<< Предыдущая

стр. 133
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

722 Операции на костях и суставах

Затем вскрывают спереди голеностопный сустав и нижнюю поверхность тибии.
Часть голеностопного сустава, в центре его, освежают. Из кортикального слоя передней
поверхности тибии вырезают костный трансплантат длиной 5-6 см и шириной 2 см,
после чего по длине канала трансплантата прорезают канал в шейке таранной кости
непосредственно перед trochlea вплоть до середины талуса. В этот канал вбивают транс-
плантат, взятый ,с передней поверхности тибии.
Чтобы хорошо удержать, талокруральный и субталарный сустав временно фик-
сируют гвоздем, начинающимся от пяты, проходящим через пяточную кость, таранную и
вбиваемым в большеберцовую кость. Гвоздь оставляют там на 20 дней. После наложе-
ния швов на кожную рану накладывают гипсовую повязку, которую держат три
месяца.

Б. ТЕХНИКА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Она отличается от предыдущей только в одном отношении: щадят эпифизарный
хрящ болыиеберцовой кости. Для этой цели костный трансплантат из большеберцовой
кости берут несколько выше/ осторожно, чтобы не повредить эпифизарную зону. Кро-
ме того, чтобы блокировать сустав, трансплантат не внедряют вниз, в туннель, проде-
ланный в суставных поверхностях тибии и достигающий середины таранной кости.
Блокирования сустава и артродез достигают освежением кубичного пространства между
талусом и тибией и помещают в него трансплантат.
Остальные моменты операции такие же, как и для взрослых.

Компрессионный артродез голеностопного сустава по Charnley

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия, внутрикостное или
местное.
Т е х н и к а . Производят поперечный разрез, начинающийся в 1 см над ло-
дыжкой, проходящий впереди и кончающийся в 1 см над другой лодыжкой. Перед-
няя часть разреза слегка ведется вперед и проходит приблизительно над головкой
талуса. Это необходимо для того, чтобы позднее швы сухожилий не попали точно под
кожный разрез. Оформленный таким образом лоскут отпрепаровывают и поднимают
кверху. Затем определяют точный уровень, на котором будут перерезать три сухожи-
лия: m. tibialis anterior, т. extensor hallucis longus и т. extensor digitorum communis
longus •— и там проводят через каждое сухожилие по две нитки, одну дистальнее, а дру-
гую проксимальнее уровня перерезания. Сухожилия перерезают между нитками. Если
существует m. peroneus tertius, его дистальную часть вырезают и удаляют. Затем нахо-
дят передние сосуды и перерезают их между двумя лигатурами, нерв рассекают и вскры-
вают капсулу по псперечной линии, связывающей обе лодыжки. Медленно отпрепаро-
вывают проксимальный капсульный лоскут до тех пор, пока задние края обеих лоды-
жек не станут совсем доступными. Это важный момент операции, так как, если зад-
ние края лодыжек недоступны, дальнейшие моменты операции будут очень неясны
и существует опасность повреждения сосудов и нервов, проходящих за внутренней
лодыжкой. Чтобы избежать этого, освободив задние края, сзади их вводят элеваторы,
защищающие мягкие части.
Стопу насильственно сгибают в максимальной плантарной флексии и перерезают
боковые связки. Благодаря этому сустав широко зияет; отрезают пилой нижнюю часть
тибии и фибулы в плоскости, перпендикулярной длинной оси большеберцовой кости.
Элеваторы, введенные между лодыжками и перонеальными сухожилиями снаружи и
сухожилием m. tibialis posterioris снутри, защищают мягкие ткани и сосудисто-нервный
пучок. Перепиливание пилой следует производить так, чтобы пила продвигалась
несколько больше в наружную лодыжку, чем в тибию. Достигнув заднего кортекса,
пилу поворачивают книзу, и отрезок кости падает. Если существуют какие-либо шерохо-
ватости в заднем кортикальном слое, их устраняют кусачками Люэра или иссекают
долотом.
Затем стопу алиниируют так, чтобы освеженная поверхность костей голени легла
на талус в желаемом положении, корригируя варитет, вальгитет, эквинизм или любую
Артродезы голеностопного сустава и стопы 723

