<< Предыдущая

стр. 132
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

субталаргый сустав пяточной
кссти так, чтобы получить суб-
таларный артродез


cruris и проникают между сухожилиями m. ext. digitorum long., которое остается
снаружи и m. ext. hallucis long., который вместе с m. tibialis ant. и передними ти-
биальными сосудами и нервами оттягивают кнутри. Часто, однако, приходится перере-
зать между двумя лигатурами ramus commu-
nicans, между a. tibialis ant. и ramus per-
forans a. fibularis, а иногда лигируют и а.
tarsea fibularis. Часто также при проникании
внутрь разрезают и веточку п. fibularis an-
terioris, отправляющуюся к extensor digitorum
brevis. Разрезают продольно надкостницу ти-
бии и передне-наружную поверхность по-
следней обнажают от периоста. Эту обнажен-
ную поверхность освежают с помощью долота
и молотка так, чтобы она могла принять
приставляемый к ней костный трансплан-
тат. Поверхность должна быть так подоб-
рана, чтобы, после того, как приставят транс-
плантат, проксимальная его ступень была на-
правлена к шейке таранной кости, а дисталь-
ная его ступень к наружной части пяточной
кости. После этого фиксируют трансплантат
двумя винтами к освеженной тибич, чтобы
блокировать движения стопы в желаемом
для оператора положении (рис. 619, 620).
Трансплантат ни в коем случае не следует
втыкать в окно, пробитое в кортикальном
слое болыпеберцовой кости, так как это при- Рис. 619. Передний нисходящий артрориз стопы
даст ему неподходящее косое направление, по Конфорти
он будет получать удары во фланг, что мо-
жет привести к перелому его.
Рану зашивают послойно и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой со сто-
пой иод углом в 90° к голени. Через три месяца гипсовую повязку снимают и больному
разрешают ходить с ортопедическим аппаратом,от которого освобождают чрез 3—6 месяцев
716 Операции на костях и суставах

Б. ЗАДНИЕ АРТРОРИЗЫ

Показания . Pes equinus, когда не компенсируют укорочения.
Положение б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
Обезболива н и е . Общее или спинномозговое.
Для выполнения задних артроризов предлагают следующие техники:

Задний артродез Toupet

Характерно для этого артродеза то, что его комбинируют с артродезом субталар-
ного сустава. Посредством параахиллова разреза достигают задней поверхности тало-




Рис. 620. Рентгенография после проведенного переднего нисходящего артрориза стопы по
Конфорти. На фотоснимке показана конечность после снятия гипса

крурального сустава. Стопе придают положение дорзальной флексии. Через заднюю
часть trochleae tali в направлении сверху и сзади, вниз и вперед перфоратором делают ка-




Рис. 621. Задний артрориз голеностопного сустава по Toupet. Показано, как
одновременно осуществляют и артродез в субталарном суставе

нал шириною в 1 см, пробивающий пяточную и проникающий в кубоидную кость. В
него вводят костный трансплантат, взятый из края большеберцовой кости другой ноги,
Артроризы голеностопного сустава 717

так, чтобы конец его торчал на 1 см над поверхностью trochlea tali (рис. 621). При опре-
делении места трансплантата нужно иметь в виду необходимое положение стопы, кото-
рое следует сохранить. Зашивают кожу, после чего накладывают на 1—2 месяца гип-
совую повязку.

Задний артрориз по Чаклину

Параахилловым разрезом вскрывают сухожилие, которое разрезают Z-образно, и оба
его края отводят кверху и книзу. Открывают заднюю нижнюю поверхность большебер-
цовой кости и верхнюю поверхность пяточной кости. В последней делают отверстие




Рис. 622. Задний артрориз стопы по Чаклину

и в него вводят костный трансплантат, взятый из края большеберцовой кости другой
ноги. Трансплантат помещают при определенном необходимом положении стопы так,
чтобы, войдя в пяточную кость, он упирался в заднюю поверхность большеберцовой
кости. Длина трансплантата 6—8 см. При этом артроризе трансплантат получает боко-
вые удары и может сломаться (рис. 622).

