<< Предыдущая

стр. 129
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>



Перемещение m. fibularis longi на тыл стопы

П о к а з а н и я . Конская стопа.
А н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и е д а н н ы е . M. fibularis longus — про-
натор стопы и мышца, увеличивающая вальгус. Отсутствие ее функции выражается в
отсутствии пронации стопы. Она проходит под наружной лодыжкой вместе с m. fibula-
ris brevis, пересекая его у места прикрепления последнего к tuberositas ossis metatarsi
quinti, поворачивает за нее и направляется по planta pedis, проходя почти поперечно
под lig. plantare longum и под всеми мышцами стопы, непосредственно до кости и при-
крепляясь к внутреннему краю стопы за tuberositas ossis metatarsi primi.
Т е х н и к а . Операцию производят с помощью трех разрезов: 1) По заднему
краю малоберцовой кости; 2) Над кубовидной костью непосредственно под лодыжкой;-
3) В области tuberositas ossis metatarsi quinti. Последние два разреза сравнительно близ
ки один от другого, параллельны, и, для технического удобства, мы их соединяем раз-
резом, перпендикулярно связывающим середины двух разрезов. Эта модификация дает
широкий доступ и легче выполнима.
Первым разрезом длиною до 10—15см, начинающимся в 2см над наружной лодыж-
кой с направлением кверху, вскрывают мышечное ложе за малоберцовой костью. Что-
бы отличить длинную фибулярную мышцу от короткой, используют то обстоятельство,
что сухожильная часть длинной перонеальной мышцы значительно длиннее сухожильной
части короткой и мышечная часть короткой мышцы спускается книзу почти до вер-
хушки лодыжки.
Второй (наш) разрез длиною в 5—6 см начинается за основанием V метатарзальной
кости, идет косо слегка кверху по тылу стопы. Ни в коем длучае он не должен прохо-
дить вдоль линии 4-го пальца. В нижнем полюсе этого разреза находят и разрезают
проходящее под planta pedis сухожилие m. fibularis longi, вытягивают его через пер-
вый разрез и мышцу мобилизуют у верхнего края раны. Там, огибая малоберцовую
кость, делают подкожный туннель с направлением тоже к верхнему краю (к середине
тыла стопы) второго кожного разреза. Через туннель проводят сухожилие мышцы и
пришивают к кубовидной кости.
Некоторые авторы рекомендуют проводить сухожилие через membrana interossea.
Эта техника, однако, рискованна, так как сухожилие может срастись с membrana interos-
sea и потерять свою функцию.
Прикрепление сухожилия к кубовидной кости производят различными способами,
описанными в общей части.
Зашивают кожную рану. Накладывают гипсовую повязку при дорзальной флек-
сии на один месяц.
700 Операции на мышцах сухожилиях и фасциях

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ М. FIBULARIS LONGI НА ВНУТРЕННЮЮ СТОРОНУ СТОПЫ


Техника Biesalsky, Mayer, Erlacher

П о к а з а н и я . Паралич обеих тибиальных мышц — pes valgus.
Т е х н и к а . Операцию производят с помощью трех кожных разрезов. Первым,
длиной 4,5 см, открывают место прикрепления m. tibialis anterioris у внутреннего края
стопы. После разрезания кожи рассекают влагалище мышцы. Второй разрез, длиной
5—6 см, производят но передней поверхности голени на 4—5 см выше голеностопного сус-
тава. Это обыкновенное место для обнажения m. tibialis anterioris, extensor hallucis longi
и т. extensoris digitorum — всех из переднего мышечного ложа. Этот разрез используют,
если встречают трудности при проведении сухожилия. Третий разрез — крючкообраз-
ный— длиннее всех (12—14 см) — захватывает наружную нижнюю треть голени, огибает
на 2—3 см наружную лодыжку до перехода m. fibularis longi под стопу, т.е. в 2 см за
основанием V метатарзальной кости.
После широкого раскрытия кожной раны обнажают septum intermusculare меж-
ду экстензорной группой и фибулярной группой. Обе мышечные группы покрыты отдель-
ными апоневрозами, которые соединяются в перегородку.
Двумя параллельными septum intermusculare cruris anterior 7—8 сантиметровыми
разрезами рассекают апоневрозы, осторожно разрезая апоневроз экстензионной группы,
как можно ближе к краю болыпеберцовой кости. Затем m. fibularis longus вытягивают
кверху, а оба соседних края разреза фасции приближают один к другому и зашивают,
чтобы она служила скользящей подкладкой m. fibularis longi, который помещают над
нею. После этого ту же мышцу направляют ко второму разрезу и вводят во влагалище
m. tibialis anterioris, достигая до места ее прикрепления, где и фиксируют ее.
Проведение пересаживаемого сухожилия через влагалище парализованного m. tibialis
anterior производят посредством тонкого зонда с отверстием на кончике, введенного
через влагалище от периферии к центру. Сухожилие мышцы можно провести и под-
кожно.
Кожу зашивают и накладывают гипсовую повязку в положении варуса на
один месяц.

