<< Предыдущая

стр. 134
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

зительно 10 на 1,5—2 на 0,5—1 см. После того как возьмут трансплантат, вторую рану
зашивают и возвращаются к первой. Один конец трансплантата втыкают в щель в пя-
точной кости, стопу разгибают до 100° и определяют место на большеберцовой кости,
где следует сделать щель, чтобы вставить в нее верхний конец трансплантата. На этом
месте с помощью долота и молотка делают навес, под который вводят верхний конец
трансплантата. Ахиллово сухожилие, подкожную клетчатку и кожу зашивают. Стопу
иммобилизуют под углом в 95—100° гип-
совой повязкой от ингвинальной складки
бедра до пальцев. Через три месяца гип-
совую повязку заменяют тутором, а еще
через три месяца, если трансплантат хоро-
шо сросся, больному разрешают ходить в
специальной ортопедической обуви.
Этот артродез обездвиживает одно-
временно голеностопный и субталарный
сустав и очень удобен в случаях, когда и
этот сустав болен или под угрозой забо-
левания.
Полный внесуставяой артродез суставов
стопы по Конфорти
Это артродез, цель которого обез-
движить голеностопный, субталарный,
медиотарзальные и при необходимости тар-
Рис. 631. Полный внесуставной артродез суста- зометатарзальные суставы. Это двойной
вов стопы по Конфорти
артродез — комбинация переднего и зад-
него (рис. 631).
П о к а з а н и я . Распространенные туберкулезные поражения костей стопы,
охватывающие таранную, пяточную кость, os naviculare, os cuboides и, при случае, куне-
иформенные кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на больном боку. Здоровая ко-
нечность согнута в коленном суставе.
Артродезы голеностопного сустава и стопы 727

О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.
Первый этап — взятие трансплантата. Вначале берут костный присадочный
материал от большеберцовой кости здоровой конечности. Трансплантат должен быть
остео-периостным и иметь размеры 10 на 4 на 1 см. Расщепляют его на две половины по
продольной его оси и получают два транс-
плантата размерами 10 на 2 на 1 см.
Помещают трансплантаты в стериль-
ный физиологический раствор и начи-
нают работу над больной стопой.
Второй этап — а р т р о д е з з а д -
н е г о у ч а с т к а с т о п ы . Вначале
вскрывают заднюю часть стопы параме-
диальным, параахилловым разрезом, на-
чинающимся от tuber calcanei и продол-
жающимся кверху на 10—12 см. Вскры-
вают ахиллово сухожилие, которое расще-
пляют Z-образно, а затем проникают че-
рез рыхлую жировую клетчатку, распо-
ложенную под ним, пока не достигнут
задней поверхности большеберцовой ко-
сти. Во внутренней стороне раны виден
m. flexor hallucis longus, который оттес-
няют кнутри вместе с сосудами и нервом,
а фибулярные мышцы, располагающиеся
под наружным краем раны, экартируют
кнаружи. Таким образом задняя поверх-
ность большеберцовой кости открывается
достаточно. Затем очищают верхнюю часть
tuber calcanei и с помощью долота и мо-
лотка делают щель перед ахилловым су-
хгжилием. Щель должна быть глубиною
в 3 см. Берут один из трансплантатов и
втыкают одним концом в щель на tuber cal-
canei и, при положении стопы в 95—100°
по отношению к голени, определяют ме-
сто на большеберцовой, куда воткнут
второй конец трансплантата. На этом ме- Рис. 632. Рентгенографии перед и после полного
внесуставного артродеза суставов стопы по Кон-
сте опять с помощью долота и молотка
форти. Туберкулезный процесс охватывает тало-
делают костный навес, открытый книзу.
навикулярную, субталарную, калканео-кубоидную
Третий этап — а р т р о д е з пе- область
р е д н е й ч а с т и с т о п ы . Теперь обра-
щаются к дорзальной части стопы. Здесь производят разрез — передне-наружный,
начинающийся от точки, находящейся приблизительно на 5 см проксимальнее голено-
стопного сустава и около 2,5 см кнутри от малоберцовой кости, спускающийся книзу
по тылу стопы и достигающий интерстициума между III и IV метатарзальной костью.
После разреза кожи и подкожной клетчатки проникают между m. tibialis ant., который
экартируют кнутри, и экстензорами пальцев, которые экартируют кнаружи. Непосред-
ственно над суставной капсулой точно на передней поверхности большеберцовой кости
делают щель, позволяющую второму трансплантату принять косое направление по отно-
шению к кунеиформенным, соответственно к метатарзальным костям. Другой конец
трансплантата заостряют как клин (если необходимо, укорачивают) и втыкают или в ку-
неиформенную кость, или в III и IV метатарзальные кости. Оба трансплантата фикси-
руют указанными способами и около всех щелей насыпают костные стружки. Один ас-
систент поддерживает стопу фиксированно и неподвижно до тех пор, пока зашьют ахил-
лово сухожилие и обе кожных раны. Стопу иммобилизуют гипсовой повязкой от сере-
дины бедра до пальцев. Через пять месяцев производят контрольные рентгенографии
и, если трансплантаты срослись, больному разрешают ходить в специальной ортопеди-
ческой обуви (рис. 632).
728 Операции на костях и суставах