другую деформацию. Так определяют место прохождения пилы для вырезания кост-
ного ломтя из верхней части талуса. Нужно помнить, что позднее, чтобы провести гвоздь
через талус, ломоть, извлеченный из этой кости, должен быть как можно более тонким.
Достаточно достичь спонгиозной структуры. Для этой цели необходимо выпилить кост-
ный ломоть толщиной около 0,5 см. Теперь вводят гвозди. Сначала вводят нижний
гвоздь — через талус. Его необходимо провести не в плоскости оси болынеберцовой
кости, а значительно впереди нее — под передней частью тибии, чтобы он, прилегая,
вместе со стягиванием m. triripitis surae, прижал всю плоскость освеженного талуса к
нижней поверхности болынеберцовой кости. Если гвоздь ввести под середину тибии,
стягивание будет концентрировано в заднем участке и может получиться щель в перед-
нем участке между тибией и талусом. Гвоздь должен быть вне субталарного сустава и
составлять прямой угол с продольной осью болынеберцовой кости. К введенному уже
нижнему гвоздю монтируют боковые клампы и через проксимальные их концы вбивают
проксимальный гвоздь через плотную часть большеберцовой кости. Гвоздл должны
быть остроконечными, так как в противном случае при вбивании молотком кость мо
жет треснуть. Здесь необходимо обратить внимание на то, что, вбивая гвозди, очень
важно подать стопу кзади по отношению к голени, так как, выдвигая ее вперед, сгла-
живают задний изгиб от пяты кверху, или даже он становится выпуклым кзади, а это
придает ноге очень неестественный вид. После того, как стянут гвозди, еще раз прове-
ряют, хорошее ли положение стопы, и, если необходима коррекция, ее производят, осво-
бождая клампы, и после поправки затягивают их опять. Концы перерезанных сухо-
жилий пришивают друг к другу и рану послойно закрывают. Накладывают стянуто-
эластическую повязку с большим количеством ваты, служащую также и гемостатич-
ной перевязкой. Затем снимают жгут Эсмарха и конечность иммобилизуют гипсовым
сапогом, только чтобы поддержать пальцы до тех пор, пока не заживут сухожилия.
Гипсовую повязку держат в продолжение четырех недель, не разрешая в это вре-
мя больному ни ходить, ни спускать ногу вниз. Когда кончится этот срок, удаляют гвоз-
ди, накладывают другую гипсовую повязку, с которой больному разрешают ходить. Еще
через четыре недели снимают и эту гипсовую повязку и начинают физиотерапевти-
ческие процедуры и упражнения. Больные, обыкновенно, становятся работоспособны-
ми через три месяца после операции.


ВНЕСУСТАВНОЙ АРТРОДЕЗ

Различают: передний, задний и передне-задний. Приступая к переднему артро-
дезу, производят продольный разрез посередине сустава над нижней третью большебер-
цовой кости и os naviculare. В них делают щели, в которые вводят костный трансплан-
тат, помещаемый как мост над суставом. То же самое делают и при заднем артродезе,
только в задней части сустава; проходя около и перед ахилловым сухожилием, вбивают
трансплантат в заднюю нижнюю поверхность большеберцовой кости и пяточной ко-
сти. Когда необходимо произвести двойной артродез, и передний, и задний артродез
производят одновременно в один этап. Результаты этого артродеза хорошие.
Пути проникания к кости описаны в главе доступов, к голеностопному суставу.
Передний артродез — дело Р. Р. Вредена, задний — Чаклина, двойной — Кон-
форти.

СМЕШАННЫЙ АРТРОДЕЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Наиболее употребляемый смешанный артродез — тот, при котором берут кусок с пе-
редней поверхности нижней трети голени, поворачивают его книзу и вбивают в талус.
Т е х н и к а (Putti). Передний срединный разрез над суставом. Раскрывают кож-
ную рану вместе с сухожилиями. Затем отделяют кусочек кости от передней поверх-
ности нижней трети большеберцовой кости вместе с суставным участком. В талусе вы-
далбливают желоб. Кусок кости поворачивают книзу и острый край его вбивают в та-
лус. При оформлении щели в талусе необходимо обращать внимание на правильное
положение стопы, которая из прямого положения должна быть поставлена в положение
плантарной флексии в 3-5° (рис. 630).
Операции на костях и суставах
724

Применяют и следующую технику: вскрывают сустав передним
Варианты.
доступом. Обнажают суставные поверхности (внутри-суставной артродез). На переднюю
поверхность сустава над суставом помещают
костный трансплантат, вбивая его концы в
большеберцовую кость и талус (смешанный ар-
тродез).
Кожную рану закрывают. Накладывают
на три месяца гипсовую повязку и по исте-
чении этого срока производят контроль рент-
геном. Еоли сращение хорошее — больному
разрешают ходить в специальной ортопедиче-
ской обуви. Если сращение недостаточно —
накладывают новую гипсовую повязку еще на
два месяца.

