<< Предыдущая

стр. 136
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Удаление клиновидных костей

П о к а з а н и я . Поврежденные туберкулезом клиновидные кости. Если в про-
цесс не вовлечены соседние участки, удаление этих костей дает хороший результат, так
как движение в метатарзальных суставах сохраняется. Чтобы не получить каких-либо
добавочных деформаций стопы, необходимо резецировать также и часть кубоидной
кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом или
обыкновенном операционном столе.
Обезболивание. Общее, спинномозговая анестезия, внутрикостное или
местное. ,
Т е х н и к а . Производят приблизительно 7-сантиметровый разрез кожи по про-
дольной оси стопы, по ее тыльно-наружной стороне, чтобы середина разреза совпадала
с суставной линией между кубоидной и пятой метатарзальной костью. После того как
разрежут кожу и подкожную клетчатку, проникают до костей и освобождают дисталь-
ную часть кубоидной кости. Подобный разрез производят симметрично по тыльно-внут-
ренней стороне стопы так, чтобы середина второго разреза совпадала с серединой кунеи-
форменных костей. Последние осторожно освобождают субпериостно и остеотомом уда-
ляют участок, включающий три клиновидных кости, часть кубоидной кости и, если ну-
жно, небольшую часть основания второй метатарзальной кости. Суставные поверхности
передней части ладьевидной кости и основания метатарзальных костей освежают, до-
стигая до спонгиозного слоя кости, и эти две части приставляют друг к другу, чтобы они
срослись. Обе раны зашивают послойно и конечность иммобилизуют гипсовым сапогом
на три месяца. После этого гипсовую повязку снимают и больной начинает осторожно
нагружать конечность и разрабатывать ее с помощью физиотерапевтических и механо-
терапевтических процедур.

Удаление ладьевидной кости стопы

Хорошая функция стопы невозможна без ладьевидной кости. Поэтому, когда не-
обходимо ее удалить, эти интервенции непременно следует сочетать с медиотарзальным
артродезом.
П о к а з а н и я . Туберкулез ладьевидной кости, тяжелые травматические раз-
дробления и очаговые заболевания, повреждающие только ладьевидную кость, не рас-
пространяясь за ее пределы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине на ортопедическом или
другом столе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия, внутрикостное или
местное.
Т е х н и к а . Производят слегка дуговидный передне-наружный разрез по ты-
лу стопы в области, занятой головкой талуса и ладьевидной костью. Для большей на-
глядности можно сделать и дополнительный разрез длиною в 5 см по внутренней стороне
ладьевидной кости. Разрезав кожу и подкожную клетчатку, проникают в глубину, осто-
рожно, чтобы не перерезать сухожилия разгибателей пальцев. Достигнув головки та-
луса, немного нкже ее находят талонавикулярный сустав, который вскрывают скальпе-
лем, а еще немного вперед — навикулярнокуниеформенный сустав, в который тоже
проникают скальпелем. Захватывают ладьевидную кость прочным зажимом, вытягивают
кверху и скальпглем освобождают кость от всех связок, которые удерживают ее на ме-
сте, до тех пор пока ее не вытащат. При этом отделении существует опасность поврежде-
ния a. dorsalis pedis и конечных веточек глубокой ветви п. fibularis, которые идут по
тылу стопы. Если, однако, работать плотно к кости, такой опасности не существует. Что-
бы иметь возможность установить плоскости одну против другой, не создавая дефор-
Резекция голеностопного сустава и стопы 737

