<< Предыдущая

стр. 126
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

шо сохранена. Находит применение при резекции этих суставов вследствие поражений
туберкулезом.

2. Боковые доступы
Наружный доступ
Это пути проникновения к стопе, кубоидной и V метатарзальной кости, также и
для вмешательств в субталарном пространстве. Для достижения пяточной кости в огра-
ниченном пространстве достаточен иногда низкий линейный разрез по наружному краю
пяты. Для кубовидной кости делают разрез над самой костью перед сухожилием m. fi-
bularis brevis, а .-для доступа к V метатарзальной кости — разрез над нею сбоку.
Субталарный сустав вскрывают снаружи:
1. Р е т р о ф и б у л я р н ы м п у т е м . Разрез начинают по заднему краю ма-
лоберцовой кости в 3 см от ее нижнего полюса, поворачивая около него в горизон-
тальное направление и оканчивают у tuberculum V метатарзальной кости. Разрез от-
крывает обе фибулярные мышцы и нижнюю часть малоберцовой кости. Оперативное
поле, открываемое разрезом, недостаточно для больших оперативных вмешательств.
2 . Р а с ш и р е н н ы м р е т р о ф и б у л я р н ы м п у т е м . При нем разрез на-
чинают тоже сзади лодыжки, продолжают книзу, огибая ее и производя широкую дугу,
заканчивают к os naviculare. После разреза подкожной клетчатки достигают до фибу-
лярных мышц. Разрезают покрывающую их lig. calcaneofibulare, чем обнажают всю
область.
Этот доступ дает возможность работать на субталарном суставе, кубовидной и ладье-
видной костях, на головке талуса и медиотарзуса.

Внутренний доступ
Интервенции на внутренней стороне стопы производят часто. Здесь применяют
следующие доступы:
1 . Р е т р о м а л с о л я р н ы й ( т и б и а л ь н ы й ) п у т ь . Это путь доступа
к a. tibialis posterior за лодыжкой. Делают б см разрез сзади внутренней лодыжки между
нею и ахилловым сухожилием. После разреза кожи попадают в жировую ткань и там
отыскивают артерию.
2 . Р а с ш и р е н н ы й м а л е о л о - м е т а т а р з а л ь н ы й д о с т у п . Этот
доступ применяют тогда, когда хотят достичь всех костей стопы с внутренней ее сто-
роны. Его начинают по заднему краю тибиального мыщелка и, слегка огибая мыщелок,
направляются к первой метатарзальной кости в направлении ее хода. Доступ обнажает
все сухожилия с внутренней стороны и кости этой области и удобен для интервенции на них.

3. Плантарные доступы
Эти доступы используют редко, так как они дают грубые рубцы, мешающие ходь-
бе. Применяют их только при перевязке кровеносных сосудов на стопе. При гнойных
процессах все-таки иногда приходится прибегать к разрезам на неудобных местах. В та-
ких случаях производят наружный или внутренний плантарный разрез.

Наружный плантарный доступ
Производят кожный разрез от середины передней части пяты к третьему межпаль-
цевому пространству. После разреза кожи достигают апоневроза и последний оттес-
няют кнутри вместе с m. flexor digitorum brevis. В глубине вскрывают сухожилие т.
flexoris digitorum longi и quadratus plantae, на котором расположен сосудисто-нервный
пучок.
Задние доступы 685

Внутренний плантарный доступ

Производят подобный разрез внутренней стороны пяты до первого межпальцевого
пространства. Разрезав апоневроз, в глубине между мышцами отыскивают сосудисто-
нервный пучок.

Сводообразный доступ к внутреннему краю подошвы стопы

Его применяют главным образом для удаления fasciae plamaris. Разрез начинают по
внутреннему своду стопы и после разреза кожи вскрывают плантарную фасцию, кото-
рую удаляют.

4. Задние доступы
Задние доступы бывают: околоахилловы, чреспяточные и подковообразные. С
помощью их достигают голеностопного и субталарного суставов и калканеуса сзади.

Околоахиллов доступ

Полулунным или линейным разрезом около или над ахилловым сухожилием про-
никают глубоко к суставу. Вскрывают сухожилие, нижнюю заднюю поверхность боль-
шеберцовой кости, заднюю поверхность
таранной кости с суставами и задне-верх-
нюю поверхность пяточной кости. Этот
доступ удобен для работы на ахилловом
сухожилии, для задней капсулотомии и
заднего артрориза.




