<< Предыдущая

стр. 131
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

5—6 см над лодыжкой. В наружной лодыжке делают поперечный туннель и через него




Рис. 613. Техника Добрева


проводят дистальный, отрезанный конец сухожилия, затем конец его поворачивают и
пришивают к сухожилию перед входом его в костный туннель. Сухожилие должно быть
сильно натя7гуто. Накладывают гипсовую повязку.


ТЕНОДЕЗ С ПОМОЩЬЮ ЭКСТЕНЗОРОВ СТОП I


Техника Чаклина-Putt»

П о к а з а н и я . Конская стопа с большим свисанием передней части стопы.
Т е х н и к а . Производят десятисантиметровый кожный разрез по передней по-
верхности нижней трети голени до талокрурального сустава. На высоте верхнего края
кожного разреза перерезают экстензоры пальцев: extensor hallucis longus и extensor di-
gitorum longus. Перерезают также и m. tibialis anterior. Обнажают тибию от ее муску-
латуры и расширяют рану с помощью двух экартеров.
Затем в 5 см над голеностопным суставом в большеберцовой кости пробивают гори-
зонтальный туннель, шириной в 1 / 2 см, через который проводят перерезанные сухожи-
лия — одно изнутри-кнаружи, другое снаружи-кнутри, и концы их, сильно натянув,
пришивают к дистальной части сухожилий, оставшихся вне туннеля. Чаклин рекомен-
710 Операции на .мышцах, сухожилиях и фасциях

дует проводить сухожилия через два туннеля, расположенные один над другим. Заши-
вают при сильно натянутых сухожилиях и корригированной стопе (рис. 614, а, б, в, г.)
Рану зашивают и накладывают на два месяца гипсовую повязку.




Рис. 614. Тенодез с помощью экстензоров стопы по Чзклину-Putti
— сухожилия перерезаны; производят туннель в кости; б — сухожилия проведены через туннель и пришиты к
а
самим себе; в — то же самое в схеме и деталях; г — то же самое с использованием двух параллельных попереч-
ных туннелей
711
Пересадка сухожилий на стопе


ДВОЙНОЙ ТЕНОДЕЗ С ПОМОЩЬЮ ЭКСТЕНЗОРОВ СТОПЫ


Техника R. Camera

Чем длиннее парализованное сухожилие, тем легче оно удлиняется пассивно. Для
относительного уменьшения длины экстензоров пальцев при тенодезе Putti-Чаклина
R. Camera предлагает проводить используемые при этом тенодезе сухожилия через два
промежуточных костных канала в медиотарзальных костях перед фиксированием их к
болыиеберцовой кости.
Т е х н и к а . Вскрывают область продольным 15—20 сантиметровым кожным
разрезом по средней поверхности стопы и нижней трети тибии. Изолируют сухожилия
mm. extensoris digitorum communis nextensoris hallucis longi и перерезают на высоте верх-
него края раны в нижней половине болыиеберцовой кости. Затем проделывают в медио-
тарзальных костях два продольных костных канала, через один из которых проводят
сухожилие m. extensoris hallucis longi, а через другой — четыре сухожилия m. exten-
scris digitorum communis. Сухожилия сильно натягивают и передней части стопы с паль-
цами придают положение дорзальной флексии. Затем конец сухожилий фиксируют
в костном канале нкжней трети большеберцовой кости при сильной дорзальной флек-
сии стопы. Зашивают кожу.
Накладывают на один месяц гипсовую повязку.


ЗАДНИЙ ТЕНОДЕЗ ПЯТЫ АХИЛЛОВЫМ СУХОЖИЛИЕМ


Метод Зацепина

П о к а з а н и я . Pes talus, разболтанный сустав.
П с л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез по внутреннему краю ахиллова сухо-
жилия до середины средней трети. Внутреннюю половину ахиллова сухожилия пере-
резают, не нарушая связи его с пятой. Затем находящиеся здесь мышцы внутренней
задней поверхности голени (mm. flexor hallucis longus et flexor digitorum longus) отодви-
гают в стороны, открывая внутренний край болыиеберцовой кости. В последней про-
бивают туннель па 6 см выше голеностопного сустава, через который проводят лоскут
ахиллова сухожилия. Стопу фиксируют в положении конской стопы. Эта операция ста-
новится еще более эффективной, если вынуть сзади из пяточной кости костный клин.
Зашивают кожу. Накладывают на 1—2 месяца гипсовую повязку.


