<< Предыдущая

стр. 130
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

только к внутреннему краю ахиллова су-
хожилия и к пяте.
Рану зашивают послойно и конеч-
ность иммобилизуют гипсовым сапогом
на 30—45 дней, после чего начинают
физио- и механотерапевтические проце-
дуры для мобилизации.

ПЕРЕСАДКА ОБЕИХ ФИБУЛЯРНЫХ МЫШЦ
К АХИЛЛОВУ СУХОЖИЛИЮ

Метод Nicoladoni

П о к а з а н и я . Pes talus.
Т е х н и к а . 3—4 сантиметровым
разрезом над головкой пятой метатар-
зальной кости открывают обе фибуляр-
Рис. 608. Перемещение˜т. 'fibularis brevis через ные мышцы, после чего короткую отре-
ахиллово сухожилие к пяточной кости зают от места ее прикрепления, а длин-
а—-m. fibularis brevis протягивают через щель в ахилловом
ную — перед поворотом ее к подошве.
сухожилии; б — m. fibularis brevis фиксирован к пяточной
кости и пришит к ахиллову сухожилию
Затем 10-ти сантиметровым разрезом
по наружному краю ахиллова сухожилия
вскрывают его и кнаружи от него находят обе фибулярных мышцы на границе сухожильной
и мышечной их частей. Периферические их участки вытягивают из-под наружной ло-
дыжки и пришивают к наружному краю ахиллова сухожилия при эквинном положении
стопы. Это типичная техника Biesalski—Mayer'a и операции Nicoladoni. Некоторые ав-
торы пришивают пересаживаемое сухожилие и к периосту.


ПЕРЕСАДКА M. TIBIAL1S POSTERIOR К M. FIBULARIS LONGUS, M. FLEXOR HALLUC1S К M. TIBIALIS
ANTERIOR И ЧАСТИ M. FLEXOR DIGITORUM LONGUS К M. EXTENSOR DIGITORUM LONGUS
И M. EXTENSOR HALLUCIS LONGUS


Техника Ст. Тенева

П о к а з а н и я . При дефинитивном параличе п. fibularis с параличем mm. tibi-
alis anterior, extensor digitorum longus и extensor hallucis brevis и обоих mm. fibularis
longus et brevis.
Т е х н и к а . Производят три продольных кожных разреза, из которых два — дли-
ной по 12 см — задние, с двух сторон ахиллова сухожилия с наиболее низкой точкой у
верхушки пяты и один передний — по передней поверхности голеностопного сустава,
длиной 15 см. Передним разрезом вскрывают экстензоры пальцев, экстензор большого
пальца и m. tibialis anterior. Операцию делают в три этапа.
/ этап. Изолируют сухожилие m. tibialis posterior и конец его проводят через про-
странство м е ж д у а х и л л о в ы м с у х о ж и л и е м и задней поверхностью боль-
шеберцовой кости. Свободный конец его пришивают с натяжением к m. fibularis lon-
gus (рис. 609, а).
II этап, M. flexor hallucis longus и часть m. flexor digitorum longus проводят вдоль
внутренней поверхности большеберцовой кости под лодыжкой подкожно и выводят в пе-
705
Пересадка сухожилий на стопе

реднюю оперативную рану. Здесь их фиксируют так: сухожилие m. flexoris hallucis lon-
gi пришивают к m. tibialis anterior, а сухожилие m. flexoris digitorum longi, охватывая
им как петлей экстензоры пальцев и экстензор большого пальца, пришивают к ним с




Рис. 609. Пересадка m. tibialis posterioris к т. fibularis longus, m.
flexoris hallucis longi к т. tibialis ant. и части m. flexoris digitorum
longi к extensor digitorum longus и extensor hallucis longus (техника
Тенева)
a—m. tibialis posterior пришит к укороченной m. fibularis longus: сухожилия m. fle-
xoris hallucis longi и m. flexoris digitorum longi отделены; б — сухожилие m. flexoris
digitorum longus пересажено к разгибателям пальцев, а сухожилие m. flexor hallucis
longi будет пересажено к т. tibialis ant. ˜^˜


натяжением при корригированной деформации. Зашивают кожу (рис. 609, б). Накла-
дывают гипсовую повязку на 20—30 дней.


