<< Предыдущая

стр. 128
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

694

сти ножом, острие которого направлено кзади и слегка кверху. Легкими пилящими дви-
жениями продвигаются к tuber calcanei, ощущая все время, пока перерезают места при-
крепления мышц, легкий контакт между ножом и костью. Этим разрезом следует ох-
ватить и калканеокубсИД1 ую область, чтсбы перерезать и lig. calcaneocuboidem plantare,
которая часто бывает сморщена и вызывает экскавацию с наружной стороны стопы.
Если нож двигают вплотную к кости, нет опасности повредить плантарные сосуды и нер-
вы. Но не следует, однако, переходить и в другую крайность, отщепляя кусочки кости,
которые позднее могут дать начало болезненным оссификациям (рис. 596, б, в).
После дезинсерирования мышц насильственно придают стопе правильное положе-
ние, зашивают рану и на стопу накладывают гипсовую повязку на четыре недели.


Пересадка сухожилий на стопе

Пересадки сухожилий на стопе — интервенции, часто производимые в ортопеди-
ческой практике. Они показаны главным образом при лечении ранее перенесенного вя-
лого детского паралича, при посттравматических параличах, врожденной косолапости и
иногда при спастическом детском параличе, для восстановления мышечного равновесия.
К пересадкам сухожилий можно приступать только тогда, когда имеется в доста-
точном количестве мышечный материал для использования и когда стопа предвари-




Рис. 602. Схемы, показывающие Рис. 603. Пересадка m. tibialis ante-
соотношения между плантарными rioris к наружному краю стопы. Ука-
мышцами и сводом степы заны три разреза и проведение са-
мого сухожилия через подкожный
туннель

тельно выправлена редрессирующими манипуляциями или какой-либо операцией на кос-
тях стопы. Не следует забывать, что при пересадке мышцы утрачивают приблизительно
около 20% своей работоспособности. При отсутствии достаточно здоровых мышц лучще
прибегать к артродезирующим операциям стопы.
Пересадка сухожилий на стопе 695

Пересадку одного сухожилия на другое, парализированное, следует производить
только после строгой оценки случая, чтобы не компрометировать операцию. Перед опе-
рацией нужно учесть мышечный баланс и предвидеть, каким он будет после задуманной
интервенции.
Иногда, чтобы усилить эффект мышечной или сухожильной пересадки, можно по-
мочь и операциями на скелете — чаще всего артроризами, реже артродезами.
Пересадки производят под Эсмарховым гемостазом при общем, спинномозговом
или местном обезболивании.
Возможности мышечно-сухожильных пересадок на стопе большие. Остановимся
на следующих:

Перемещение m. tibialis anterior на тыл стопы

П о к а з а н и я . Pes equinus.
Т е х н и к а . Операцию производят тремя разрезами.
Первый — по внутреннему краю стопы у места прикрепления m. tibialis anterioris. Он
параллелен стопе и проходит над первой кунеиформенной костью и основанием первой
метатарзальной кости. Длина его — 3-4 см. Некоторые авторы предпочитают делать
этот разрез наклонным по ходу сухожилия мышцы. Вариации в первом кожном разрезе
не имеют особого значения. Обнажив мышцу, ее отделяют от места ее прикрепления
с кусочком кости.
Второй кожный разрез, длиною 3-4 см, идет по середине передне-нижней поверх-
ности голени, непосредственно над голеностопным суставом, параллельно оси конеч-
ности. После разреза кожи отыскивают наружный край болыпеберцовой кости и около
него перерезают апоневроз. Первая мышца, располагающаяся непосредственно у кос-
ти — m. tibialis anterior. Сухожилие мышцы подхватывают зондом и периферийный
разрезанный конец его извлекают из раны.
Третьим кожным разрезом обнажают область над кубовидной костью в направлении
4-го пальца. Создают над кубовидной костью небольшой субпериостный туннель. Затем
второй и третий кожные разрезы соединяют подкожно туннелем, через который прово-
дят отрезанный m. tibialis anterior и пришивают к новому его месту подпериостно к ку-
бовидной кости. Несколькими швами прикрепляют его и к окружающим тканям
(рис. 603). Его можно также фиксировать и к os cuneiforme III.
Оперативную рану зашивают. Накладывают гипсовую повязку при дорзальной
флексии на один месяц, после чего начинают применять физиотерапию.


