<< Предыдущая

стр. 137
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

стоз — открыт. Его иссекают с помощью долота и молотка на уровне кости (рис. 645,
б). Затем пилой заглаживают освеженную костную поверхность и рану зашивают по-
слойно. Операция может быть произведена и с помощью двух разрезов — внутреннего и
наружного. Нагрузку стопы разрешают через 15 дней.
Остеотомия п я т о ч н о й к о с т и . Производят наруж-
Техника II.
ный дуговидный кожный разрез, начинающийся несколько перед местом прикрепле-
ния ахиллова сухожилия, поворачивают его книзу и вперед под наружную лодыжку и




Рис. 646. Остеотомия со скольжением пяточной кости для экзостоза.
Остебтомированный фрагмент после вправления фиксируют винтом


заканчивают у наружного края пяточной кости. Разрезают подкожную клетчатку и дости-
гают tuber calcanei, освобождая его целиком. Затем с помощью цилиндрического долота
производят изогнутую остеотомию, начинающуюся несколько впереди места прикрепле-
ния ахиллова сухожилия и кончающуюся плантарно немного впереди места прикреплег
ния fascia plantaris, так чтобы шип оставался в заднем фрагменте. Из плантарной поверх-
ности пяточной кости иссекают костный клин, направленный острым концом кверху.
742 Операции на пяточной кости

Остеотомированную часть закрывают книзу и вперед, так, чтобы костный шип вошел
в клин, и положение удерживают с помощью винта. Чтобы переместить tuber calcanei
вперед, приходится удлинять ахиллово сухожилие. Накладывают швы на мягкие тка-
ни и кожу (рис. 646).


Удаление пяточной кости

Эта операция оставляет часто после себя инвалидность, по все-таки она предпо-
читается ампутации.
П о к а з а н и я . Широкое туберкулезное заболевание пяточной кости, сопро-
вождаемое фистулами, тяжелый остеомиэлит, раздробленные фрактуры кости и пр.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине н а ортопедическом
или другом столе, стопе его придают положение внутренней ротации.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия, внутрикостнос или
местное.
Т е х н и к а . Производят разрез кожи по Kocher'y, который начинают в 4—5
см над наружной лодыжкой и несколько сзади нее, спускают книзу и, огибая наружную
лодыжку, заканчивают в 2—3 см перед уровнем калканеокубоидного сустава. Разрезав
кожу и подкожную клетчатку, находят и обнажают влагалище фибулярных сухожилий
и экартируют их книзу, чтобы защитить их. Для этой цели, естественно, необходимо пе-
ререзать наружную лодыжечную связку. Определяют место калканеокубоидного сус-
тава и открывают его скальпелем со всех сторон. Непосредственно иод верхушкой на-
ружной лодыжки проникают резекционным ножом в направлении снаружи — кнутри.
Таким образом проникают в субталарный сустав. Его широко открывают, вводят в него
элеватор и, используя его как рычаг, вскрывают сустав по возможности шире. Теперь
хорошо видимы лигаментные структуры между пяточной костью и талусом; их можно
перерезать даже под контролем глаза. Затем пяточную кость освобождают со всех сто-
рон, начиная вначале с плантарной стороны в направлении спереди-назад. Затем про-
должают по задней стороне и, чтобы освободить внутреннюю сторону, кость подхваты-
вают крючком, тянут в разных направлениях, чтобы натянуть одни или другие связки,
удерживающие пяточную кость, после удаления которых кость постепенно освобож-
дают и удаляют. Освобождение внутренней поверхности кости необходимо производить
плотно к кости, чтобы не повредить сосуды и нервы, проходящие в этой области. Ахил-
лово сухожилие, отделяемое от задней поверхности пяточной кости, пришивают к та-
лусу и задним частям коротких мышц стопы, тоже отделенных от пяточной кости. Рану
зашивают послойно и конечность иммобилизуют хорошо моделированной гипсовой по-
вязкой с подкладкой на 3 месяца. По истечении этого срока начинают нагрузку ко-
нечности в специальной ортопедической обуви. Только позднее больной может привык-
нуть к ношению обыкновенной обуви.