ПЕРЕМЕЩЕНИЕ M. FLEXORIS HALLUCIS LONGI, M. FLEXORIS DIGITORUM LONGI
И М. TIBIALIS POSTERIORIS ПРИ ПАРАЛИЧЕ N. FIBULARIS


Техника Холевича

Производят разрез кожи, начинающийся у основания первой метатарзальной кости,
огибающий внутреннюю лодыжку и выходящий в 12 см выше нее (рис. 610).
Непосредственно сзади лодыжки открывают сухожилия m. tibialis posterioris и т.
flexoris digitorum longi, а немного сзади — т. flexoris hallucis longus. Вскрывать эту мы-
шцу следует осторожно, чтобы не повредить сосудисто-нервного пучка. Сухожилия упо-
мянутых мышц отделяют вместе с покрывающим их паратеногом. M. tibialis poste-
rior дезинсерируют от ладьевидной и первой клиновидной кости, отделяя ее от послед-
ней вместе с кусочком костной ткани. Оба других сухожилия отрезают по возможности
дистальнее, насколько позволяет разрез (рис. 610).
Делают новый небольшой кожный разрез над диафизом первой метатарзальной
кости, m. tibialis posterior помещают над внутренней лодыжкой, проводят через подкож-
ный туннель и, умеренно натянув, прикрепляют в костный желоб у задней трети первой
метатарзальной кости при стопе, согнутой до 85° (рис. 610).
На передне-наружной поверхности -голени в 6—7 см над голеностопным суставом
производят третий разрез длиной 3—4 см. Проникают к междукостной мембране кнаружи
от m. extensor dig. longus, чем избегают поранения сосудисто-нервного пучка. Тупо,
кривым корнцангом пробивают межкостную мембрану, выводя кончик корнцанга через
задне-внутренний разрез перед сосудисто-нервным пучком. Тупо расширяют канал, а
при необходимости скальпелем разрезают межкостную мембрану настолько, чтобы в
89^Опсративная ортопедия и травматология
706 Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях

отверстие в ней свободно проходили два пальца. Канал должен иметь направление назад
и кверху. Захватывают корнцангом сухожилие m. flexoris hallucis longi, через которое
проведена крепкая лигатура, и вытаскивают его через передний разрез. Производят чет-
вертый небольшой разрез над пятой метатарзальной костью. Проводят сухожилие т.
flexoris hallucis longi через подкожнвш туннель, образованный корнцангом, и фиксируют
в костном желобе или костном канале на диафизе пятой метатарзальной кости, тоже уме-
ренно натянутым.
Сухожилие m. flexor digitorum longus чаще всего пересаживают вместе с сухожи-
лием m. flexor hallucis longus. В запущенных случаях с тяжелыми супинаторными кон-
трактурами его пересаживают немного кзади к os cuboides. Если нет никаких контрак-




Рис. 610. Метод Холевича для пересадки внутренней группы сухожилий к центральной и наружной
стороне стопы

тур, и у маленьких детей это сухожилие оставляют с внутренней стороны стопы, про-
водя его так же, как сухожилие m. tibialis posterioris, и прикрепляя к основанию ладье-
видной кости.
Сухожилия парализованных разгибателей пальцев, умеренно натягивая, прикреп-
ляют несколькими швами к передней поверхности стопы (тенодезируют). Не следует
прикреплять их в области талокрурального сустава или над ним, так как они будут на-
рушать его функцию. Накладывают гипсовую повязку до середины бедра при согну-
том в 45—60° коленком суставе дорзальной флексии стопы. Гипс держат 21 день.
Когда парализован только п. fibularis profundus, достаточно пересадить m. flexor
hallucis longus и т. flexor digitorum longus. Первый проводят через междукостную
мембрану и прикрепляют к основанию или задней трети четвертой метатарзальной кости,
а второй проводят над внутренней лодыжкой и прикрепляют к основанию или зад-
ней трети первой метатарзальной кости (рис. 610).