Перемещение m. tibialis anterior к наружному краю стопы

П о к а з а н и я . Паралич перонеальных мышц при сохраненном m. tibialis ante-
rior, pes equinovarus.
Н е о б х о д и м ы е у с л о в и я . Чтобы операция имела эффект, деформация
должна быть легко исправима или, если это условие отсутствует, следует сначала корри-
гировать деформацию редрессацией или какой-либо костной операцией, а затем уже
произвести пересадку. В этом случае цель пересадки — не только удержать коррекцию,
но и постоянно ее корригировать.
Т е х н и к а . Она почти такая же, как и при пересадке мышцы на тыл стопы
при конской стопе. Разница здесь состоит в некоторых технических моментах.
1. Первый и второй кожные разрезы могут быть соединены в один большой паз-
рез, через который можно видеть все сухожилие мышцы, а также и влагалище экс-
тензоров пальцев над lig. cruciatum (рис. 604).
2. Сухожилие m. tibialis anterioris можно провести под lig. cruciatum и во влагалище
экстензоров, проникая во влагалище над связкой и выводя его из него под связкой.
3. Перемещение сухожилия следует производить немного кнаружи и кпереди на
тыле стопы, т.е. на головку V метатарзальной кости или, если сухожилие на достигает
до нее, тогда его перемещают на внутренний край ossis cuboidei (рис. 605).
4. Для сокращения срока лечения оперативное исправление деформаций может
быть (но не обязательно) комбинировано с перемещением сухожилия.
Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях
696

Если операция состоит только в пересадке сухожилия, гипсовую повязку накла-
дывают на один месяц, если же она комбинирована с клиновидной резекцией, артроде-
зом или какой-либо другой костной
операцией, гипсовую повязку накла-
дывают на 3-4 месяца.

Пересадка га. tibialis anterioris
к ахиллову сухожилию

Показания. Паралич т .
tricipitis surae, pes talus.
Т е х н и к а . Производят раз-
рез, длиною 5 см над местом при-
крепления m. tibialis anterioris по внут-




Рис. 604. Пересадка сухожилия m. tibialis anterioris Рис. 605. Снимок стопы, на
к наружному краю стопы при помощи одного которой m. tibialis anterior
общего разреза над пересаживаемой мышцей. С была пересажена к наруж-
боков дана техника самой фиксации сухожилия ному краю стопы. Ясно ви-
к кости и периосту дно натянутое сухожилие
пересаженной мышцы


ренней стороне стопы. Обнажив, мышцу перерезают близко у кости. Затем делают
второй разрез длиною 15 см по передне-наружной поверхности голени. Разрезав
фасцию, находят мышцу и вытягивая ее из места прикрепления, поворачивают
кверху. В глубине ее ложа находят membrana interossea. Отделив от нее кровеносные
сосуды и нервы, отводят их при помощи экартеров в стороны вместе с общими разгиба-
телями пальцев, и блестящая мембрана становится полностью обозримой. В последней,
между обеими костями, проделывают окно, высотою приблизительно около 6 см. Ту-
пым инструментом проделывают туннель к ахиллову сухожилию, обнажаемому третьим
разрезом сзади, над ним. Сухожилие m. tibialis anterioris проводят через туннель и приши-
вают через ахиллово сухожилие к пяточной кости при стопе в положении эквинизма.
Накладывают гипсовую повязку на один месяц.

