<< Предыдущая

стр. 127
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

канал, натягивают и пришивают друг
к другу. Рану зашивают послойно.
Конечность на один месяц иммо-
билизуют гипсовой повязкой, придав
стопе положение эквинуса. Потом по-
вязку снимают и начинают упражне-
ния и физиотерапевтические проце-
дуры.

Пластика при закрытых повреждениях
Рис, 593. Техника Никитина при дефекте ахиллова
ахиллова сухожилия по Г. Д. Никитину
сухожилия
П о к а з а н и я . Обширные или
запущенные повреждения ахиллова су-
хожилия, когда оба края, вопреки сгибанию в колене и эквинусу стопы, не могут быть
сближены или когда при накладывании швов есть опасность, что нитки „прорежут".
О б е з б о л и в а н и е . Местное, спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Наружно-боковым разрезом длиною 15 см достигают ахиллова су-
хожилия. Поврежденные части удаляют, вычищают гематому. Уже обработанными, оба
края сухожилия приближают друг к другу с помощью крепкой шелковой лигатуры. Из
сухожилия наружной головки трехглавой мышцы голени отпрепаровывают прямоуголь-
ный лоскут на ножке в периферийной части, шириною */а ДО 1 /а ширины сухожилия
m. gastrocnemii. Этот лоскут перекидывают в периферийном направлении, покрывая
дефект ахиллова сухожилия, пришивая единичными швами к центральному и периферий-
ному его концу. Угол, образованный в сухожилии caput lat. m. gastrocnemii, зашивают
двумя швами и замаскировывеют (рис. 593).
Накладывают дорзальную гипсовую лонгету от колена до кончиков пальцев, при-
дав стопе положение эквинуса.


АВТОПЛАСТИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ
ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ


Техника В. А Чернавского

П о к а з а н и я . Травматические дефекты ахиллова сухожилия.
О б е з б о л и в а н и е . Местное (0,25% новокаином).
Т е х н и к а . Производят продольный слегка дуговидный разрез между лате-
ральным краем ахиллова сухожилия и задним краем малой лодыжки.
Вскрывают сухожилие, удаляют дефект и рубцовые ткани. Оба края освежают.
Измеряют длину дефекта. От апоневроза трехглавой мышцы отпрепаровывают лоскут
на ножке с заостренным центральным краем, длиною 10-12 см и шириною в 2-2,5 см.
Края обеих освеженных частей ахиллова сухожилия расщепляют продольно, выкроен-
87 Оперативная ортопедия и травматология
690 Операции на мышцах; сухожилиях и фасциях

ный апоневротический лоскут перекидывают в периферийном направлении и пришивают
кетгутом к расщепленному периферийному краю ахиллова сухожилия. Дефект апонев-
роза закрывают единичными кетгутовыми швами (рис. 594).
Отделенный апоневротичный лоскут пришивают периферийно и центрально к ахил-
лову сухожилию, после чего прикрывают эти швы расщепленными частями сухожилия,




Рис. 594. Техника Чернавского при дефекте ахил- Рис. 595. Техника Ducroquet при дефекте
лова сухожилия ахиллова сухожилия

каждый отдельно в периферийной и центральной части. Как на опасность при этой опе-
рации следует указать на повреждение или попадание в шов п. cutaneus surae medialis.
Этот нерв идет рядом с v. saphena parva, и необходимо
предварительно уточнить его положение.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от
середины бедра до кончиков пальцев с легким экви-
нусом на три недели. Гипс снимают, снимают швы
и накладывают новый гипс от колена до кончиков
пальцев с походной скобой еще на 5 недель.
Существуют и другие техники восстановления
ахиллова сухожилия. Ducroquet и Lescoeur просто
перекидывают четырехугольный лоскут из прокси-
мальной части мышцы и пришивают его к ди-
стальной части (рис. 595). Mangini же откидывает
книзу два параллельных четырехугольных лоскута
Рис. 596. Техника Mangini при де-
(рис. 596).
фекте ахиллова сухожилия


