальцев с план-
тарным сгибанием, а при пронации — отведение кончиков пальцев с дорзальным сгиба-
нием. Последние движения — дорзальнсе и плантарное сгибание усиливаются участием
art. talocruralis.

ДОСТУПЫ К СТОПЕ
Различаем передние — дорзальные, нижние — плантарные, боковые и задние пути
доступа в глубину стопы.

1. Передние (дорзальные) доступы

Передне-срединный доступ
Производят прямой разрез длиной 4—5 см, начинающийся от середины между-
мыщелкового пространства, захватывающий несколько нижнюю часть голени и идущий
прямо книзу к первому межпальцевому пространству до os naviculare. Разрез идет в глу-
бину, разрезая поверхностную фасцию и lig. crucifoime и проникает между mm. extensor
digitorum longus и extensor hallucis longus (рис. 586). Последние оттягивают в стороны
и под ними в рыхлой соединительной ткани, непосредственно на кости, находят a. tibi-
alis anterior. Ее можно перевязать или отодвинуть в сторону, чтобы проникнуть глубже
к тало-круральному суставу, головке талуса и os naviculare (рис. 578). Если разрез рас-
ширить книзу и энергично раздвинуть края раны, можно получить широкое поле обоз-
рения. Один из вариантов этого доступа, когда разрез проходит между сухожилиями
m. tibialis anterior и extensor hallucis longus. Между этими мышцами располагается а.
tibialis anterior. И при этом методе доступ к тало-круральному суставу, головке талуса и
к os naviculare достаточно хорош. Его используют для лигирования a. tibialis anterior,
для передней талэктомии, для переднего артродеза и артрориза сустава.

Передне-боковой доступ

Его начинают низко на передней поверхности малоберцовой кости и как только
достигнут ее основания у ее конца постепенно поворачивают кнутри, пока не достигнут
os naviculare. Разрезав кожу, достигают сухожилий экстензоров, которые подхва-
тывают экартером и отводят кнутри (рис. 588 и 589)). Этот доступ дает возможность ра-
ботать около кубоидной кости и соседних ее участков. Он может быть использован для
субталарного артродеза, а иногда и для талэктомии.

Передне-поперечный доступ

Передне-поперечный доступ можно осуществить двумя путями: разрезом над сус-
тавом Chopart'a или разрезом над суставом Lisfranc'a. И в том, и в другом случаях раз-
резы ведут слегка дуговидно вперед от одной стороны стопы к другой.
Передние (дорзальные) доступы 683




Рис. 586. Линии
кожных разрезов Рис. 587. Передне-срединный до-
для доступов к го- ступ к голеностопному суставу.
леностопному су- Артерия с разгибателями пальцев
ставу: передне-на- отведена кнаружи, а сухожилие
ружный, передне- m. tibialis ant. отведено кнутри
срединный




Рис. 588. Передне-наружный до- Рис. 589. Передне-внутренний до-
ступ к голеностопному суставу ступ к голеностопному суставу
684 Доступы к стопе

После разреза кожи и подкожной клетчатки разрезают сухожилия экстензоров, про-
изводят перевязку a. tibialis anter. и достигают соответствующего сустава, где будут
работать. Выполнив операцию, сухожилия снова сшивают одно с другим. Передне-по-
перечный доступ открывает широкое поле для работы, но является очень травмиру-
ющим. Его можно использовать тогда, когда мы уверены, что a. tibialis posterior хоро-

<< Предыдущая

стр. 125
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>