Перемещение m. fibularis longi на первую кунеиформенную кость

П о к а з а н и я . Паралич m. tibialis anterioris и последующий pes valgus.
Т е х н и к а . Производят пятисантиметровый кожный разрез, идущий по на-
ружному краю стопы с центром над os cuboides. Разрезав кожу и подкожную клетчат-
ку, находят сухожилие m. fibularis longi, которую в этой области узнают по тому, что
ее сухожилие лежит под сухожилием m. fibularis brevis и поворачивает кнутри под ко-
сти стопы. Сухожилие подхватывают крючком и разрезают по возможности глубже.
Затем делают второй кожный разрез длиной 7-—8 см по передне-наружной поверхности
нижней трети голени. Посредством его тоже вскрывают m. fibularis longus, периферий-
ный конец которого вытягивают.
Третьим разрезом, длиной тоже 7—8 см, произведенным над os cuneiforme I no
ходу m. tibialis anterioris, вскрывают мышцу и ее влагалище. Затем проделывают подкож-
ный туннель между вторым и третьим кожным разрезом и через него проводят сухожи-
лие m. fibularis longi. Как только сухожилие покажется в третьем кожном разрезе, его
проводят во влагалище m. tibialis anterioris через щель между двумя его сухожили-
ями и сшивают друг с другом, фиксируя пересаженное сухожилие за здоровые ткани
и периост кунеиформенной кости.
Сухожилие m. fibularis longi можно не проводить через влагалище m. tibialis
anterior, а прямо пересадить в туннель в первой кунеиформенной кости или просто к ее
надкостнице.
701
Пересадка сухожилий на стопе

Обращение m. fibularis long! из пронаторной и вальгусной
мышцы во флексор и супинатор

В данном случае имеем в виду не настоящую пересадку мышцы, так как ее инсер-
ционные точки не изменяются. Операцией мы изменяем только путь мышцы.
П о к а з а н и я . Паралич m. tibialis posterioris с pes valgus.
Т е х н и к а . Производят небольшой кожный разрез по наружному краю сто-
пы около os cuboides. Этим разрезом открывают сухожилие m. fibularis longi, которое
является вторым подлежащим сухожилием в этой области (первое — сухожилие m. fibu-
laris brevis, прикрепляемое к основанию V метатарзальной кости). Сухожилие m. fibu-
laris longi перерезают у места его поворота кнутри, к подошве.
Затем производят второй кожный разрез в 2—3 см на внутреннем крае стопы около
os naviculare. Дистальный конец перерезанного сухожилия m. fibularis longi вытяги-
вают через второй кожный разрез.
Третий кожный разрез производят на передне-наружной поверхности нижней трети
голени. Посредством его вскрывают проксимальный край сухожилия m. fibularis lon-
gi в мышечной его части и вытягивают перерезанный его конец.
Затем второй и третий разрез соединяют подкожным туннелем и через него про-
водят дистальный конец перерезанного сухожилия. Оба конца перерезанного сухожилия
снова соединяют и сшивают во второй оперативной ране при положении стопы в дор-
зальной флексии и супинации.
После закрытия оперативной раны накладывают на 20—30 дней гипсовую повязку.
Кроме этой техники, применяют еще и следующий способ: вначале отделяют дисталь-
ное место прикрепления сухожилия и вытягивают его через разрез около os cuboides; затем
это сухожилие вытягивают и через передний разрез в нижней трети голени и, только
тогда, проводят через кожный туннель у os naviculare по наружному краю стопы, где
и фиксируют (Бойчев).