Смешанный артродез (лодыжки
в медиотарзуса) Вредева

Оригинальная техника Вредена позднее
была модифицирована его учеником Кусликом.
Здесь мы спишем именно эту модификацию.
П о к а з а н и я . Туберкулез сустава.
Положение больного. Боль-
ной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спин-
номозговая анестезия.
Техника. Кожный разрез начинают
Рис. 630. Рентгеновский снимок стопы по-
сле смешанного артродеза голеностопного на границе средней и нижней третей передней
сустава по Putti поверхности голени и продолжают книзу до
уровня суставной складки, оттуда продол-
жают кнаружи к processus styloides V метатарзальной кости. Разрезом кожи и фас-
ции открывают блестящие нити дорзальных сухожилий стопы. Их перерезают по-
перечно, немного ниже уровня голеностопного сустава, и дистальные их части отво-
дят к тыльной стороне тарзальных костей. Берут костный трансплантат по длине
cristae tibiae, освежают поверхности голеностопного сустава и вставляют трансплантат
в выдолбленный желоб так, чтобы один его край вошел между освеженными краями
болыпеберцовой кости и талуса. Костный трансплантат представляет собой подобие
моста, простирающегося от голеностопного сустава до основания V метатарзальной
кости. Чтобы крепче фиксировать трансплантат у основания желоба, его стягивают
несколькими швами, проходящими через фибрознс-периостную ткань с обеих его сторон.
Затем зашивают поперечно рассеченные сухожилия. Особое внимание следует уделять
зашиванию сухожилия m. extensoris hallucis longi, так как, если оно не зашито под доста-
точным напряжением, большой палец может повиснуть. Рану зашивают послойно. Сто-
пу иммобилизуют при легком эквинизме (95—100°) гипсовым сапогом, который держат
три месяца. По истечении этого срока больной начинает ходить с ортопедическим
аппаратом.
Кроме этих смешанных артродезов голеностопного сустава, есть и артродезы с за-
креплением суставов костным или металлическим гвоздем. Для этой цели вводят гвоздь,
иссеченный из какого-либо участка сустава через суставную щель в поперечном направ-
лении. Это так называемая загвоздка суставов костным гвоздем по Вредену. Как опе-
рация при лечении туберкулеза суставов этот способ сейчас не применяется, однако при
артроризах другого происхождения или при последствиях детского паралича за-
гвоздку применяют. Гвозди употребляют для фиксации суставов и лучшего сра-
щения.
Артродезы голеностопного сустава и стопы 725