Вправление смещенных фибулярных сухожилий

Встречаются смещения одного или двух фибулярных сухожилий вперед от на-
ружной лодыжки. Это состояние бывает врожденным (двухсторонним) и приобретен-
ным (односторонним) — после травмы и пр. При этом состоянии прибегают к опера-
тивному вмешательству только, если оно причиняет боль, если боль увеличивается или
если вывих рецидивирует и всегда сопровождается болью.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с конечностью слег-
ка повернутой кнутри.
Обезболивание. Местное.
Т е х н и к а . Операцию делают со жгутом Эсмарха. Производят кожный раз-
рез длиной 10-12 см, проходящий сзади наружной лодыжки. Разрезают кожу и под-
кожную клетчатку, полученый лоскут отпрепаровывают в области наружной лодыж-
ки и поворачивают к передней поверхности голеностопного сустава. Так вскрывают
спереди всю лодыжку. Ищут перед лодыжкой вывихнутые сухожилия и находят их.
Ложе сухожилий за лодыжкой очищают, смещенные сухожилия водворяют на место
и восстанавливают шелковыми швами сухожильное влагалище над сухожилием. Таким
Пластическое восстановление 691

образом поступают при свежем вывихе сухожилия. Но при застаревших вывихах края
ложа так сглажены, чго их невозможно сшить друг с другом, чтобы восстановить сухо-
жильное ложе. В таком случае прибегают к пластике с помощью фасции или периоста на
ножке, взятого от наружной лодыжки. Эту пластинку периоста берут таким способом:
Разрезом длиною в 3-4 см посередине
наружной поверхности лодыжки разрезают
периост лодыжки. В двух полюсах этого раз-
реза делают поперечные разрезы до заднего
края лодыжки. Отделяют кусочек от лодыж-
ки и поворачивают назад, чтобы покрыть су-
хожилия .
Ellis Jones для этой цели использует лос-
кут из tendo Achillis, проводя под ним вывих-
нутое сухожилие, и край лоскута пришивает к
ямке на лодыжке (рис. 597).

Пластическое восстановление lig. collateralis
fibularis голеностопного
сустава по Копчеву

Показания . Болтающийся голе-
ностопный сустав вследствие разрыва lig. col-
laterale fibulare.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-
ной лежит на спине с ногой в положении лег-
кой внутренней ротации.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая
анестезия или общее.
Т е х н и к а . Производят наружный кож- Рис. 597. Оперативная фиксация люкси-
ный разрез по Кохеру, начинающийся на гра- рованных перонеальных сухожилий ло-
скутом из ахиллова сухожилия
нице между средней и дистальной третью го-
лени, проходящий под наружной лодыж-
кой к тылу стопы. Обнажают сухожилие m. tricipitis surae, осторожно, чтобы не по-
вредить п. suralis. Паратенон ахиллова сухожилия рассекают продольно и от него от-




Рис. 598. Метод Копчева для восстановления lig. collateralis fibularis. Подго-
товка области. Один канал проделан в калканеусе и два в фибуле. Создан
лоскут на ножке у калканеуса из ахиллова сухожилия
Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях
692

препаровывают клиновидный сухожильный лоскут, длиною приблизительно 10-12 см,
оставленный на ножке у tuber calcanei. Тонким шелком восстанавливают ахиллово
сухожилие, а паратенон — тонким кетгутом. Затем
вскрывают наружную лодыжку и внутреннюю
сторону пяточной кости, отпрепаровывая фасци-
альный лоскут. Шилом средней толщины про-
бивают горизонтальный туннель, начинающийся
от tuber calcanei, проходящий через пяточную
кость и оканчивающийся вблизи proc. trochlea-
ris. Через наружную лодыжку проводят еще
два вертикальных параллельных туннеля. Берут
сухожильный лоскут и проводят его через пер-
вый горизонтальный туннель, сделанный в пя-
точной кости, и у выходного отверстия фикси-
руют сухожильную ленту субпериостально 2-3
тонкими шелковыми швами (рис. 598). Теперь
ведущий конец сухожильного лоскута разделяют
на две равных половины, вводя их по одной в
каждый вертикальный туннель, пробитые в на-
ружной лодыжке. Стопе придают положение
сильной дорзальной флексии и максимального
вальгуса и ленты сухожильного лоскута натя-
гивают по возможности больше; ведущие концы
их поворачивают книзу и пришивают к самому
стволу сухожильного лоскута (рис. 599). Восста-
новленную таким образом связку покрывают
фасциальным лоскутом и кожу зашивают. Конеч-
Рис. 599. Метод Копчева — создание боко-
ность иммобилизуют гипсовым сапогом на 30
вой лодыжечной связки. Ахиллово сухожи-
лие проведено через каналы и фиксировано дней.