Перемещение m. tibialis posterioris к основанию III метатарзальной кости

П о к а з а н и я . Pes equinovarus с параличей m. tibialis anterior.
Т е х н и к а . Операцию производят тремя кожными разрезами.
Первый, длиной 4—5 см, производят по внутреннему краю стопы с центром над
os naviculare. После разреза кожи лигируют венозную сеть и широко экартируют края
раны, что дает возможность ясно видеть широкую инсерцию m. tibialis posterior к вы-
пуклой части ossis navicularis, и дезинсерируют ее с кусочком кости.
Второй кожный разрез начинают в 2-х см над и сзади внутренней лодыжки и ве-
дут кверху на протяжении 10—12 см.
После перерезания кожи и апоневроза вблизи задне-внутреннего края больше-
берцовой кости вскрывают мышечное ложе m. tibialis posterioris, m. flexoris hallucis lon-
gus и т. flexor digitorum longus. Распознают мышцу посредством подтягивания ее через
первый разрез, причем движения ее заметны во втором разрезе. После того, как дос-
таточно высоко (приблизительно на 5—6 см) отделят и мышечный ее слой, тупым корн-
цангом прободают membrana interossea, осторожно, чтобы корнцанг вышел впереди под
кожей, но не проколол ее.
Третий разрез производят посередине тыла стопы, непосредственно над головкой
III метатарзальной кости. Этот разрез, длиной в 4 см, расположен по продольной оси
стопы. После экартирования экстензоров пальцев в стороны достигают до кости и там
подпериостно готовят ложе для пересадки. Тогда ручку длинного корнцанга поднимают
кверху, при этом кончик его опускается книзу, и нажимают, образуя подкожный тун-
нель к третьему кожному разрезу. Через полученный таким способом туннель кончиком
корнцанга вытягивают лигатуру, которая поможет проведению сухожилия m. tibialis
posterioris к месту его новой инсерции.
Так как этот путь длинен, некоторые авторы прибегают к четвертой инцизии, про-
изводимой на передней нижней поверхности голени на высоте прободения membranae in-
terossea и позволяющей более свободное манипулирование при проведении сухожилия
через туннель. Пересаженное сухожилие пришивают к кости.
702 Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

Вариант. Чтобы избежать опасности сращения сухожилия с membrana inte-
rossea и компрометирования операции, некоторые авторы не проводят пересаживаемое
сухожилие через membrana interossea, а огибают им болыдеберцовую кость подкожно в
2—3 см над внутренней лодыжкой.
Накладывают гипсовую повязку на один месяц.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ MM. TIBIALIS POSTERIOR ET FIBULARIS LONGUS К ПЯТОЧНОЙ КОСТИ


Метод Putti

П о к а з а н и я . Паралич m. triceps, pes talus.
Т е х н и к а . Операцию производят тремя кожными разрезами. Один проходит
над внутренним краем os naviculare, другой — над processus styloides V метатарзальной
кости, а третьим открывают сзади ахиллово сухожилие. Этими разрезами вскрывают
места прикрепления m. tibialis posterior, m. fibularis longus и tendo achili. Первую де-
зинсерируют от места ее прикрепления к os naviculare, а вторую на месте, где она исче-
зает в planta pedis. Затем производят горизонтальный туннель через толщу пяточной
кости сзади. Он должен проходить по возможности кзади. Дезинсерированные сухо-
жилия вытаскивают назад, через задний, проходящий через ахиллово сухожилие, раз-
рез и проводят через туннель: одно снаружи-кнутри, а другое изнутри-кнаружи. Концы
сухожилий зашивают, а ахиллово сухожилие укорачивают. Стопе придают положение
легкого эквинуса и иммобилизуют гипсовой повязкой на один месяц.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ MM. TIBIALIS POSTERIOR, FLEXOR DIGITORUM LONGUS ИЛИ М. FLEXOR
HALLUCIS LONGUS И ОБЕИХ MM. FIBULARES К ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

П о к а з а н и я . Паралич m. triceps surae. Pes talus.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больного укладывают н а живот.
Т е х н и к а . Производят продольный 10—15 сантиметровый разрез над ахил-
ловым сухожилием и, достигнув его, разрезают в 1 см от пяточной кости и отгибают квер-
ху. Затем с двух сторон разреза изолируют за лодыжками внутри m. tibialis posterior,"
flexor digitorum или flexer hallucis longus и снаружи обе mm. fibularis longus et brevis.
В tuber calcanei сзади проделывают туннель в горизонтальном направлении и через
него проводят сухожилия — с двух сторон по два. перекрещивая над пяточной костью,
где их сшивают одно с другим (рис. 607, а, б). Накладывают швы на ахиллово сухожи-
лие. При наложении швов на сухожилие стопа должна быть в положении эквинизма.
Зашивают кожу, затем накладывают гипсовую повязку.