Задний артрориз по Конфорти

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а стороне здоровой конеч-
ности или на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Сначала берут костнопластический материал. Наиболее подходя-
щая область для взятия материала — crista ilica. Длина костного трансплантата должна
быть 10-12 см, ширина — 2,5-3 см. Костнопластический материал можно взять из лю-
бой другой области, но из alia ossis ilii можно взять достаточно материала, чтобы позд-
нее смоделировать его так, чтобы он плотно прилег по всей длине освеженной задней
поверхности большеберцовой кости
Доступ к области — задний. Разрез — L-образный, с вертикальным плечом, дли-
ной около 13 см, спускающимся по наружному краю ахиллова сухожилия и достигаю-
щим tuber calcanei, где он делает поворот кнутри, продолжаясь в этом направлении на
3-4 см, образуя горизонтальное плечо. Рассекают поверхностную и глубокую фасцию
и отпрепаровывают ахиллово сухожилие, которое затем во фронтальной плоскости рас-
щепляют на две части и Z-образно разрезают. Нижнюю ленту сухожилия откидывают
книзу, а верхнюю — кверху.
718 Операции на костях и суставах


Открыты жировая и рыхлая ткань, покрывающие заднюю поверхность боль-
шеберцовой кости. Проникают через нее и достигают до кости между m. flexor hallu-
cis longus и фибулярными мышцами. Пер-
вую мышцу отслаивают от кости и экарти •
руют кнутри так, чтобы открыть заднюю
поверхность болыпеберцовой кости на про-
тяжении 6—8 см. Вместе с мышцей экарти-
руют и a. tibialis posterior и п. tibialis, со-
храняя их таким образом. Тщательно осве-
жают заднюю поверхность большеберцовой
кости и формируют окончательно трансплан-
тат, чтобы он плотно прилег к освеженной
тибии, а в нижнем конце его вырезают пе-
редний уголок, задний край которого дол-
жен выступать в направлении к tuber calca-
nei, как задняя лодыжка, и упираться в по-
крытый фиброзной и жировой тканью tuber
calcanei, при положении стопы под углом в
90° по отношению к голени. Затем транс-
плантат фиксируют к болыпеберцовой кости
двумя винтами (рис. 623, 624, 625).
Зашивают ахиллово сухожилие и рану
закрывают послойно. Стопу до tuberositas
tibiae иммобилизуют гипсовой повязкой при
Рис. 623. Задний нисходящий артрориз голе-
положении ее по отношению к голени под
ностопного сустава по Конфорти
углом в 90—95°. На пятнадцатый день гипс
снимают, ревизируют рану, снимают швы и накладывают гипсовую повязку в том же
положении. Через три месяца гипсовую повязку снимают и больному разрешают ходить




Рис. 624. Рентгенографии перед и после заднего нисходящего артрориза
голеностопного сустава по Конфорти

с легким ортопедическим аппаратом, а еще через 3—6 месяцев разрешают ходить сво-
бодно.
Гипсовую повязку не следует накладывать в положении pes calcaneus, так как та-
кое положение может зафиксироваться и останется постоянным.
Остальные техники заднего артрориза показаны на рис. 626 и 627.
Артроризы голеностопного сустава 719

В. БОКОВЫЕ АРТРОРИЗЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Эти артроризы не имеют особого практического значения. Предложенные тех-
ники демонстрируют их несовершенность. Производятся они двумя способами: 1) Опу-




Рис. 625. Рентгенография перед и после
нисходящего артрориза голеностопного
сустава по Конфорти



еканием лодыжек книзу, 2) введением костных трансплантатов в таранную или пя-
точную кости под лодыжками (рис. 628).




Рис. 626.
а — гадкий артрориз стопы по Ugo Camera; C> — задний артрориз стоны по CampbcU'io



Г. ДВОЙНЫЕ (ПЕРЕДНЕ-ЗАДНИЕ АРТРОРИЗЫ)

Это комбинации передних и задних артроризов. Применяют их при разболтанных
посттравматичных стопах. Один из вариантов этой комбинации —• операция Бойчева.
720 Операции на костях и суставах

Передне-задний артрориз Бойчева

Вскрыв талокруральный сустав спереди и сзади через trochlea tali, проделывают
туннель в горизонтальном направлении, в который вводят взятый с переднего края боль-