Перемещение m. extensor hallucis longus на os cuboides

П о к а з а н и я . Паралитическая конская стопа.
Т е х н и к а . Операцию производят тремя небольшими кожными разрезами. Пер-
вый (4 см) — в середине тыла стопы по линии от середины голеностопного сустава к
первому пальцу, точно по ходу сухожилия разгибателя большого пальца. Разрезав кожу,
попадают непосредственно на сухожилие, его узнают, потягивая центрально. Тогда боль-
шой палец разгибается^ и сухожилие перерезают на этой высоте.
Второй разрез производят по передней поверхности голени, непосредственно над
голеностопным суставом. Разрезав кожу, находят наружный край болыпеберцовой ко-
сти и рассекают апоневроз. Первое сухожилие у края тибии — это сухожилие m. tibi-
Пересадка сухожилий на стопе 697

alis anterioris, а второе сухожилие — сухожилие m. extensoris hallucis longi. При потяги-
вании конец перерезанного сухожилия начинает двигаться. Небольшим усилием его вы-
тягивают из оперативной раны и заворачивают в марлевую салфетку.
При технике, применяемой нами, эти два момента операции различны. Вначале
мы делаем разрез над голеностопным суставом, вскрываем фасцию и тянем мышцу,
разгибающую большой палец. При этом способе мышцу легко узнают. Пригибая боль-
шой палец книзу и подергивая сухожилие центрально через разрез, мы натягиваем мы-




Рис. 606. Использование m. extensoris hallucis longi при параличе т. tibialis anterioris
а — проксимальный конец т. extensoris hallucis longi пришивают к сухожилию m. tibialis anterioris, а дистальный
конец — к m. extensor digitorum communis; 6 — сухожилие га. extensoris hallucis longi фиксируют к os naviculare
или к os cuneiforme I et II на тьпе стопы. Дистальную часть отрезанного сухожилия пришивают к сухожилию
разгибателя второго пальца




шцу, как струну, под кожей, благодаря чему она становится не только осязаемой при ощу-
пывании, но и видимой. Тогда наш второй разрез по краю стопы над натянутым сухожи-
лием становится очень точным, и открытие сухожилия осуществляется чрезвычайно легко.
Третий разрез производят над os cuboides по внутренней ее стороне, непосредственно
у m. extensor digit! V.
Затем оба кожных разреза — над голеностопным суставом и над кубоидной костью
соединяют подкожно и через туннель проводят сухожилие дезинсерированного m. ex-
tensor hallucis, выведенного на кубоидную кость.
При дорзальной флексии стопы сухожилие прикрепляют к os cuboides любым спосо-
бом фиксации сухожилия к кости.
Оперативную рану зашивают. Накладывают гипсовую повязку при дорзальной
флексии на один месяц.

Перемещение m. extensoris hallucis longi на головку первой метатарзапьной кости

П о к а з а н и я . Pes valgus (паралич m. tibialis anterioris et posterioris).
Т е х н и к а . Производят разрез, длиною 8-10 см над первой метатарзальной
костью до основания первой фаланги. Вскрывают m. extensor hallucis по всему протяже-
88 Оперативная ортопедия и травматология
698 Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях


нию кожной раны. Затем отделяют m. extensor hallucis longus от его места прикрепле-
ния к фаланге и откидывают кверху. В области около головки первой метатарзальной
кости делают,туннель в направлении от тыла стопы к подошве. Через этот туннель вы-
водят сухожилие так, чтобы конец его вошел в костный туннель плантарно, а вышел
дорзально, и пришивают к периосту. Не пришивают оба конца, чтобы не изменить напра-
вления сухожилия, которое должно сохранить направление к внутренней плантарной
части стопы.
Дистальную часть перерезанного сухожилия пришивают к m. extensor hallucis bre-
vis и к соседним мягким тканям, чтобы получить плантарную флексию первой фаланги.
Накладывают швы на кожу. Гипс накладывают на один месяц.
Сухожилие m. extensoris hallucis longi проводят во влагалище т.
Вариант.
tibialis anterioris и оба сухожилия пришивают одно к другому. Техника подобна той, ко-
торую Biesalsky применяет для m. fibularis (№ 9 из описанных техник).