Субталарный артродез

Цель этой операции — создать сращение между таранной и пяточной костью.
П о к а з а н и я . Невправленные болезненные переломы таранной и пяточной
кости; артрозные состояния с болями в этой области.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, с согнутым коленом,
которое лежит на другой ноге, слегка отведенной в сторону.
Обезболивание. Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Кожный разрез изогнут и огибает сзади наружную лодыжку. Он
начинается, приблизительно, в 4-5 см над лодыжкой, огибает ее и заканчивается у се-
редины тыла стопы. После того, как разрежут кожу и подкожную клетчатку, находят
сзади и под верхушкой лодыжки влагалище перонеальных сухожилий и вскрывают его.
Сухожилия освобождают и отдергивают к тылу стопы и кнутри. Затем открывают суб-
таларный сустав, разрезая поперечно связки между лодыжкой и пяточной костью.
Широко открывают сустав и ноге насильственно придают положение варуса. Так стано-
вятся обозримыми нижняя суставная поверхность таранная и верхняя суставная повер-
хность пяточной кости. Поверхности освежают с помощью долота и молотка. Если необ-
ходимо исправить и существующий вальгус или варус стопы, иссекают от пяточной
кости больше изнутри, соответственно снаружи. Проверяют, сопоставляются ли хорошо
и плотно одна с другой освеженные поверхности, и рану закрывают, зашивая прежде
всего влагалище над фибулярными сухожилиями.
Конечность иммобилизуют гипсовым сапогом до середины бедра, при положении
стопы под углом в 90—95° по отношению к голени. Через четыре недели гипсовую по-
вязку сменяют и, если необходимо, производят коррекцию в положении стопы. В кон-
це третьего месяца больному разрешают ходить в специальной ортопедической обуви со
специальной подложкой.

Задний калканеокруральный артродез Campbell'я

Задний артродез осуществляется сращением задней стороны большеберцовой кости
с пяточной костью. Этим способом обездвиживают и субталарный сустав, который очень
часто также поражен туберкулезным процессом. Кроме того,1-с помощью этой техники
можем одновременно и удлинить ахиллово сухожилие и устранить эквинизм, если тако-
вой существует. И наконец, прилагая эту технику, не рискуют вскрыть сустав.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе. Стопа его свисает с
края стола.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общий эфирный наркоз.
Т е х н и к а . Продольный разрез, длиною приблизительно 10 см, начинают от
tuber calcanei и ведут по внутреннему краю ахиллова сухожилия. После того, как раз-
режут кожу и подкожную жировую клетчатку, вскрывают ахиллово сухожилие, произ-
водя Z-сбразный разрез, как при удлинении его. Затем проникают тупо двумя пинце-
тами и обнажают m. flexor hallucis longus, который оттягивают кнутри, защищая таким
образом и сосудисто-нервный пучок, проходящий медиальнее этой мышцы. Таким спо-
собом обнажают заднюю поверхность большеберцовой кости. Теперь нужно подгото-
вить и tuber calcanei. Этого достигают осторожно, как можно ниже, отделяя ножом ме-
сто прикрепления ахиллова сухожилия от кости. С помощью долота и молотка отделяют
2-3 костных ломтя от задней части большеберцовой кссти так, чтобы они остались при-
крепленными к кости точно над суставной капсулой. Такие же 2-3 костных ломтя отде-
ляют от пяточной костя, но так, чтобы они были свободны в заднем своем крае и прикреп-
лены в переднем. Наиболее поверхностный костный ломоть большеберцовой кости пово-
рачивают книзу, затем поворачивают кверху самый верхний ломоть пяточной кости так,
чтобы они отчасти покрыли друг друга. То же самое делают и с другими ломтями. В этот
момент стопа должна образовать угол в 95° по отношению к голени. Это достигается
очень легко, когда стопа свисает с края стола. Ахиллово сухожилие, подкожную жиро-
вую клетчатку и кожу зашивают. На конечность накладывают гипсовую повязку, охва-
тывающую стопу, голень, колено и часть бедра. Если появится отек, гипсовую повязку
необходимо продольно разрезать впереди. Через 20—25 дней накладывают новую, пло-
тно прилегающую гипсовую повязку. Легкое приступание на больную конечность можно
Резекция голеностопного сустава и стопы 729

разрешить в конце второго месяца. В конце третьего месяца снимают гипс и разрешают
больному ходить с ортопедическим аппаратом, который он носит в зависимости от случая
от трех до шести месяцев. Затем разрешают свободную нагрузку конечности.
Варианты. 1. Артродез можно осуществить и посредством костного трансплан-
тата, взятого из любой области, которым спаивают тибию и пяточную кость.
2. Операцию можно произвести и без расщепления ахиллова сухожилия, прони-
кая по краю его. Это технически затрудняет операцию и, имея в виду обстоятельство,
что при артродезе мышцы утрачивают свое значение, нет особого смысла избегать раз-
резания этого сухожилия.


