<< Предыдущая

стр. 13
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


ствует развитию новых коллатералей, но затрудняет кровообращение и в существую-
щих уже коллатералях. Этот метод дает большой процент гангрен и маленький про-
цент выздоровлений. Вот почему он отвергнут.
е. М е т о д Н. С. К о р о т к о в а . Он является модификацией метода Anty-
lus'a, но при нем после перевязки приводящего и отводящего главного сосуда вместо
тампонады перевязывают иглой и нитками все вливающиеся в аневризматический ме-
шок кровеносные сосуды сквозь самый мешок.
ж. М е т о д и з о л я ц и и мешка (метод множественных лигатур), при
котором мешок вообще изолируют от притока крови в него путем перевязывания всех
кровеносных сосудов, которые входят и выходят из пего.
Если имеют место артерио-венозные аневризмы, то сперва обрабатывают артери-
альную систему, а затем — венозную.
2. Радикальные методы лечения аневризм. Цель этих методов полностью или час-
тично прервать ток крови в мешке или создать кровообращение, используя сам мешок,




Рис. 49. Разные способы создания условий для тромбозировапия анев-
ризматического мешка
а — АпеГя; б — Hunter'a; в — Brasdor'a; г — Wardrop'a; д — Antyllus'a

оформляя из него кровеносный сосуд калибром нормального сосуда. Различают следу-
ющие методы:
а . У д а л е н и е а н е в р и з м ы и с о е д и н е н и е к р о в е н о с н о г о со-
с у д а к о н е ц в к о н е ц . Эта операция была бы идеальной, но она почти неосу-
ществима.
б. С п о с о б M a t a s'a, при котором путем наружной компрессии (Esmarch) пре-
рывают кровообращение, рассекают мешок и через него зашивают все приводящие
сосуды, после чего мешок уменьшают. Стенки его стягивают отдельными швами та-
ким образом, чтобы не осталось никакой полости (рис. 50).
Некоторые авторы применяют временный гемостаз выводящего и приводящего
сосуда.
Кроме этого метода, Matas применяет другой метод, при котором артерия создается
из стенки самого мешка. Эту операцию он называет endoaneurysmorrhaphia reconstru-
ctiva. При ней из одного края стенки аневризмы создают канал, размеры которого оди-
наковы с размерами главного приводящего ствола на внутренней стенке мешка. Стен-
ку зашивают в два яруса. Эта техника довольно трудная (рис. 50).
Как это ни парадоксально, получается, что при артерио-венозных аневризмах мо-
жно произвести больше радикальных оперативных интервенций, чем при чистых арте-
риальных аневризмах. Приведем несколько способов, применяемых в этих случаях:
в. М е т о д С. П. Ш и л о в ц е в а , заключающийся в обнаружении соустия
между артериальным и венозным мешком; если оно не особенно широкое, его можно
лигировать.
Модификацией этого метода является способ Сапожкова, при котором соустие
между аневризматическими мещками прошивают тонкой иглой и перевязывают
70 Операции на кровеносных сосудах

крепкой ниткой, наподобие грыжевого мешка, а при более широком соустий приме-
няют матрацные швы.
г. М е т о д В. П. Р а д у ш к е в и ч а — Da C o s t a . При нем за-щивают
соустие между артериальным и венозным мешком — через венозный мешок, кото-
рый для этого вскрывают. Естественно, что предварительно делают временный




Рис. 50. Способ Matas'a (I и II) для закрытия аневризматического Рис. 51. Способ Радушкевича—
Da Costa для отделения вено-
мешка
зного аневризматического
мешка от артериального

гемостаз приводящих и отводящих артерии и вены. После рассечения венозного мешка
становится видно отверстие, ведущее к артериальному мешку. Его зашивают двухъярус-
ным швом. Вены перевязывают и стенками венозного мешка усиливают шов арте-
рии. Таким образом, жертвуя веной, спасают артерию (М. А. Сресели). Это один из
лучших методов, дающий при правильном проведении отличные результаты.
Радикальными операциями можно считать как перевязку всех кровеносных сосудов,
так и экстирпацию аневризматического мешка при артериальных и венозных, а также
и при артерио-венозных аневризмах. Ее следует предпочитать при работе на сосудах,
когда нет опасности гангрены.
После операций по поводу аневризмы надо принять меры против вторичного кро-
вотечения ; у основания конечности надо наложить готовый к затягиванию резиновый
жгут. Конечность должна быть иммобилизована. В первые дни после операции необхо-
дим постоянный дежурный санитар у койки больного.