мации стопы, необходимо удалить известный сегмент кубоидной кости. Это производят
через тот же, тыльнонаружный разрез, освобождая кубоидную кость и вводя под нее
экартер Hass'a, и с помощью долота и молотка вырезают сегмент в плоскости, опреде-
ленной головкой талуса и проксимальными частями клиновидных костей. Хрящ, по-
крывающий головку талуса, переднюю поверхность пяточной кости и проксимальные
части клиновидных костей удаляют и эти поверхности освежают. Освеженные таким
образом поверхности приставляют друг к другу, чтобы они могли впоследствии срас-
тись. Раны закрывают послойно и конечность иммобилизуют в правильном положении
гипсовым сапогом. Положение хорошо удерживается, если через обе резекционные ча-
сти стопы проводят крест на крест две спицы Киршнера. Через две недели снимают гип-
совую повязку, удаляют швы и, если необходимо сделать какую-либо дополнительную
коррекцию положения, производят ее и накладывают новую гипсовую повязку, кото-
рую держат около 20 дней. Затем, если имеется сращение, повязку снимают, больному
разрешают ходить со специальным ортопедическим аппаратом, который удаляют че-
рез 6 .месяцев.

Удаление таранной кости (talectomia seu astragalectomia)

Это операция, которую производят довольно часто.
П о к а з а н и я . 1. Туберкулез голеностопного сустава, особенно, когда процесс
начинается в таранной кости (osteitis tali tuberculosa).
2. Тяжелые травматические повреждения талуса (фрактуры и полные вывихи).
3. Запущенные pes equinovarus или только equinus.
4. Тяжелые и инфицированные суппуративные артриты сустава и огнестрельные
ранения его.
В этих случаях иногда только полное удаление талуса может обеспечить хороший
дренаж сустава.
К обыкновенному инструментарию нужно еще прибавить и костные щипцы Fara-
beuf'a, для солидного захватывания кости, и костный нож.
О б е з б о л и в а й - и е . Общее или спинномозговая анестезия.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине со слегка согнутым ко-
леном, а стопа в экстензии и изогнута кнутри. Оперируют под жгутом Эсмарха.
Т е х н и к а . Производят восьмисантиметровый кожный дуговидный разрез с во-
гнутой медиальной стороной, начинающийся в 3 см над наружной лодыжкой, проходя-
щий по переднему краю наружной лодыжки, который, не достигая 1 см до основания
ее, поворачивает вперед, идет параллельно наружному краю стопы до основания мета-
тарзальных костей, после чего немного поворачивает кнутри, к основанию третьей мета-
тарзальной кости.
4
разрезают кожу и подкожную клетчатку. Подкожные вены лигируют. Получен-
ный кожный лоскут откидывают кнутри. Находящиеся под ним сухожилия экстензо-
ров пальцев подхватывают солидным экартером и оттесняют кнутри.
Другим экартером экартируют mm. fibulares longus et brevis и короткие экстензо-
ры книзу и в стороны раны. Таким образом открывается достаточно широкий доступ к
передне-боковой поверхности талуса, передней поверхности, талокрурального и талона-
викулярного суставов и к суставу между таранной и пяточной костями.
Вначале открывают талокруральный сустав в области наружной лодыжки. Сустав
открывают ножом, который вводят параллельно внутреннему краю наружной лодыж-
ки, между нею и талусом, проникают в глубину и перерезают связку талуса с фибуляр-
ной лодыжкой и пяточной костью.
Затем еще больше открывают талокруральный сустав к середине, но при этом необ-
ходимо как можно выше приподнять сухожилия экстензоров пальцев, чтобы не повре-
дить a. dorsalis pedis, расположенную между ними. После того, как вскроют талокру-
ральный сустав, приступают к открытию талонавикулярного сустава, затем, придав ко-
нечности варусноэквинное положение, ножом проникают в сустав между таранной и пя-
точной костью с наружной стороны и, производя легкие передне-задние (пилящие) дви-
жения ножом, перерезают lig. talocalcaneare interosseum (рис. 641).
После окончания этих манипуляций головка талуса становится более подвижной
и с увеличением варуса стопы вывихивается наружу. Ее захватывают костными щип-
93 Оперативная ортопедия и травматология
738 Операции на костях и суставах