Артропластика голеностопного сустава

Артропластика голеностопного сустава — непопулярная операция. Результаты ее
не обнадеживающие. Она может быть очень удачно заменена талэктсмией, поэтому и
не находит сторонников.
П о к а з а н и я . Анкилоз сустава нетуберкулезного происхождения.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Посредством переднего срединного разреза над суставом произво-
дят полное раскрытие его передней поверхности. Если анкилоз фиброзирован, сращения
удаляют и оформляют суставные поверхности. Этого достигают лучше всего при силь-
ной плантарной флексии стопы. Долотом устраняют узурированные суставные поверх-
ности по !/2 см с каждой стороны.
Если сустав костно анкилозирован, вначале долотом вскрывают сустав, а затем
окончательно оформляют его.
Комбинированные операции стопы 743

Оформленные суставные поверхности покрывают широким двойным куском из
fascia lata, но не двумя отдельными кусками, а одним сложенным вдвое, так чтобы склад-
ка осталась в заднем участке сустава. Зашивают мягкие ткани.
Накладывают гипсовую повязку на 15 дней. После удаления гипса начинают
упорную механотерапию и физиотерапию.



КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ СТОПЫ

ОПЕРАТИВНОЕ РАСКРЫТИЕ СУСТАВОВ ПО ВНУТРЕННЕМУ КРАЮ СТОПЫ


Операция Codivilla

Цель операции Codivilla — достичь коррекции деформации при pes equinovarus
congenitus посредством: 1) раскрытия всех суставов по внутреннему краю стопы, кото-
рые принимают участие в поддерживании деформации, 2) удлинение всех сухожилий
по внутреннему краю стопы и тех, которые препятствуют коррекции стопы.
П о к а з а н и я . Pes equinovarus congenitus в тяжелой форме в любом возрасте.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а стороне оперируемой конеч-
ности и согнутой в тазобедренном и коленном суставах здоровой конечностью.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Операцию производят в три этапа.
/ этап. Производят кожный разрез, начинающийся от передней части первой ме-
татарзальной кости, ведут по внутреннему краю стопы и, достигнув внутренней лоды-
жки, поворачивают сзади нее кверху, охватывая часть нижней трети голени. Разрез по-
зволяет открыть мышцы и их сухожилия по внутреннему краю стопы и нижней части
голени. При нормальной стопе этот разрез был бы загнут почти под прямым углом, то-
гда как при косолапости он представляет почти прямую линию.
После разрезания кожи и подкожной клетчатки приступают к отпрепаровыванию
сухожилия m. tibialis anterior от места его прикрепления до места, где сухожилие пере-
гибается под авнулярный лигамент. Отпрепаровывают также и сухожилия tibialis post,
по всему протяжению разреза, как и m. flexor digitorum communis и т. flexor hallucis
longus в их круральной области и области лодыжки. Сухожилие m. abductor hallucis
тоже обнажают.
// этап. Тонким тенотомом перерезают fascia plantaris, затем косым разрезом, на-
чинающимся от мышечной части и кончающимся у точки прикрепления, расщепляют
сухожилие m. abductor hallucis, чтобы получить удлинение этой мышцы. Удлиняют Z-
образно (по Вауег'у) сухожилие m. tibialis anterior по протяжению его открытой части.
Подобное удлинение производят и на сухожилиях m. flexor digitorum communis и на
т. flexor hallucis longus. Удлинение сухожилий этих двух мышц должно быть достаточ-
ным, чтобы впоследствии, при коррегировании деформации стопы, можно было сое-
динить их края. Разрезанные сухожилия экартируют, оттягивая проксимальные края
их — кверху, а дистальные — книзу, чтобы можно было свободно вскрыть суставы ме-
жду первой метатарзальной костью и первой кунеиформенной костью и между первой
кунеиформенной и ладьевидной костью (рис. 647).
Эти суставы раскрывают вертикальными разрезами суставных капсул. Нажимая
на головку первой метатарзальной кости в направлении кнаружи и на наружную часть
тыла стопы с направлением кверху, дают возможность раскрытым таким образом сус-
тавам широко зиять.
Сейчас производят Z-образное удлинение m. tibialis post., следя за тем, чтобы
сохранить часть этой мышцы, прикрепляющуюся к ладьевидной кости стопы. Обе части
удлиненной мышцы экартируют, чтобы можно было открыть сустав Shopart'a. Этого
достигают, перерезая суставную капсулу и lig. calcaneonaviculare. Наконец вскрывают
и субталарный сустав в его внутренней и задней части. Если при попытке корригиро-
вать деформацию, встречают сопротивление со стороны lig. talocalcaneare interosseum,
ее перерезают. Подходящими движениями выправляют супинацию пяточной кости, а
затем и талуса. Заднюю часть талокрурального сустава вскрывают и, если необходимо,
Комбинированные операции стопы
744