Рис. 627.
а — задний артрориз стопы но Campbcll'io (II); б— задний артрориз стоны по Gili'io




Рис. 628. Боко- Рис. 629. Двойной — передний и задний — артрориз стопы
вые артроризы по Бойчеву
голеностопного
сустава

шеберцовой кости костный трансплантат, торчащий на 1 см спереди и сзади. Заши-
вают кожную рану. Конечность держат два месяца в гипсовой повязке (рис. 629).
Артродезы голеностопного сустава и стопы 721

Артродезы голеностопного сустава и стопы

АРТРОДЕЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА (ARTHRODESIS TALOCRURAHS)

Они бывают внутрисуставными, внесуставными и смешанными. Внутрисуставные
артродезы почти соответствуют экономичной резекции того же сустава, описанной в
главе о резекциях голеностопного сустава.

Внутрисуставной артродез голеностопного сустава

П о к а з а н и я . Болтающийся сустав вследствие детского паралича или дру-
гой причины, болезненные деформирующие артриты, травматические повреждения и
затихший костносуставной туберкулез.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку. Под боль-
ную конечность кладут подушечку с песком.
О б е з б о л и в а н и е . Внутрикостное, спинномозговая анестезия или общее.
Техника. Производят дуговидный кожный разрез, начинающийся прибли-
зительно в 3 см над наружной лодыжкой, спускающийся по переднему ее краю; не до-
стигая приблизительно 1 см до ее верхушки, поворачивают разрез вперед, ведут парал-
лельно наружному краю стопы до основания метатарзальных костей, после чего делают
легкий поворот кнутри, чтобы закончить у основания третьей метатарзальной кости.
После разреза кожи и подкожной клетчатки лигируют подкожные вены и полу-
ченный лоскут откидывают кнутри. Расположенные под ним сухожилия разгибателей
пальцев подхватывают солидным экартером и оттесняют кнутри. Обе фибулярных мыш-
цы и короткие разгибатели оттягивают другим экартером книзу и в сторону от раны.
Таким образом открывают достаточно широкий доступ к наружной и передней поверх-
ности голеностопного сустава. Прежде всего вскрывают сустав в области наружной
лодыжки. Его вскрывают, помещая нож параллельно внутреннему краю наружной
лодыжки между нею и таран ой костью, проникают вглубь и перерезают связку
таранной кости с фибулярной лодыжкой и пяточной костью. Затем еще больше откры-
вают голеностопный сустав к середине, причем сухожилия разгибателей пальцев должны
быть приподняты как можно больше, чтобы не повредить a. tibialis anterior, находя-
щуюся между ними. Широко открыв сустав, с него срезают все хрящевые части и
закрывают его. Накладывают швы на кожу и конечность иммобилизуют гипсовым
сапогом в положении легкого, в 5°, эквинизма стопы на три месяца.
Операция может быть произведена и передне-срединным доступом.

Артродез стопы по Marino-Zucco

Показания. Болтающийся сустав вследствие детского паралича или дру-
гой причины.
О б е з б о л и в а н и е . Внутрикостное, спинномозговая анестезия или общее.
Операцию Marino-Zucco можно применять как взрослым, так, и детям. Одна-
ко при оперировании детей техника коренным образом-отличается от техники опера-
ции взрослых. У детей очень важно сохранить хрящ роста, чтобы впоследствии конеч-
ность не осталась укороченной.

А. ТЕХНИКА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Производят кожный разрез по передне-наружной поверхности голеностопного су-
става длиной 10-12 см. Половина разреза располагается на нижней трети голени, а
другая половина — на стопе. Разрезав кожу, проникают через подкожную клетчатку
и достигают кости. Отслаивают от кости мягкие ткани и экартируют в стороны. Впе-
реди осторожно приподнимают экстензоры пальцев вместе с сосудистым пучком и экар-
тируют. Задний край разреза вместе с фибулярными мышцами оттягивают кзади. Та-
ким образом вскрывают медиотарзальный и субталарный сустав, которые после декор-
тикации их хрящевых частей, отделяют и адаптируют в нескольких положениях.
91 Оперативная ортопедия и травматология

<< Предыдущая

стр. 132
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>