цалш Farabeuf а и энергично тянут вперед и в стороны. При этом видят, что талус при-
крепляется внутренним своим краем за внутреннюю лодыжку. Еще больше увеличи-
вают вару с и сухожилия пальцев приподнимают еще выше. Этим раскрывают еще боль-
ше область на внутренней поверхности талуса. Проникая в глубину ножом, рассекают
связки талуса с внутренней, тибиальной лодыжкой и пяточной костью. Талус сразу стано-
вится еще более подвижным и держится только на задней капсуле. Боковыми ротатор-
ными движениями стараются открыть эти связывающие элементы и перерезают их. Ино-
гда при таких движениях их разрывают и талус извлекают.
Эта манипуляция может оказаться тяжелой, и тогда, чтобы не травматизировать
ткани, прибегают к извлечению талуса по частям. Это производят, перерезая вначале с




Рис. 641, а, б, в. Техника астрагалэктомии
а—кожный разрез; б — приемы для освобожде-
ния талуса от связок; в — удаление таранной кости




помощью долота и молотка шейку талуса, после чего извлекают головку его. Рассекают
trochlea tali продольно на две части и каждую часть извлекают отдельно. Только при
tbc. tali его извлекают целиком.
В некоторых случаях при анкилозах и сросшихся фрактурах талуса в порочном
положении его вообще удаляют по частям.
После удаления таранной кости остаются открытыми два вопроса:
1. Дренирование.
2. Установление вилки голени на правильное .место на пяточной кости.
Первый вопрос разрешают легко. Дренируют только при эмпиеме сустава и при
сомнении в инфекции. В первом случае — широкие резиновые дренажи с двух сторон
сустава перед лодыжками. Во втором случае оставляют тонкий дренаж только с наруж-
ной стороны сустава в кожном разрезе.
Второй вопрос более сложен. Существует три возможности установления вилки
голени на пяточной кости: сзади sustentaculum tali, на sustentaculum tali и перед ним.
Первый способ отброшен как антифизиологический. Стопа при нем становится длин-
ной и нестабильной.
Операции на пяточной кости 739

Наиболее правильно вилку стопы — большеберцовую и малоберцовую кость, цент-
рировать там, где она нормально центрирована, когда талус на своем месте, т.е. на сере-
дине пяточной кости, точно над sustentaculum tali. Этот последний, однако, своим присут-
ствием на внутренней поверхности пяточной кссти расширяет ее верхнюю поверхность
и не позволяет вилке сесть солидно на не-
го, тем более, что это наиболее высокая часть
пяточной кости. Чтобы это стало возмож-
ным, приходится последнюю удалять. Этого
достигают небольшим 2—3 см разрезом под
внутренней лодыжкой, открывающим рас-
положенный под ним sustentaculum, и доло-
том удаляют его. Тогда вилка голени устана-
вливается более удобно на пяточной кости.
Третья возможность, по мнению не-
которых авторов, наиболее удобная — по-
местить вилку голени перед sustentaculum
tali, чтобы большеберцовая кость упиралась
в os naviculare. Такое перемещение кажется
более правильным и физиологическим (рис.
641, г). Выполнению этого перемещения,
однако, иногда мешают задняя капсула, если Рис. 641, г. Рентгенография стопы [после
astragalectomia
во время талэктомии она не разрезана, и
связки лодыжки с пяточной костью, если они
остались нетронутыми. В таком случае их необходимо перерезать. После этого удаляют
жгут Эсмарха, лигируют сосуды и, зашив кожную рану, стопу толкают назад по отно-
шению к голени.
Конечность иммобилизуют на 3 месяца хорошо моделированной гипсовой повяз-
кой с подкладкой. После этого начинают нагрузку конечности, но в ортопедической
обуви с крепкими боковыми фортами. Обувь эту носят еще около двух лет. Только
после этого больной может носить обыкновенную обувь.
При туберкулезе ортопедическую обувь заменяют ортопедическим аппаратом и на-
грузку стопы начинают только после ношения этого аппарата от 6 месяцев до 1—2 лет.
Варианты. Удаление талуса производят и через передний доступ к суставу. При этом
способе, после открытия сустава спереди продольным разрезом между сухожилиями
mm. extensor hallucis longus и extensor digitorum longus, края раны широко открывают.
Вся поверхность сустава открыта. Долотом перерезают шейку талуса и извлекают его
головку. Поставив долото продольно оси талуса, перерезают талус на две половины и
каждую из них удаляют отдельно.


