<< Предыдущая

стр. 135
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

novarus Т е х н и к а . Перед тем, как начать опе-
рацию, необходимо определить места некоторых
руководящих точек. Это наружная лодыжка, головка талуса, задний апофиз пя-
точной кости и бугорок V метатарзальной кости. Операцию производят с помощью
двух кожных разрезов. Первый разрез начинают от наружной лодыжки, проводят по
наружному краю стопы и кончают у бугорка V метатарзальной кости. Второй разрез
начинают от середины первого и ведут к тылу стопы до головки таранной кости
731
Резекция голеностопного сустава и стопы

Таким образом получают Т-образный разрез с двумя треугольными лоскутами. По-
следнее время некоторые авторы предпочитают этому разрезу дуговидный разрез, ко-
торый делают при астрагалэктомии. Его начинают непосредственно сзади наружной ло-
дыжки, огибают ее, проходя по наружному краю стопы, и ведут к тылу, заканчивая в
области ладьевидной кости. После того как разрежут кожу и подкожную клетчатку,
проникают до костей и освобождают их от мягких тканей — мышц, сухожилий и сосу-
дов, — расположенных над ними. Обнажают головку талуса, кубоидную, ладьевид-
ную и пяточную кости в области около калканеокубоидного сустава. Сухожилия и а.
dorsalis pedis защищают посредством экартеров Гасса. Затем из костей, упомянутых вы-
ше, высекают широкие клинья, открытые в стороны и кверху (рис. 633).
С помощью этой операции хорошо исправляют только два элемента деформации
при pes equinovarus, а именно аддукцию передней части стопы и отчасти эквинизм. Ва-
рус задней части стопы, в частности пяты, не исправляется, так как субталарный сус-
тав остается интактным. С другой стороны, для исправления более тяжелых деформа-
ций необходимо извлечь большой костный клин, что может значительно укоротить сто-
пу. Иногда получаются настоящие японские стопы. По этой причине типичную опера-
цию, как ее предложил Farabeuf, применяют редко. Последнее время ее вытеснили опе-
рация Куслика и двойной или тройной медиотарзальный артродез.


НАРУЖНАЯ СЕРПОВИДНАЯ ТАРЗЭКТОМИЯ


Способ Куслика

П о к а з а н и я . Запущенный pes equinovarus.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Кожный разрез такой же, как для клиновидной резекции медио-
тарзуса или талэктомии.
Разрезав кожу, достигают до костей. Покрывающие их здесь сухожилия по тылу
стопы отделяют и подхватывают экартером. Хорошо, если вместе с ними подхваты-
вают и a. dorsalis pedis. Затем распатором скелетируют область. При этом обнажают
сильно деформированные кости — os cuboides, головку талуса и os naviculare. Желобова-
тым долотом, достаточно большим, направив его выпуклую сторону к кончикам паль-
цев, от метатарзуса отрезают довольно правильный и, в зависимости от необходимости,
серповидный клин. После удаления этого клина получается хорошая коррекция пе-
редней части стопы (рис. 634). Если деформация большая, нет необходимости исправ-
лять ее в момент операции. Это можно сделать через 15—20 дней новой, так называемой,




Рис. 634. Серповидная тарзэктомия по Куслику

бескровной редрессацией, которой удается исправить оставшуюся деформацию. Если,
кроме варусного состояния передней части стопы, есть и варус пяты, его лечат, артро-
дезируя и субталарный сустав клином, открытым кнаружи, еще во время создания кли-
на в медиотарзусе.
732 Операции на костях и суставах

ВНУТРЕННЯЯ СЕРПОВИДНАЯ ТАРЗЭКТОМИЯ

Техника Куслика

П о к а з а н и я . Тяжелая форма pes planus.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на стороне больной конечности
с согнутой в тазобедренном и коленном суставе здоровой конечностью.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Серповидную резекцию производят при помощи слегка дуговид-
ного разреза, начинающегося от внутренней лодыжки, легко изгибающегося по тылу стопы,
не достигающего его середины и оканчивающегося периферийно у основания первой
метатарзальной кости. Разрезав кожу, открывают кости, которые обнажают распатором
с боков, сверху и снизу в области Шопартова сустава. Затем широким желобоватым до-
лотом извлекают серповидный клин, выпуклостью вперед, охватывающий часть os na-
viculare, головку талуса и часть os cuboides. Клин открыт кнутри и книзу. После удале-
ния клина, резецированные поверхности прикладывают друг к другу и коррекцию про-
изводят легко, благодаря закругленным поверхностям костей. Стопе придают поло-
жение аддукции и супинации.
Эта операция дает возможность хорошей коррекции стопы. Ее используют и при
варусных стопах.
Вариант. Вместо серповидного клина из внутреннего края стопы и медиотарзаль-
ных костей можно вырезать и прямоугольный клин (Ogston).
ПЕРЕДНЯЯ КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ МЕДИОТАРЗАЛЬНЫХ КОСТЕЙ
П о к а з а н и я . Pes equinoexcavatus.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Принцип этой операции — вскрыть медиотарзальный сустав и вырезать из него
клин, открытый кверху. Кожный разрез может быть поперечным или продольным пс-