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ M. SOLEI


Техника Балчева-Антонова

П о к а з а н и я . Паралич экстензоров стопы.
Исходят из положения, что m. soleus и т. gastrocnemius иннервируются отдельно.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, слегка повернут на бок.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а , Кожный разрез начинают в 3 см под capitulum fibulae и ведут по
наружному краю m. tricipitis surae. Достигая середины ахиллова сухожилие, рассекадуг и
продолжают по внутреннему его краю, достигая tuber calcanci. Разрезают фасцию т.
triceps surae. Границу между т. soleus и т. gastrocnemius находят легко. Обе мышцы ту-
по отпрепаровывают от ахиллова сухожилия. Само сухожилие во фронтальной его плос-
кости разрезают на две половины, оставляя одну к m. soleus, а другую к т. gastrocne-
mius. Часть сухожилия, оставляемую к m. soleus, разделяют еще раз на две части в са-
гиттальной плоскости.
Пересадка сухожилий на стопе 707

Второй кожный разрез, длиной 5 см, производят посередине тыла стопы, начиная
от бималеолярной линии. Корнцангом проходят через membrana interossea косо от зад-
него к переднему разрезу, образуя таким образом туннель, через который проводят сухо-
жилие m. solei. Так как в этом месте обе кости голени расположены очень близко друг
к другу и препятствуют свободному прохождению сухожилия, приходится прибегать к
резецированию малоберцовой кости, субпериостно на протяжении около 2 см (Иконо-
мов). Раздвоенное сухожилие m. soleus проводят через туннель, образованный на тыле
стопы, и фиксируют к двум передним точкам по Lange. Оперативные раны закрывают
послойно. Накладывают гипсовую повязку при легкой флексии коленного сустава на
45 дней.
ПЕРЕСАДКА M. TIBIALIS POSTERIORIS К M. FIBULARIS LONGUS

Техника Ст. Тенева

П о к а з а н и я . Pes varus paralyticus.
Т е х н и к а . Производят два симметричных задних кожных разреза в желобе
между лодыжками и ахилловым сухожилием, вскрывая: внутренним — сухожилие т.
tibialis posterioris и наружным разрезом — сухожилие т. fibularis longi. Сухожилие т.
tibialis posterioris рассекают у основания разреза и свободный его конец проводят через




Рис. 611. Пересадка m. tibialis post, к т. fibularis longus
по Теневу


сильно наклоненный туннель, сделанный корнцангом между ахилловым сухожилием и
задней поверхностью большеберцовой кости. Свободный край прочно пересаживают к
сухожилию m. fibularis longi, проводя его для этой цели через отверстие в сухожилии,
при сильном натяжении и укорочении сухожилия m. fibularis longus, и придавая стопе
правильное положение. Зашивают кожную рану (рис. 611).
Накладывают гипсовую повязку на 20—25 дней.

Перемещение половины ахиллова сухожилия к os cuboides

Несмотря на то, что считают, что одно сухожилие не следует раздваивать, прида-
вая двум его частям антагонистические функции, при параличе фибулярных мышц разре-
шено расщепление ахиллова сухожилия на две части, дезинсерирование наружной поло-
Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях
708