Рис. 590. Доступ к голеностопному Рис. 591. Линии
кожных разрезов
суставу через калканеус.^[Задняя часть
пяты срезана и поднята кверху вместе для проникнове-
ния ктарзометатар-
с ахилловым сухожилием, а сустав вскрыт
зальной области
между m. flexor hallucis j longus и перо-
неальными мышцами


Доступ через ахиллово сухожилие

При нем для достижения и более удобного открытия области, лестницевидно рас-
секают ахиллово сухожилие. После операции, разрезанное сухожилие зашивают.
686 Пути доступа к голеностопному суставу

Чреспяточный доступ

Этого доступа достигают следующим способом: разрезом сзади обеих лодыжек, как
стремя огибающим пяту, разрезают кожу, достигая до калканеуса, у последнего разрезают
tuber calcanei, с прикрепляющимся здесь ахилловым сухожилием и полученный лоскут
поднимают кверху. Таким образом открывают подлежащие области (рис. 590).
Этот доступ можно улучшить, производя разрез, огибающий пяту не снизу, а
сзади (Бойчев), чтобы щадить art. tibia I is posterior.

Подковообразный доступ

Этот разрез производят для интервенции на нижней поверхности пяточной кости
(шип пяты, остеомиэлит). Он огибает пяту со всех сторон в 2 см над подошвенной ее ча-
стью. После разреза кожи и подкожной клетчатки и отведения лоскута книзу, пята пол-
ностью открывается.
Иногда достаточно обнажить пяту только с одной ее стороны. В таком случае исполь-
зуют только одну часть этого разреза, охватывающую внутреннюю или наружную сто-
рону пяты и часть области сзади нее.


ПУТИ ДОСТУПА К ГОЛЕНОСТОПНОМУ СУСТАВУ

1. Передние доступы к суставу

Они бывают срединными и боковыми (внутренними и наружными). Боковые доступы
служат и для артротомии сустава.

Передне-срединный доступ

Он описан в отделе доступов к стопе. В его верхнем полюсе вскрывают тало-кру-
ральный сустав и нижнюю переднюю поверхность большеберцовой кости (рис. 674).

Передне-наружный доступ

Производят вертикальный кожный разрез длиной 5-6 см по переднему краю мало-
берцовой кости, спускаясь книзу на 1 см под нижним концом наружной лодыжки. Раз-
резают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, который здесь укреплен, и прони-
кают в lig. cruciforme. После расширения краев раны обнаруживают капсулу и рассе-
кают ее по длине кожного разреза. Сустав вскрывают в пространстве между наружной
лодыжкой и наружной поверхностью таранной кости (рис. 588).

Передне-внутренний доступ

Вертикальный кожный разрез длиною около 3-4 см проходит по переднему краю
лодыжки большеберцовой кости. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, осторожно,
чтобы разрез достиг книзу самое большее до ладьевидной кости, так как существует опас-
ность вскрыть влагалище m. tibialis anter. После разреза мягких тканей достигают
суставной капсулы и вскрывают ее (рис. 589).

2. Боковые доступы к суставу
Здесь опишем только чресфибулярный способ, так как другие описаны в отделе
доступов к стопе (смотри стр. 684).
При этом доступе временно перерезают малоберцовую кость в 6 см от верхушки
лодыжки. Разрез, применяемый в этих случаях, наружный и продольный, он идет по
Перевязка сосудов 687

малоберцовой кости с легким поворотом вперед, до тех пор пока не достигнет уровня
верхушки лодыжки. После разреза кожи освобождают малоберцовую кость от мягких
тканей, не депериостируя. Перерезают ее в 6-8 см от верхушки лодыжки и отгибают кни-
зу. Это дает достаточный доступ к наружной поверхности сустава.

3. Задние доступы к суставу
Описание этого доступа находится на стр. 685 в отделе доступов к стопе.
Эти доступы к суставу одновременно являются и дренажными артротомиями.


ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ

Перевязка a. dorsalis pedis

А н а т о м и ч е с к и е д а н н ы е . Эта артерия является продолжением a . ti-
bialis anter. на стопе. Она дает разветвления на тыл стопы, которые анастомозируют с
артериями подошвы стопы, осуществляя, таким образом, общее кровоснабжение сто-
пы. Направление артерии от середины межлодыжечного пространства к середине пер-
вого междуметатарзального пространства. Проходит под lig. cruciforme и идет между
сухожилиями mm. extensor hallucis longus и extensor digitorum longus (сухожилие вто-
рого пальца).
Т е х н и к а . Точно по линии направления артерии над центром тыла стопы про-
изводят четырехсантиметровый разрез кожи. Артерию, расположенную между m. ex-
tensor hallucis longus с внутренней стороны и m. extensor digitorum communis с наруж-
ной стороны, изолируют и перевязывают. Кожу зашивают.
Перевязка a. dorsalis pedis не дает никаких осложнений.