6. Периартериальная симпатэктомия

Эта операция на артериях состоит в удалении адвентиции сосуда с данного учас-
тка. При этом удаляют и находящиеся в ней симпатические нервы. Операцию произво-
дят при сосудистых нарушениях в конечностях (endarteriitis obliterans), при нарушении
коллатерального кровообращения после перевязки какого-либо сосуда, при контрактуре
Фолькмана, трофических язвах и нарушениях, замедленном сращении переломов и др.
Результаты этих операций непостоянные и нестойкие. Различают два вида пери-
артериальной симпатэктомии: оперативную и химическую.
1. Оперативная периартериальная симпатэктомия. Операцию производят под мест-
ным обезболиванием. После обнажения артерии, ее изолируют со всех сторон на про-
тяжении 6—8 см. После этого прорезают адвентицию артерии на протяжении 5—6
см и пинцетами захватывают ее края, которые удерживает один из ассистентов. Жело-
боватым зондом тупым способом со всех сторон артерии внимательно отслаивают адвен-
тицию от muscularis сосуда, стараясь при этом удалить адвентицию (рис. 52). Еще с
самого начала работы на артерии и разреза адвентиции наступает спазм артерии, умень-
шающий ее калибр почти вдвое. Этот спазм длится в течение всей операции и не-
Операции на периферических нервах 71

сколько часов (1—2) после операции. За ним следует расширение артерии и коллатераль-
ной сети около места симпатэктомии. К сожалению, и это расширение артерии непо-
стоянно, что является причиной, компрометирующей исход операции. Весьма вероятно,
что уничтоженные путем симпатэктомии симпатические волокна восстанавливаются.
Опасности при симпатэктомии бывают ранними и поздними. Первые из них нас-
тупают в результате грубой техники, при ко-
торой можно повредить часть стенки арте-
рии. Вторые—плод появления вторичных ане-
вризм на месте симпатэктомии, тромбоза этого
места и даже руптур. Главным образом во
избежание последних осложнений некоторые
авторы предлагают применить не оперативную,
а, так называемую, периартериальную химичес-
кую симпатэктомию.
2. Периартериалъная химическая симпатэ
ктомия. При ней артерию обнажают и сма-
зывают химическими веществами, безвредны-
ми для самой стенки сосуда и уничтожающими
только нежное симпатическое сплетение. В
ка честве химических препаратов используют:
абсолютный спирт, феноловую кислоту, сла-
бый раствор азотнокислого серебра и 3%-ый Рис. 52. Отслойка адвентиции при пери-
раствор трикрезола. артериальной симпатэктомии



VI. О П Е Р А Ц И И Н А ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ

В периферическом нерве различают следующие элементы: общую оболочку нер-
ва — epineurium externum, состоящую из соединительной ткани. Из этой оболочки
в глубине нерва между отдельными нервными пучками расслаиваются ее разветвления,
приобретающие свойства рыхлой соединительной ткани, богатой жировыми включе-
ниями и называемые epineurium internum. Кроме того, каждый нервный пучок по-
крыт отдельной пластинчатой оболочкой из соединительной ткани (perineurium), от ко-
торой между отдельными нервными волокнами отходят отростки, покрывающие сам
нерв и его шваннову оболочку (endoneurium).
Большая часть маленьких кровеносных сосудов находится в эпиневрии, а мень-
шая — в пери- и эндоневрии.
Только п. ischiadicus имеет отдельный кровеносный сосуд, сопровождающий его
почти на всем протяжении.
Периферические нервные стволы имеют, помимо анатомического, и собственное
гистологическое строение, которое мы здесь не будем рассматривать. Однако, надо ска-
зать, что каждый периферический нерв является смешанным: он содержит двига-
тельные, чувствительные и вегетативные волокна (Григорович). С другой стороны, на-
до также подчеркнуть наличие большого анатомического вариабилитета нервов, ко-
торый надо иметь в виду при операциях, и на который школа Шевкуненко обращает
особое внимание.
Во время операции можно распознать нервы по следующим особенностям:
а) По их анатомическому местоположению.
б) По их бледно-розовой серебристой окраске.
в) По их цилиндрической форме и твердости при прощупывании.
г) По тому, что захватывание пинцетом одной из центральных ветвей вызывает
боль, а возможно и сокращение соответствующей, иннервируемой его мышцы.
д) По тому, что после его перерезания видно характерное строение нерва в виде
провода, составленного из пучков.
Различают следующие травматические повреждения нервов:
1. Нарушение целости нерва, которое может быть: а) полным и б) частич-
ным (периферическим и центральным).
72 Операции на периферических нервах