ДВОЙНОЙ АРТРОДЕЗ СТОПЫ

Операция Ducroquet-Launau

Под двойным артродезом подразумевают артродез, создаваемый между таранной и
пяточной костью (субталарный), с одной стороны, и между таранной и пяточной с ладь-
евидной и кубоидной костью (лэдиотарзальный), с другой.
П о к а з а н и я . Паралитические pes equinovarus.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на боку со стороны здоровой
конечности.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Операцию производят под жгутом Эсмарха. Производят кожный
разрез, имеющий форму крючка, начинающийся сзади и под наружной лодыжкой, оги-
бающий ее широкой дугой к os naviculare до середины стопы. Разрезом кожи и под-
кожной клетчатки вскрывают mm. fibularis, brevis et longus, вскрывают их от влага-
лища под наружной лодыжкой и экартером оттягивают книзу и в сторону. В передней
части разреза видны длинные экстензоры пальцев, которые подхватывают экартером
и оттягивают кверху и кнутри. Отпрепаровывают эти сухожилия осторожно, чтобы
не поранить a. dorsalis pedis, находящуюся непосредственно под и между ними. Здесь
вскрывают мышечный слой, лежащий на передне-наружной поверхности стопы перед
наружной лодыжкой — это короткие экстензоры пальцев. Их отрезают от места их при-
крепления к пяточной и кубоидной кости и откидывают кпереди и книзу. При таком
положении наружная поверхность стопы около лодыжки открыта до кости.
В следующий момент операции вскрывают медиотарзальный и субталарный сустав.
Ножом перерезают суставную капсулу сначала между ладьевидной костью и головкой
талуса, а затем вскрывают сустав между os cuboides и os calcaneus и наконец вскрывают
сустав между таранной и пяточной костью, который здесь находится на высоте вер-
хушки лодыжки. После вскрытия этих суставов equinovarus увеличивается и суставы
начинают зиять. Затем ножом перерезают lig. talocalcaneare interosseum, сустав сразу
освобождается и сбнажается еще больше. Следующие моменты операции состоят в
вырезании хрящевых частей сустава. Для этой цели долотом удаляют тонкие ломтики
суставного хряща, достигая до кости: с ладьевидной кости, головки талуса, os cuboides
и calcaneus'a, в медиотарзальном суставе и субталарном суставе — между нижней
поверхностью таранной и пяточной кости.
После отделения суставного хряща остальные освеженные поверхности слегка
надсекают долотом и придают стопе желаемое положение. Накладывают швы на мяг-
кие ткани.
Накладывают хорошо моделированную гипсовую повязку на три месяца.
Этот артродез дает хорошие результаты и не причиняет укорочения стопы.
При больших деформациях стопы артродез можно комбинировать с вырезанием
больших клинышков из суставов, т.е. получают резекционный артродез, представляю-
щий собой, в сущности, вариацию вышеописанного способа.

ТРОЙНОЙ ИЛИ ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ ПОЛНЫЙ АРТРОДЕЗ СТОПЫ •

Этот тотальный артродез стопы состоит в уничтожении голеностопного, субта-
ларного и медиотарзального суставов.
П о к а з а н и я . Полный паралич стопы — так называемый болтающийся сустав.
Положение больного. Больной лежит н а здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . .Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Подобна той, которую мы используем для двойного артродеза, с той
разницей, что, кроме вскрытия медиотарзального и субталарного сустава, вскрывают и
талокруральный сустав через тот же разрез. Вскрыв и перерезав lig. talofibulare и cal-
caneofibulare и придав стопе положение сильного варуса, вывихивают голеностопный
сустав. Затем очищают хрящ с суставной поверхности: с суставного края малоберцовой
кости, с нижней поверхности болыпеберцовой кости с внутренней се лодыжкой и с верх-
ней поверхности таранной кости.
Затем освежают и другие суставы, как было описано при двойном -артродезе, и
придают стопе желаемое положение. Зашивают мягкие ткани.
Операции на костях и суставах
726

Накладывают на три месяца хорошо моделированную гипсовую повязку. Поло-
жение стопы — прямее.
Варианты. Чтобы ускорить сращение, можно спустить книзу небольшую часть
кости с передней поверхности большеберцовой кости около сустава и вбить ее в
таранную кость (Бойчев). Некоторые авторы (U. Camera) советуют приготовить костный
гвоздь, который вбивают через наружную лодыжку, таранную и пяточную кости,
чем крепче фиксируют сустав и вносят новый остеогенетичный материал в освежен-
ные суставы.
Результаты тройного артродеза при болтающихся нестабильных паралитичных сто-
пах очень хорошие.

Задний артродез стопы по Чакливу

Положение больного. Больной лежит на животе со стопой, свисаю-
щей с края стола.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Разрез кожи задний параахилловый или начинающийся от tuber
calcanei, продолжающийся кверху приблизительно на 10-12 см. Обнажают ахиллово
сухожилие, которое расщепляют Z-образно, после чего проникают через рыхлую жиро-
вую ткань под ним, достигая задней поверхности тибии. Экартируют кнутри m. flexor
hallucis longus вместе с сосудами и нервом, а фибулярные мышцы — кнаружи, чем до-
стигают достаточного раскрытия задней поверхности большеберцовой кости. Затем очи-
щают верхнюю часть tuber calcanei перед ахилловым сухожилием и с помощью долота
и молотка делают щель во фронтальной плоскости, глубиной около 2,5—3 см. Берут кост-
ный трансплантат с передней поверхности той же тибии и большеберцовой кости здоро-
вой конечности. Трансплантат должен быть остео-периостным или размерами прибли-

<< Предыдущая

стр. 133
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>