Резекция голеностопного сустава и стопы

РЕЗЕКЦИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

П о к а з а н и я . Болезненные деформирующие артриты, травматические по-
вреждения, затихший костносуставной туберкулез. Детский паралич.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на стороне здоровой конеч-
ности. Под больную конечность подкладывают валик с песком.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Достигнуть сустава можно передним срединным доступом к су-
ставу или ретромалеолярным боковым доступом, как при талэктомии.
Достигнув сустава, с него срезают все хрящевые части и закрывают его. Кожу за-
шивают. Накладывают гипсовую повязку при легком, в 5°, эквинизме.
Эта операция соответствует так называемому внутрисуставному артродезу голено-
стопного сустава. Наиболее подходящий путь проникания здесь — передний.


Широкая резекция голеностопного сустава

Эту операцию применяют редко, так как предпочитают производить талэктомию.
В случаях туберкулеза, посттравматических осложнений, суппуративных артритов ее
можно иметь в виду.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку. Под больную
конечность подкладывают валик с песком.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрезом, как при талэктомии — огибающим наружную лодыжку,
вскрывают область. Перерезают лодыжку в 3 см от ее верхушки и удаляют. Стопу сги-
бают кнутри так, чтобы вывихнуть голеностопный сустав. Затем удаляют талус и не-
большую часть нижней поверхности болыпеберцовой кости. То же самое производят
и с верхней поверхностью пяточной кости. Сопоставляют друг с другом обе освеженные
поверхности, рану зашивают и конечность гипсируют.
Вариант. Лодыжку не удаляют, а только освежают наружную ее поверхность.


Резекция середины стопы (resectlo mediotarsea)

П о к а з а н и я . Туберкулез костей и суставов средней части стопы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или внутрикостное.
Операцию производят под жгуто.м Эсмарха.
Т е х н и к а . Эту операцию можно производить двумя способами. Один из них
более радикален и широк. При этом способе перерезают все сухожилия тыла стопы, ли-
гируют a. dorsalis pedis и широко раскрывают всю область. При втором способе — ща-
дят сухожилия, артерию не лигируют и операцию производят посредством двух боко-
вых разрезов.

92 Оперативная ортопедия и травматология
Операции на костях и суставах
730

Резекция середины стопы с широким открытием области и временной артротомией
Шопартова сустава спереди

Производят полулунный разрез кожи по передней поверхности стопы от наруж-
ного до внутреннего края Шопартова сустава. Разрезают подкожную клетчатку и до-
стигают сухожилий, перерезая их поперечно, и края их маркируют лигатурами и пар-
ными инструментами. Лигируют a. dorsalis pedis. Ножом проникают между таранной и
ладьевидной костью и между пяточной и кубоидной костью. Вскрывают Шопартов сустав
и пилой или с помощью долота и молотка удаляют суставные поверхности головки тгран-
ной, пяточной, ладьевидной и кубоидной костей. Освеженные таким образом кости
Приближают одну к другой и фиксируют несколькими хром-кетгутовыми лигатурами в
правильном положении. Концы перерезанных сухожилий сшивают друг с другом. На-
кладывают швы на подкожную клетчатку и кожу и конечность иммобилизуют гипсовым
сапогом на три месяца.

Резекция с помощью двух боковых разрезов

При этой операции Трудно уточнить, какие части костей следует резецировать. Опе-
рацию производят с помощью двух разрезов, проходящих по обоим тыльно-боковым краям
стопы с центром над уровнем Шопартова сустава. Разрезы длиною около 6 см. После
того, как разрежут кожу и подкожную клетчатку, проникают через остальные ткани,
достигая до кости. Осторожно элеватором отделяют сосуды и сухожилия от подлежащих
костей. Чтобы сохранить мягкие ткани (сухо-
жилия, сосуды и нервы), в кожные раны вво-
дят глубокие экартеры — элеваторы. Средний
участок стопы резецируют в области его пораже-
ния с помощью долота и молотка. Обыкновен-
но иссекают переднюю часть головки тгранной,
пяточной кости и задние части ладьевидной и
кубоидной кости. Края освеженных таким об-
разом костных поверхностей приближают друг
к другу, чтобы их можно было фиксировать
лигатурой или хром-кетгутом. Обе раны зашк-
вают послойно. Конечность иммобилизуют гип-
совым сапогом на три месяца.
Стопа при этой операции укорачивается.

НАРУЖНО-ВЕРХНЯЯ КЛИНОВИДНАЯ ТАРЗЭКТОМИЯ

Метод Farabeuf a

П о к а з а н и я . Pes equinovarus congeni-
tus et paralyticus.
Положение больного. Больной
лежит на здоровой стороне с согнутой в тазо-
бедренном и коленном суставе здоровой конеч-
ностью и вытянутой больной конечностью. Под
Рис. 633. Наружно- внутренний край оперируемой стопы подклады-
верхняя клиновидная вают мешочек с песком.
Обезболивание. Общее, спинно-
тарзэктомия по Fara-
beuf'y при pes equi- мозговая анестезия или внутрикостное.

<< Предыдущая

стр. 134
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>