Перевязка артерий подошвы стопы

Здесь различают две больших ветви: a. plantaris tibialis (па внутренней стороне
стопы) и a. plantaris fibularis (на наружной стороне стопы).




Рис. 592. Наружный и внутренний доступ к плантарным со-
судам. В углу показаны линии кожных разрезов


Для доступа к ним используют два разреза: по наружному и внутреннему краю сто-
пы (рис. 592). Разрезы начинают от пяты, которую резделяют на три части, и от средних
688 Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

двух точек ведут линии с направлением — одну к первому межпальцевому пространству
и другую — к третьему межпальцевому пространству. Разрезают кожу и в глубине дости-
гают a. plantaris fibularis (между наружным краем m. flexor digitorum brevis и т. abduc-
toris digiti У)-и art. plantaris tibialis (между m. flexor digitorum brevis и т. abductor hallu-
cis). Сосуды находят, изолируют и перевязывают.



ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ И ФАСЦИЯХ


Удлинение и восстановление ахиллова сухожилия

П о к а з а н и я . Pes equinus, pes equinovarus, при которых применяются как
самостоятельная операция или как вспомогательная операция при состояниях, требую-
щих оперативного вмешательства на медиотарзусе и субталарном суставе.
Различают подкожное и открытое удлинение сухожилия.

Подкожное удлинение сухожилия

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а боку, голень его помещают
на подушку с песком.
Обезболивание. Местное.
Т е х н и к а . Кожу у основания сухожилия прорезают тенотомом кнутри до кал-
канеуса. Тенотом проходит под кожей плоско и идет кверху и кнаружи так, чтобы но-
жичек был косо направлен к сухожилию. После этого ножичек поворачивают на 90°,
так чтобы режущая поверхность его легла на сухожилие. Несколькими пилообразными
движениями ножичка перерезают сухожилие. Недорезанные волокна разрывают ред-
рессатором, придав стопе положение сильной дорзальной флексии.
После этого ступню гипсируют в желаемом положении.
Вариант. Сухожилие разрезают из глубины к поверхности. Направление ножа то
же, что и при первой технике. Эту технику не особенно рекомендуют, так как, приме-
няя ее, можно без надобности поранить некоторые кровеносные сосуды и сухожилия.
П о д к о ж н а я Z - п л а с т и к а . Е е производят следующим образом: вна-
чале двумя пальцами захватывают сухожилие (большим и указательным пальцами левой
руки). Затем тонким тенотомом, вводимым перпендикулярно в сухожилие, перерезают
одну половину сухожилия. Такую же процедуру повторяют в 4 см выше первой. При
редрессации сухожилие растягивают (рис. 34).

Открытая тенотомия

Ее производят иод местным обезболиванием. Ахиллово сухожилие вскрывают 7-
8 сантиметровым разрезом кожи над ним. Рассекают его вилку и подхватывают элева-
тором. Затем производят лестницеобразное удлинение во фронтальной или в сагитталь
ной плоскости. Длина Z-разреза сухожилия должна быть такой, какая необходима для
удлинения и коррекции эквинизма. Обыкновенно высота Z-тенотомии должна быть
больше, чтобы можно было хорошо зашить сухожилие. Сухожилие зашивают или сбоку,
или конец с концом (рис. 35). Вилку зашивают над ним. Производят коррекцию и фикси-
руют на 20 дней гипсовой повязкой.

Пластическое восстановление ахиллова сухожилия

П о к а з а н и я . Удаление сухожилия по поводу опухолей, отсутствие большей
части сухожилия вследствие больших травм и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе, стопа висит точно на
краю операционного стола.
689
Удлиненней восстановление ахиллова сухожилия

Обезболивание. Общее, спинномозговая или местная анестезия.
Т е х н и к а . Производят продольный задний разрез кожи по наружному краю
ахиллова сухожилия, которое вскрывают по всей его длине от шероховатой части трех-
главой мышцы до tuber calcanei. Если вопрос касается опухоли, все сухожилие вместе с
опухолью вырезают и удаляют. С наружной поверхности бедра берут ленту из fascia lata
размером 20 на 6 см. Один из краев ленты на протяжении 4-5 см рассекают на три ча-
сти. Другой край рассекают на две ча-
сти на протяжении 6-7 см. Сверлом
средней толщины проделывают попе-
речный туннель в tuber calcanei. Рассе-
ченный на три части конец ленты при-
шивают по целой ширине m. tricipitis
surae, а обе ножки другого конца про-
водят крест на крест через костный

<< Предыдущая

стр. 126
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>