Тенодез стопы по Вредену

П о к а з а н и я . Вялые, повисшие стопы.
Нужно отметить однако, что травматические паралитические стопы, поддаются этой
операции значительно лучше, чем полиомиэлитические.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на жи-
воте. В последнем случае, работая на тыле стопы, сгибают максимально коленный сусгав.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Первый кожный разрез — задний продольный, как при удлине-
нии ахиллова сухожилия. Обнажив сухожилие, его разделяют на три части, чтобы
средняя была наиболее крепкой и прикрепленной проксимально, а две боковые ленты
прикреплены — одна проксимально, а другая дистально, что помогает удлинению су-
хожилия. Затем пробивают туннель в промежутке между большеберцовой и малобер-
цовой костью и через него проводят среднюю ленту ахиллова сухожилия. Производят
второй разрез по краю наружной лодыжки. Находят сухожилие m. fibularis longi,
которое перерезают по возможности веыш. При помощи третьего дорзального раз-
реза в области талокруральной связки находят и отпрепаровывают сухожилие m. tibi-
alis ant. и перерезают приблизительно на 2—3 поперечных пальца проксиМальнее сустав-
Операции на мышцах, сухожилиях и фасциях
712

ной складки. Дистальную часть сухожилия m. fibularis longi проводят через подкож-
ную туннель так, чтобы конец его вышел в дорзальную рану стопы, где собираются все
три конца сухожилий: m. tibialis ant., m. fibularis longus и средняя лента расщепленного
ахиллова сухожилия. Первые
два сухожилия пришивают од-
но к другому и к ним при-
шивают ленту ахиллова сухо-
жилия.
Зашивают все три раны
и стопу иммобилизуют гипсо-
вым сапогом под углом 90° к
голени на 45 дней.

Модификация этого тенодеза,
предложенная самим Вреденом

1 .При незначительных уко-
рочениях ахиллова сухожилия
расщепления его на три части
можно избежать. В таком слу-
чае к нему пришивают или
даже вплетают перифериче-
ские концы m. tibialis ant. et m.
fibularis Icngus, которые были
Рис. 615. Укорочение ахиллова сухожилия по Бойчеву отделены у места перехода в
мышечные волокна, и затем оба
сухожилия проводят через membrana interossea и пришивают сзади к ахиллову сухожи-
лию. Это, в сущности, представляет восходящую трансплантацию.
2. Ахиллово сухожилие можно расщепить на две части, отделяя сухожильные во-
локна m. soleus от волокон m. gastrocnemius. При этом достигают мышечной части трех-
главой мышцы, после чего для удлинения используют сухожильную часть m. soleus,
а сухожильную часть m. gastrocnemius проводят вперед через membrana interossea; там
петлей связывают его с дистальными частями сухожилий m. tibialis ant. и т. fibularis
longus.

ДРУГИЕ ТЕНОДЕЗЫ ЗАДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ

Тенодез Gallic

Перерезают полностью ахиллово сухожилие на высоте 2—4 см над щелью голено-
стопного сустава. Перерезанный дистальный участок пришивают к задней поверхности
болыпеберцовой кости вблизи сустава при положении стопы в эквинизме.

Тенодез Putti

Дистальный конец ахиллова сухожилия перерезают немножко выше голеностопного
сустава. Перерезанное сухожилие расщепляют на две части и концы его проводят через
горизонтальный костный канал в нижней трети тибии сзади, где их сшивают.
Вариант тенодеза Putti. Он состоит в перерезании ахиллова сухожилия, расщепле-
нии дистального его конца на две ленты и проведении одного его конца через внутреннюю
лодыжку, а другого через фибулярную.

Тенодез Delitala

Разрезанным ахилловым сухожилием тенодезируют стопу, фиксируя дистальный
конец .сухожилия к тибии, а перерезанным m. tibialis anterior тенодезируют внутреннюю
лодыжку.
713
Артроризы голеностопного сустава

Тенодез Бойчева (укорочение ахиллова сухожилия п о Бойчеву).
Два конца раздвоенного ахиллова сухожилия проводят через туннель в пяточной
кости и пришивают друг к другу.


ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ

Задняя капсулотомия голеностопного сустава
Эту интервенцию производят в случаях pes equinus или equinovarus, когда удлине-
нием ахиллова сухожилия невозможно преодолеть эквинизм и когда ясно, что он базиру-
ется на ретракции задней капсулы сустава. Чтобы преодолеть это сопротивление при-
бегают к вскрытию сустава.
Т е х н и к а . Вскрывают задний отдел сустава параахилловым разрезом. Ахил-
лово сухожилие перерезают Z-образно. Затем удаляют жировую ткань с задней поверх-




Рис. 616, а. Передний артрориз стопы по Putti (I)

ности сустава. Определяют место сустава, считаясь с соотношением его с лодыжками.
Прежде всего разрезают заднюю среднюю часть сустава и, придав передней части стопы
положение дорзальной флексии, стараются вскрыть сустав. Это, однако, все еще трудно,
так как мешают боковые части сустава. Тогда рассекают ножом целую часть капсулы,
стремясь разрезать сустав • у лодыжек. Только после разрезания этих отделов, сустав
ослабляется.
Восстанавливают ахиллово сухожилие и зашивают кожу. Накладывают гипс.

Артроризы голеностопного сустава (arthrorisis talocruralis)
Артрориз голеностопного сустава — операция, цель которой ограничить излишнюю
его подвижность. Впервые она приложена Тоирег'ом и почти одновременно проведена
Putti. Термин „артрориз" дан Putti. Артроризы бывают передние, задние и боковые.
Показаны при последствиях детского паралича.

А. ПЕРЕДНИЕ АРТРОРИЗЫ

Передний артрориз Putti
П о к а з а н и я . Pes talus paralyticus без или в комбинации с параличем m. quad-
riceps. При парализованном т. quadriceps стопе придают положение эквинизма, чтобы
получить известную рекурвацию колена, благодаря чему больные могут ходить.
90 Оперативная ортопедия и травматология
714 Операции на костях и суставах

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят 6—8 сантиметровый передний срединный разрез для
доступа к суставу с центром на его середине. Проникают между mm. extensor digitorum
longus и extensor hallucis longus. Рану. раскрывают сильным растягиванием экартерами
в стороны. Таким образом обнажают пе-
реднюю поверхность сустава, вскрывая кап-
сулу. Так достигают до: 1) передней по-
верхности болыпеберцовой кости; 2) вскры-
того сустава; 3) .шейки таранной кости.




Рис. 616, б. Профильная рентгенография Рис. 617. Передний артрориз стопы по Putti (II)
после переднего артрориза стопы по
Putti (I)

После этого стопе придают нужный эквинизм и определяют место на trochlea ta-
li, где следует поместить трансплантат. Оно должно быть на одной линии с передним
краем суставной части большеберцовой кости. В trochlea tali выдалбливают желоб, после
чего с передней поверхности большеберцовой кости берут соответствующий кусочек кор-
тикального слоя кости и, поворачивая его наружной стороной к поверхности сустава,
вбивают в желоб таранной кости (рис. 616, б). Здесь необходимо обратить внимание на
следующее: у детей, эпифизарный хрящ которых еще не затвердел, костный трансплан-
тат берут из большеберцовой кости выше, чтобы не повредить рост хряща.
Зашивают рану и накладывают гипс на 1—2 месяца.
Вариант. Сам Putti предлагает следующий вариант. Вместо костного трансплантата,
взятого из большеберцовой кости, приподнимают немного поверхность trochlea tali спе-
реди и в пространстве между приподнятой частью вводят стружки. Эту технику счи-
тают менее удачной, хотя на первый взгляд она кажется более физиологической
(рис. 617).
Передний артрориз-артродез по Ombredanne
При этом артроризе открывают сустав передне-срединным доступом. Достигают
до trochlea tali и через нее проводят туннель спереди вниз и назад через таранную кость,
через субталарный сустав и пяточную кость. В этот туннель помещают костный трансплан-
тат, взятый с переднего края тибии. Конец трансплантата должен торчать над trochlea
tali. Таким способом получают передний артрориз и субталарный артродез (рис. 618).

Передний нисходящий артрориз стопы по Конфорти
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Вначале готовят костный пересадочный материал, который может
быть взят из любой области, но наиболее подходящий для этой цели материал из crista ili-
са. Трансплантат должен быть массивным, длиной 10—12 см и шириной 3—3,5 см.
Артроризы голеностопного сустава 715

Один угол с направлением к стопе отсекают ступенчато. Трансплантат сохраняют в
физиологическом растворе.
Производят передне-наружный разрез в нижней трети голени и тыле стопы до
os naviculare. После разреза кожи и подкожной клетчатки разрезают lig. transversum




Рис. 618. Передний артрориз-
артродез стопы по Ombredanne.
Трансплантат проходит через

<< Предыдущая

стр. 131
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>