Ртс. 635. Передняя клиновидная Рис. 636. Передняя клиновидная резек-
ция медиотарзальных костей и извлече-
резекция медиотарзальных костей
ние клина из первой метатарзальной ко-
сти по Чаклину


середине тыла стопы (рис. 635). Эти операции дают лучшие результаты, если их комби-
нируют с мышечными пересадками. Если этого не сделать, после операции передняя
часть стопы снова падает и деформация повторяется. Здесь описываем технику Чаклина.

Техника Чаклина

Производят два передне-боковых разреза по тылу стопы в области Шопартова сус-
тава. Сухожилия разгибателей пальцев отделяют вместе с a. dorsalis pedis. Их подхва-
тывают лентой и экартером и приподнимают кверху. Затем вскрывают Шопартов сус-
733
Резекция голеностопного сустава и стопы

тав и из него извлекают клин, основанием кверху. Клин должен быть такой величины,
которая нужна для коррегирования экскавации. Обыкновенно он охватывает головку
талуса, часть или целую os naviculare, часть пяточной кости и часть os cuboides. Толь-
ко после пересечения последней удается коррегировать деформацию. Необходимо стре-
миться к полному устранению экскавации стопы.
В случаях, когда первая метатарзальная кость с большим пальцем сильно накло-
няется книзу, производят клиновидную резекцию первой метатарзальной кости в дис-
тальком ее участке с клином, открытым кверху. Только тогда вогнутость стопы полно-
стью исчезает (рис. 636).
Если пссле всего проделанного конская стопа не коррегирована, ахиллово сухо-
жилие не следует удлинять до тех пор, пока не коррегируют полностью cavus стопы.




Рис. 637. Передняя клиновидная резекция^ме-
диотарзальных костей
а — профильная рентгенография стопы при pes equi-
noexcavatus перед операцией; пунктиром обозначен клин,
который необходимо извлечь; б — та же стопа после
операции в гипсовой повязке; коррекция достигнута
клиновидной тарзэктомией




Только после устранения его, т.е. после устранения этой основной деформации, счи-
тают, что операция закончена, и тогда уже приступают к пластическому удлинению ахил-
лова сухожилия, после чего стопа полностью исправляется. Пальцы, согнутые до тех
пор наподобие молоточков, выпрямляются.
Остается еще один этап этой операции — создание активной фиксации для удержа-
ния стопы в правильном положении и устранение слегка варусного положения стопы.
Этого достигают пересадкой сухожилия m. tibialis anterior к наружной поверхности сто-
пы, фиксируя сухожилие или к основанию V метатарзальной кости через нее, или в суб-
периостный желоб.
В некоторых случаях можно обойтись и без этого этапа операции (Чаклин).
Затем закрывают оперативную рану и накладывают хорошо моделированную гип-
совую повязку на 2—3 месяца.
Стопа при этой операции укорачивается см на 2. Операция дает хороший функцио-
нальный результат (рис. 637, а, б}.

ДВОЙНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СТОПЫ


П о к а з а н и я . Тяжелые паралитические болтающиеся суставы с большой под-
вижностью в голеностопном и среднетарзальном суставе.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной • лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Футлярное, спинномозговая анестезия или общее.
При этой резекции различают две техники.
734 Операции на костях и суставах

Двойная резекция медиотарзального и голеностопного сустава (R. Jones)
П о к а з а н и я . Болтающийся сустав с pes excavatus.
Эти артрвдезы производят в два этапа.
/ этап. Производят разрез по внутренней стороне стопы, слегка выпуклый квер-
ху. После освобождения мягких частей производят фасциотомию fascia plantaris и за-
тем вырезают костный клин из головки талуса и os naviculare (рис. 638, а). Клин выре-




Рис. 638. Двойная резекция стопы по Robert Jones'y
а — вырезан клин из головки талуса и ладьевидной кости и обозначен клин, ко-
торый будет извлечен из большеберцовой кости и талуса; б — то же после извле-
чения и второго клина; достигнута полная коррекция




Рис. 639. Двойная — медиотарзальная и субталарная — резекция
стопы при pes calcaneus no P. Bertrand