ОПЕРАЦИИ НА ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Перерезание пяточной кости (osteotomia calcanei)

П о к а з а н и я . Остеотомию пяточной кости производят при pes excavatus.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровой стороне. Голень ле-
жит на мешочке с песком, подложенном под внутреннюю лодыжку. Наружная поверх-
ность стопы лежит перед оператором.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез, имеющий полулунную форму, с цен-
тром над наружной лодыжкой. После перерезания кожи и подкожной клетчатки от-
крывают ахиллово сухожилие, которое ступенчато рассекают. Распатором обнажают
наружную поверхность пяточной кости. Долотом перерезают tuber calcanei перед ахил-
ловым сухожилием с легким наклоном сверху книзу и вперед. Производят сильную
флексию стопы. Пяточная кость уходит кверху, и ахиллово сухожилие, укорачивая, за-
шивают (рис. 642, а, б). Если fascia plantaris мешает приподниманию пяточной кости, ее
разрезают. Перерезанную пяточную кость можно фиксировать и гвоздем.
740 Операции на пяточной кости


При сильно выраженном pes excavatus, когда ось пяточной кости почти параллель-
на оси голени, через тот же разрез производят горизонтальную остеотомию, перереза-




Рис. 642. Остеотомия пяточной кости и приподнимание ее кверху путем скольжения
а — ахиллово сухожилие перерезано; указан уровень сечения пяточной кости; б — ахиллово сухожилие зашито, фраг-
мент путем скольжения приподнят кверху, и торчащий плантарный шип срезан



ют плантарную фасцию и устанавливают перерезанную пяточную кость точно сзади уко-
роченной пяточной кости. Ахиллово сухожилие укорачивают (рис. 643, а, б).




Рис. 644. Рентгенография перед и после горизон-
Рис. 643. Остеотомия пяточной кости по
тальной остеотомии пяточной кости при pes exca-
Hoff'y
а — уровень сечения tuber calcanei; б — пере- vatus. Остеотомированный фрагмент фиксирован
мещение tuber calcanei кзади двумя винтами


При этой операции стопа удлиняется и пята принимает свою нормальную форму.
Функциональный результат тоже хорош (рис. 644, а, б).
741
Операции на пяточной кости

Оперативное лечение экзостозов пяточной кости (exostosis calcanei)
П о к а з а н и я . Болезненные экзостозы, не поддающиеся консервативному ле-
чению. Для оперативного лечения этих состояний используют две техники: одна—более
экономная — состоит только в создании костного шипа, а другая — значительно более




Рис. 645. Оперативное лечение экзостозов 'пяточной кости
а — кожный ризрез; и — иссечение самого экзостоза


расширенная. При ней, после остеотомии пяточной кости, костный шип погребают в
желобе, выдолбленном в самой кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине, со стопой, висящей
на краю операционного стола.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или футлярное.
Р е з е к ц и я э к з о с т о з а . Производят подковообразный кож-
Техника I .
ный разрез около tuber calcanei под местом прикрепления ахиллова сухожилия с неболь-
шим наружным и большим внутренним плечом (рис. 645, а). Разрезают подкожную жи-
ровую клетчатку и достигают плантарной поверхности пяточной кости. Последнюю обна-
жают, освобождая распатором от прикрепленных к ней fascia plantaris и мышц, и экзо-

<< Предыдущая

стр. 136
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>