ПЕРЕСАДКА СУПИНАТОРОВ СТОПЫ К АХИЛЛОВУ СУХОЖИЛИЮ И ПЯТОЧНОЙ КОСТИ


Метод Codivilla-Gocht

П о к а з а н и я . Pes talus.
Т е х н и к а . Медиально-передним 10-сантиметровым разрезом над талокрураль-
ным суставом вскрывают непосредственно под lig. anulare три мышцы. Их перерезают
и вытягивают из-под лигамента кверху. Затем, отделяя их от их ложа на membrana in-
terossea в нижней половине голени, отводят кверху. Membrana interossea освобождают
от лежащей на ней art. tibialis anterior и иссекают между малоберцовой и большеберцо-
вой костью на протяжении 8—10 см. В созданном таким образом отверстии в membrana
interossea и мышцах заднего ложа голени проделывают туннель, выходящий назад к
наружному краю ахиллова сухожилия. Через этот туннель проводят три флексора сто-
пы, а концы их пришивают к ахиллову сухожилию и пяточной кости при эквинусном
положении стопы. Накладывают гипсовую повязку на 25 дней.
703
Пересадка сухожилий на стопе


ПЕРЕСАДКА ФЛЕКСОРОВ СТОПЫ К АХИЛЛОВУ СУХОЖИЛИЮ И ПЯТЕ


Метод Mommsen-Spitzy

П о к а з а н и я . Pes talus.
Т е х н и к а . Производят 4—5 сантиметровый разрез по внутреннему краю сто-
пы около возвышения os navicularis. Этим разрезом перерезают сухожилия трех флексо-
ров стопы: mm. tibialis posterior, flexor digitorum communis и flexor hallucis longus.
Затем вторым разрезом длиной 10 см по внутреннему краю ахиллова сухожилия
обнажают его до места его прикрепления к пяточной кости. Идентифицируют все три




Рис. 607. Перемещемие mm. tibialis post., m. flexor digitorum communis., flexor hal-
lucis longus, fibularis brevis et fibularis longus'на пяточную кость
a —пяточная кость вскрыта; поперечный канал сделан; б — сухожилия" 1 проведены через [туннель с
д в у х сторон по два и концы их пришиты к их стеблям



сухожилия флексоров стопы в заднем разрезе. Они располагаются у внутреннего края
ахиллова сухожилия. Для более легкого нахождения их перерезанные их концы подтяги-
вают через первый разрез. Отделив эти сухожилия, вытаскивают их через второй раз-
рез и пришивают к внутреннему краю ахиллова сухожилия и пяточной кости.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ M. FIBULARIS BREVIS ЧЕРЕЗ АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ К ПЯТОЧНОЙ КОСТИ


П о к а з а н и я . Паралитический pes talus.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе на операционном сто-
ле, а стопа выступает за край стола и висит на дистальном его конце. Больной может ле-
жать и на стороне, противоположной оперируемой, или даже на спине, придав ноге по-
ложение внутренней ротации.
О б е з б о л и в а н и и е .Общее, спинномозговая анестезия или внутрикостное.
Т е х н и к а . Прежде всего производят небольшой разрез над основанием пятой
метатарзальной кости и здесь отделяют сухожилие m. fibularis brevis. Затем производят:
второй разрез, длиною 13 см, над задней поверхностью ахиллова сухожилия, проникают
вглубь и обнажают само сухожилие и задний участок пяточной кости. Второй разрез
подкожно соединяют с первым и через созданный таким образом туннель протягивают
Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях
704

сухожилие m. fibularis brevis в верхний полюс второй раны. Производят косой надрез
(сверху и снаружи, книзу и кнутри) в ахилловом сухожилии и через него протягивают
сухожилие m. fibularis brevis, фиксируя костно его нижний конец к пяточной кости, а
внутреннюю сторону к ахиллову сухожи-
лию (рис. 608, а, б). Сухожилие долж-
но быть фиксировано при достаточно боль-
шем напряжении, чтобы можно было до-
стичь полной коррекции деформации сто-
пы. Некоторые пришивают сухожилие

<< Предыдущая

стр. 129
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>