2. Внутриствольные повреждения, которые бывают: a) contusio, б) compres-
sio, в) elongatio, distractio (растяжение), г) ранения (инородные тела, кровоизлияния).
После нарушения целости нерва (частичного или полного) на местах перерыва
со стороны центральной части нерва образуется так называемая неврома — опухолевид-
ное утолщение нерва, вследствие разрастания аксонов центрального конца. При пол-
ном нарушении целости образуется неврома всего нерва, а при частичном — образу-
ется боковая неврома. При нарушении целости только центральных волокон нерва обра-
зуется внутриствольная неврома (внутренняя неврома).
Контузии нерва являются повреждениями, выбывающими временные нарушения.
Компрессии могут быть вызваны внезапной сильной травмой или частым повторе-
нием травм, как это можно наблюдать при наличии костной мозоли при переломах костей.
Перерастяжения дают внутренние кровоизлияния или разрывы нервов с соот-
ветствующими нарушениями
В результате повреждения нерва могут появиться поражения самых различных
степеней — от незначительных нарушений движения или чувствительности до пол-
ного паралича или анестезии.
При исследовании нервов гальваническим током можно установить уменьшение
или полное отсутствие реакции на раздражение этим видом электричества. По прин-
ципу, невозбудимость гальваническим током абсолютна в случаях полного пере-
рыва нерва.
Однако, в парализованной мышце невозбудимость в отношении гальванического
тока является очень редким феноменом, встречающимся только в случаях со старыми
повреждениями нерва, когда дегенерировавшая мышца уже потеряла всякую мы-
шечную (контрактильную) структуру и превратилась в обыкновенный соединительно-
тканный тяж.
Типичная реакция дегенерации при перерыве нерва имеет следующие характер-
ные черты: невозбудимость нерва гальваническим и фарадическим током, невозбудимость
мышцы фарадическим током, слабая возбудимость гальваническим током в двигатель-
ной точке — с полюсной инверсией и медленным сокращением.
Одновременно с указанными изменениями двигательной функции начинаются из-
менения чувствительности с участками анестезии, гипостезии и гиперестезии, которые
имеют огромное диагностическое значение, в особенности при частичном нарушении
целости нерва.
В виду того, что не всегда легко поставить диагноз нервных поражений, необхо-
димо просить содействия невролога, чтобы правильно поставить диагноз, дать правиль-
ные указания для лечения и следить за его эффективностью, и чтобы таким образом хи-
рург получил возможность применить наиболее правильную терапию.
Показания к оперативному в м е ш а т е л ь с т в у на нер-
в а х . Во-первых, сюда относятся все травматические повреждения с полным или час-
тичным нарушением целости нерва, а во-вторых—компрессии нервов костной мозо-
лью, экзостозами и другими. В-третьих, сюда относятся все спастические параличи, при
которых необходимо прервать ненужный нервный импульс.
Оперативному лечению подлежат также болезненные невралгии, невромы и
каузалгии.
Дезиннервация сустава является вмешательством, при котором нарушают целость
нервов при болях в суставах.
Что касается того, когда предпринять вмешательство на пораженном нерве, то
это зависит от вида поражения. Считают, что травматические случаи надо оперировать
в кратчайшие сроки (Лебеденко — через два-три месяца, Григорович — одну неде-
лю — один месяц спустя поражения, Чаклин — в некоторых случаях немедленно).
Мнение Forster'a о том,что надо выжидать 4—6 месяцев, отвергается. При позднем
оперировании имеется риск, что все ткани окажутся измененными и трудно поправи-
мыми. Мы — сторонники ранней операции.
И н с т р у м е н т а р и й . Он должен быть тонким: иглы — нежные, малень-
кие и круглые; глазные пинцеты, ножницы и скальпели — очень острые и нежные
(лезвия безопасной бритвы). В качестве специальных инструментов следует упомянуть
применяемые в таких случаях специальные поднимающие крючки, электроды для про-
верки нерва фарадическим током? удобные для стерилизации и др.
Освобождение нерва от окружающей его ткани и сращений (neurolysis) 73