зают широкой частью кверху. Если имеется вальгусное или варусное положение стопы,
клин этот соответственно вырезают, чтобы исправить это положение.
Стопе придают положение сильной дорзальной флексии и гипсируют в таком по-
ложении на 20 дней — до одного месяца.
// этап. Производят продольный 15 сантиметровый разрез по ахиллову сухо-
жилию. Вскрыв его, разрезают ступенчато и оба конца его откидывают: один кверху,
другой книзу. Вскрывают талокруральный сустав, разрезая его капсулу. Из сустава вы-
резают клин, открытый кзади, такой величины, чтобы, приближая перерезанные по-
верхности, получить прямое положение стопы (рис. 638, б). Затем накладывают швы
на ахиллово сухожилие и кожу. Накладывают гипсовую повязку на три месяца.

Двойная резекция медиотарзаяьного и субталарного сустава (P. Bertrand)
Задача этой операции — поставить стопу назад, образуя переднее препятствие
флексии из ладьевидной кости.
Т е х н и к а . Доступ к медиотарзальному и субталарному суставу производят
таким же образом, как и при двойном артродезе.
После того как вскроют суставы, из них вырезают части, указанные на схеме
(рис. 639).
Резекция голеностопного сустава и стопы 735

В конце операции укорачивают ахиллово сухожилие, производят плантарную те-
нотомию (если необходимо) и, после закрытия мягких тканей, на стопу накладывают
хорошо моделированную гипсовую повязку на 2—3 месяца.

СУБТАЛАРНЫЙ АРТРОДЕЗ — РЕЗЕКЦИЯ С КЛИНОМ, ОТКРЫТЫМ ВПЕРЕД


Метод Lambrinudi

П о к а з а н и я . Паралич экстензоров стопы при сохраненной ахилловой мы-
шечной группе.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез, начинающийся от наружной лодыж-
ки, огибающий ее большим кругом спереди и заканчивающийся перед os naviculare. По-
сле рассечения кожи обнажают сухожилия mm. fibularis longus и brevis, расположенные
у наружной лодыжки. Их подхваты-
вают экартерами и оттягивают в сто-
роны и книзу. То же самое проделы-
вают и с экстензорами пальцев. Их
оттягивают кверху и кнутри.
После этого раскрывают медио-
тарзальный и субталарный сустав. Из
субталарного сустава вырезают клин,
открытый вперед. Для оформления
клина берут больше ткани из таранной
и совсем небольшую часть из пяточной
кости. В следующий момент операции
выдалбливают клин в орновании os na-
viculare и освежают калканеокуЗоид-
ный сустав, чтобы артродезировать и
их. Когда все это сделано, освеженные
поверхности прижимают друг к другу
и стопа исправляется. Характерно здесь
то, что верхушка оставшейся части
шейки талуса вставляется в выдолблен- Рис. 640. Субталарный артродез — резекция с кли-
ный клин в os naviculare (рис. 640). ном, открытым вперед, по Lambrinudi
При этой операции ахиллово су- а — части, которые необходимо вырезать: б — после коррекции
стопы
хожилие не удлиняют, так как экви-
низм, существующий до операции, ис-
правляется не освсбсждением от блока талокрурального сустава сзади в processus pos-
terior tali, а коррекцией посредством клина, открытого вперед в талусе. Блокада тибии
сзади полезна при этой операции, так как при сращении резецированных поверхностей
средняя часть блокированной сзади стопы не имеет возможности снова повиснуть книзу
из-за отсутствия экстензоров.
После установления костей в правильном положении рану закрывают. Наклады-
вают гипсовую повязку на 2—3 месяца.
Операция дает очень хорошие результаты.


Удаление метатарзальных костей (extirpatio ossium metatarsi)

П о к а з а н и я . Опухоль, остеомиэлит, spina ventosa.
Каждая метатарзальная кость может быть удалена. Разрезы, которыми достигают
до них, производят по тылу стопы для II, III и IV кости, по тылу и несколько в сторону —
для I и V кости. После разреза кожи достигают до сухожилий экстензоров, которые во-
обще не прикрепляются к этим костям. Только над tuberculum у основания I и V кости
прикрепляются сухожилия — mm. tibialis anterior et posterior к I метатарзальной кости
736 Операции на костях и суставах

и сухожилие m. fibularis brevis к V метатарзальной кости. В этой области сухожилия
отделяют субпериостно. Вообще эти кости можно удалять субпериостно или вместе с
периостом.
Сухож"илия оттягивают в стороны, кость становится доступной со всех сторон, и
ее удаляют.

<< Предыдущая

стр. 135
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>