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ЭКСТЕНЗОРОВ ПАЛЬЦЕВ НА ГОЛОВКИ МЕТАТАРЗАЛЬНЫХ КОСТЕЙ

Техника Ugo Camera

Операция Ugo Camera состоит в перемещении мест прикрепления экстензоров
пальцев стопы от фаланг на головки метатарзальных костей, что производят через внутри-
костный туннель. Сухожилия фиксируют друг к другу.
П о к а з а н и я . Pes equinus, pes excavatus.
Т е х н и к а . Операцию производят в полном виде с фиксацией к I, III и V ме-
татарзальным головкам или только частично к I и III или только к V метатарзальной
кости.
Производят три разреза. Первый длиною около 8 см с центром над головкой пер-
вой метатарзальной кости. Он идет по dorsum pedis по ходу m. extensoris hallucis longi.
Отпрепаровывают кожу и подкожную клетчатку. Открывают и отпрепаровывают сухо-
жилие m. extensoris hallucis longi. Сухожилие отделяют на 1 см проксимальное места
его прикрепления, пришивая остальную часть сухожилия к сухожилию m. extensor hal-
lucis brevis, чтобы избегнуть неприятного провисания большого пальца вследствие пе-
ревеса флексорной мускулатуры стопы. Периост ossis metatarsalis I надрезают немножко
проксимальнее ее головки и отслаивают распатором, после чего экартируют двумя ма-
лыми экартерами Hass'a. Ручным бором проксимальнее головки метатарзальной кости
делают костный туннель, через который проводят сухожилие с помощью толстой шел-
ковой лигатуры. Проведение лигатуры осуществляется быстрее и удачнее, если через
туннель проводят двойную проволоку, к которой привязывают лигатуру. Направление
сухожилия -— снаружи-кнутри. Проведя через туннель, сухожилие вшивают само в се-
бя шелком, причем один ассистент предварительно прижимает головку первой метатар-
зальной кости немного сильнее желаемой коррекции.
Второй разрез ведут по ходу III метатарзальной кости длиною 8 см с центром над
головкой кости. Вскрывают сухожилия m. extensoris digitorum longi ко II и III пальцам.
Отпрепаровывают его поднадкостнично проксимальнее головки III метатарзальной кости.
На этом месте, тоже через костный туннель, проводят в перекрещивающихся в канале
направлениях оба сухожилия. Ассистент корригирует эквинизм и arcus plantaris trans-
versus в желаемой степени, а проксимальные части обоих сухожилий, хорошо натянув,
вшивают одну в другую.
Третий разрез производят по ходу ossis metatarsi V. При нем подобную интервенцию
производят с сухожилиями длинных экстензоров четвертого и пятого пальцев, делая
костный туннель в V метатарзальной кости. Все три разреза зашивают послойно в глу-
бине кетгутом, а кожу шелком или crin de Florence. Во время фиксации сухожилий до
окончания операции и наложения гипса один ассистент непрерывно поддерживает кор-
рекцию стопы. Конечность иммобилизуют гипсовым сапогом на 2 г / 2 месяца, после чего
приступают к механотерапии и ваннам.
Эти операции хорошо корригируют конскую стопу, а иногда и pes excavatus и в
значительной степени спадение arci plantaris transversi. Для этого, однако, необходимо
натянуть перемещаемые сухожилия до такой степени, чтобы они хорошо выступали сквозь
кожу.
Пересадка сухожилий на стопе 699

Перемещение m. extensoris digitorum longi k os cuboides

П о к а з а н и я . Pes excavatus в легкой степени.
Т е х н и к а . Предварительно производят плантарную тенотомию и посредством
редрессации корригируют свод стопы. Затем S-образным разрезом открывают нижнюю
переднюю часть голени и тыл стопы почти до пальцев. Обнажают сухожилия четырех
крайних экстензоров и перерезают их дистально. Вторым разрезом над кубовидной костью
по наружному краю стопы открывают кость. В ней проделывают туннель сверху вниз к
planta pedis.
После того как проделают этот костный туннель, делают второй, подкожный, ко-
торый соединяет разрез над кубовидной костью с верхней частью первого разреза над го-
леностопным суставом. Через этот туннель проводят сухожилия m. extensoris digitorum
longi к II, III, IV и V пальцам. Два из них проводят через туннель в кубоидной кости
и, проведя их через туннель, соединяют с остальными двумя на внутренней поверх-
ности кости.
Дистальные части четырех перерезанных сухожилий пришивают через мягкие тка-
ни к коротким разгибателям пальцев, чтобы избежать отвисания последних.

<< Предыдущая

стр. 128
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>