Обезболивание при операции на нервах бывает различным. Например, при уда-
лении обтураторного нерва в животе экстраперитонеально необходим общий наркоз.
В других случаях следует предпочитать местную инфильтрационную анестезию по Виш-
невскому. Местную анестезию проводят 0,25—0,50% раствором новокаина. Нерв ин-
фильтрируют под эпиневрием 2—3%-ым раствором, только когда работают непосред-
ственно на нем или когда предстоит его разрезание.
Операция на нерве требует тонкой техники и хорошего знания анатомического
хода и топографического соотношения нерва. На коже надо определить проекцию
нерва, что представляет собой также и линию оперативного разреза. Если нерв поверх-
ностный и существует опасность сращения с кожей (напр. п. ulnaris за локтем, п. fibu-
laris под головкой малоберцовой кости), кожный разрез—в отличие от разреза для
лигатуры артерий и вен — делают слегка дуговидно изогнутым в сторону от оператив-
ной линии, чтобы над нервом образовался кожный лоскут, а рубец пришелся не непо-
средственно над нервом, а в стороне от него.
Поиски нерва, охваченного цикатрисной тканью или костной мозолью, начатые
прямо в самой рубцовой ткани, сопряжены с опасностью поранения или даже рассе-
чения его. Во избежание этого, рекомендуем обнажить оба конца нерва вне сращения
и мозоли и постепенно освобождать его от рубцовой ткани.
Как мы уже сказали, операции на нервах требуют щадящей и тонкой техники.
Нерв не следует травмировать. При необходимости в перевязке следует употреблять
нитки или кетгут № 00. При сшивании нерва накладывают швы только на его наруж-
ную оболочку, и то только самыми тонкими нитками.
На нервах предпринимают следующие оперативные вмешательства:
1. Освобождение нерва от окружающих его тканей или сращений — neurolysis.
2. Рассечение нерва — neurotomia.
2. Шов нерва — neurorrhaphia.
4. Соединение двух разных нервов—neuroanastomosis.
5. Трансплантация нервов — neurotransplantatio.
6. Растяжение нервов — elongatio nervi, neuroelongatio.
7. Выдергивание нервов — neuroexeresis.

1. Освобождение нерва от окружающей его ткани
и сращений (neurolysis)

П о к а з а н и я . Сращения вблизи нерва или в самом нерве. Сращения эти могут
состоять из мягких тканей или кости. В обоих случаях при освобождении нерва тре-
буется особенно щадящая техника.
Различают: наружный невролиз (neurolysis externa) и внутренний невролиз (neu-
rolysis interna или endoneurolysis). При первом случае нерв освобождают от сраще-
ний, находящихся около него, а во втором — от сращений, находящихся между отдель-
ными нервными пучками.
Н а р у ж н ы й н е в р о л и з (neurolysis externa). При нем после обнажения
нерва около сращений, атакуют его в самих рубцах. Внимательно, с большим умением
и тонкими инструментами следует освободить нерв от них. Если мы убедимся, что это
невозможно, можно принять следующее решение: рассечь нерв выше и ниже руб-
ца, полностью удалить рубец и восстановить целость нерва, сшивая периферическую и
центральную части. Если при этом окажется, что нерв стал короче и сближение кон-
цов его невозможно, это можно преодолеть, придавая конечности подходящее поло-
жение. В случае, когда и это не поможет, следует прибегнуть к укорочению кости путем
вырезания сегмента из нее — главным образом при работе на верхних конечностях. Пос-
ле произведенного остеосинтеза укороченные края нерва уже можно сблизить, и тог-
да нерв зашивают конец в конец. Трансплантаций нервов не рекомендуют делать, так

<< Предыдущая

стр. 13
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>