Фасцио-тенотомии стопы

Подкожная фасцио-тенотомия стопы

П о к а з а н и я . Pes excavatus.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-
ной лежит на животе, со стопой в сильной
дорзальной флексии.
Т е х н и к а . С внутренней стороны
проникают тенотомом в основание пяты пе-
ред подошвенной поверхностью пяточной
кости. Несколькими пилящими движениями
перерезают fascia plantsris у места ее при-
крепления к spina calcanei. После перереза-
ния ее проникают тенотомом еще глубже,
разрезая и прикрепляющийся под нею flexor
digitorum brevis (рис. 600). После этого
ступню редрессируют руками и исправляют
деформацию. Чтобы получить хороший ре-
зультат, нужно полностью устранить экскава-
Рис. 600. Подкожная фасция и тенотомия
цию степы и последнюю загипсировать на
стопы
месяц в полгжении почти pes planus. Осто-
рожно с бр ща" ься с артериями!
Вариант. Можно произвести только тенотомию fasciae jlantaris. Тогда операцию за-
канчивают только перерезанием фасции, не проникая тенотомом в глубину и не перерезая
короткого флексора пальцев.
693
Фасцио-тенотомии стопы

Плантарная фасция может быть перерезана тенотомом не только у основания пяты,
но и впереди, например, в середине стопы или немного перед нею. В этом случае теното-
мию следует ПРОИЗВОДИТЬ осторожно, не
вбивать ножи в глубину, преследуя толь-
ко перерезание плантарной фасции.


Открытая фасцио-тенотомия стопы

П о к а з а н и я . Pes excavatus.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль-
ной лежит на животе со стопой в положе-
нии сильной дорзальной флексии, чтобы
хорошо натянулась фасция.
О б . е з б о л и в а н и е . Местная или
спинномозговая анестезия. У детей общая
анестезия.
Т е х н и к а . Производят подковооб-
разный разрез, начинающийся на наружной
стороне стопы, немного впереди пяты, оги-
бают ее и заканчивают у внутреннего ее
края. Наружная часть разреза несколько
короче внутренней (рис. 601, а). После раз-
реза кожи и подкожной клетчатки образуют
кожный лоскут, который поворачивают кни-
зу. Подлежащий m. flexor digitorum brevis
отрезают у места его прикрепления к пяточ-
ной кости и распатором отделяют от ниж-
ней поверхности калканеуса (рис. 601,6, в).
После всего этого, редрессируя руками, ус-
траняют экскавацию стопы.
Швы накладывают только на кожу.
После корригирования сустав фиксируют
гипсовой повязкой на один месяц.


Удаление fasciae plantaris и дезинсерция
плантарных мышц при рех excavatus

Это операция, которую чаще всего при-
меняют в комбинации с другими, сухожиль- Рис. 601. Удаление fasciae plantaris и отделение
плантарных мышц от места прикрепления
ными или костными операциями стопы.
а — линия разреза кожи; б — вырезание фасций; в — от-
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Боль- деление плантарных мышц от пяточной кости
ной лежит на спине со стопой, изогнутой
кнаружи.
О б е з б о л и в а н и е . Для детей — общий эфирный наркоз, для взрослых —
общая, спинномозговая или местная анестезия. Оперируют со жгутом Эсмарха.
Т е х н и к а . Кожный разрез — внутренний линейный, слегка выпуклый квер-
ху, длиною приблизительно 8 с.ч. Начинают его у заднего краяшЬепз calcanei, поворачи-
вают по краю пяты и продолжают вперед к внутренней стороне стопы (рис. 601, а). По-
сле разреза кожи проникают между подкожной клетчаткой и fascia plantaris по всей ее
ширине. Затем поперечно рассекают всю фасцию там, где она переходит к плантарной
поверхности калканеуса. Ощупывают пальцем и, если некоторые волокна остались не-
разрезанными, они дают ощущение натянутых струн; их тоже рассекают. Фасцию пол-
ностью удаляют. Следующий шаг — дезинсерция трех плантарных мышц, прикрепля-
ющихся к пяточной кости, расположенных изнутри кнаружи в следующем порядке: т.
abductor hallucis, т. flexor digitorum brevis и т. abductor digiti quinti. Дезинсерцию про-
изводят, проникая между мышцами и передне-плантарной поверхностью пяточной ко-
Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

<< Предыдущая

стр. 127
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>