вины его от пяточной кости и прикрепление его к наружному краю стопы. Благодаря
синхронному действию обеих частей сухожилия стопа удерживается в правильном по-
ложении.
П о к а з а н и я . Паралич фибулярных мышц.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . . Больной лежит на здоровой стороне с согнутой
в тазобедренном и коленном суставе здоровой ногой, а больная нога вытянута.
Обезболивание. Спинномозговая анестезия или
общее.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез по наружному
краю ахиллова сухожилия, вскрывая его во всю его толщину;
расщепляют его на две части в сагиттальной плоскости. Наруж-
ную половину расщепленного таким образом сухожилия дезин-
серируют от пяточной кости. Затем производят новый кожный
разрез непосредственно над кубовидной костью. Оба кожных раз-
реза связывают подкожным туннелем, проделанным корнцан-
гом. Отделенную наружную ленту ахиллова сухожилия про-
водят через подкожный туннель во вторую рану и там фикси-
руют субпериостально к кубовидной кости.
Обе раны зашивают послойно. Конечность иммобилизуют
гипсовой повязкой на 4—6 недель, после чего начинают упор-
Рис. 612. Пересадка ные физиотерапевтические процедуры и активные упражнения
половины ахиллова
до тех пор, пока не наступит функциональная переустановка. Ре-
сухожилия к кубо-
зультаты этой операции удовлетворительны (рис. 612).
видной кости


ПЕРЕМЕЩЕНИЕ М. FIBULARIS LONGI (И М. FIBULARIS BREVIS) И М. TlBIALiS POSTERIORIS
НА ТЫЛ СТОПЫ

Техника А. Добрева

П о к а з а н и я . Паралич экстензоров стопы, конская стопа.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Интраоссальная, спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Операцию производят пятью небольшими разрезами. Первый раз-
рез длиной 2—3 см — по наружной поверхности голени в 7—8 см выше наружной ло-
дыжки. Здесь открывают сухожилие m. fibularis longi. Второй кожный разрез — по
наружной стороне стопы длиной в 2—3 см, и им открывают сухожилие при переходе
его в planta pedis. Сухожилие здесь отпрепаровывают и перерезают. Перерезанное су-
хожилие вытягивают через первый разрез. Третий разрез длиной 2—3 см — по внутренней
стороне голени приблизительно в 7—8 см над внутренней лодыжкой. Здесь открывают
сухожилие m. tibialis posterioris. Четвертый разрез производят над местом прикрепле-
ния m. tibialis posterioris, где сухожилие этой мышцы дезинсерируют и вытягивают через
верхний (третий) разрез. Пятый разрез делают по тыльно-срединной части стопы, то-
чно над клиновидными костями, где приготавливают костно-периостную крышечку.
Корнцангом пробивают подкожные туннели от первого и третьего разрезов к пятому.
Оба сухожилия проводят через эти туннели к тылу стопы, пришивая их там одно к дру-
гому и фиксируя к кости при дорзальной флексии стопы. Зашивают пять кожных раз-
резов. На стопу накладывают гипсовую повязку в положении дорзальной флексии на
один месяц. Если ахиллово сухожилие в контрактуре, ее раньше следует устранить кон-
сервативно или оперативно, а затем уже приступать к этой операции. При необходимости
обе фибулярные мышцы можно взять с наружной стороны (рис. 613, а, б).


Тенодезы стопы

Тенодез состоит в переформировании сухожилия парализованной мышцы в пас-
сивную связку, которая будет препятствовать восстановлению ненормальной суставной
подвижности или деформации.
Пересадка сухожилий на стопе 709

Тенодез с помощью m. fibularis brevis

П о к а з а н и я . Эху операцию производят в комбинации с другими интервен-
циями: пластиками сухожилий, артродезами. Цель ее — предотвратить появление
pes varus.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
П о л о ж е н и е с т о п ы . Стопу, лежащую на внутренней лодыжке, уклады-
вают на подушечку.
Т е х н и к а . Производят огибающий наружную лодыжку разрез, длиной 6—8
см. После разрезания кожи изолируют короткую фибулярную мышцу и перерезают в

<< Предыдущая

стр. 130
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>