производят Z-образное удлинение ахиллова сухожилия, чтобы устранить эквинизм
стопы. Когда существует несоответствие между увеличенными и деформированными
головкой и шейкой талуса и узким пространством между лодыжками и если это мешает
нормальному объему дорзальной флексии стопы, так как передняя часть сублкжсированного




Рис. 647. Операция Codivilla при pes equinovarus
а — рагфел коки; 6 — сухо;килие m. flexor digitorum communis longus, m.
tlexcr hallucis longus и т. tibialis post. Z-образно перерезаны; момент
открытия суставов




талуса ударяется в переднюю поверхность болылеберцовой кости, то часть головки и
шейки талуса, как и та часть внутренней лодыжки, которая мешает полному исправле-
нию деформации, могут быть отсечены.
III этап. Один ассистент поддерживает стопу в корригированном положении. Сухо-
жилия соединяют швами. Не зашивают только ахиллово сухожилие. При коррекции
ноги нужно быть внимательными, чтобы мышцы были под нормальным напряжением.
Зашивают, начиная от глубоких и переходя к поверхностным мышцам. Так, сперва за-
шивают сухожилие m. flexor hallucis longus, затем m. flexor digitorum communis и, на-
конец, m. tibialis post.
Кожный разрез зашивают только после того, как проверят, поддерживают ли вос-
становленные таким образом сухожилия, оставленные сами по себе, корригированное по-
ложение стопы. Иммобилизацию производят гипсовой повязкой, которую держат 4—6
недель, после чего заменяют ортопедическим аппаратом. Эти аппараты носят сначала
постоянно, а позднее только ночью.

Техника Т. С. Зацепина

П о к а з а н и я . Тяжелые формы pes equinovarus congenitus. Перед тем как
приступить к самой операции, стопу необходимо предварительно подготовить несколь-
кими корригирующими гипсовыми повязками.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а стороне оперируемой конеч-
ности, а здоровая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах.
745
Комбинированные операции стопы


О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Сперва производят подкожную фасциотомию, производимую с по-
мощью ассистента, который, исправляя деформацию стопы, вытягивает укороченную
плантарную фасцию. Затем производят вертикальный кожный разрез, который прохо-




Рис. 648. Операция Зацепина при
pes equinovarus
а —линии разреза кожи; б—рассечение дельто-
видной связки; и — рассечение задних связок


дит через середину внутренней лодыжки. Разрез начинают от внутреннего края стопы,
ведут кверху через лодыжку и заканчивают в 2—4 см над нею. Через этот разрез Z-об-
разно удлиняют сухожилие m. tibialis post., отпрепаровывают от его влагалища сухо-
жилие m. flexor digitorum longus, лежащее сзади сухожилия т. tibialis posterior, и его
тоже удлиняют Z-образно. Концы удлиненных таким образом сухожилий захватывают
попарно кохерами и пеанами. После этого перерезают связочный аппарат между тибией
и талусом, т.е. перерезают дельтовидную связку, под которой находится щель талокру-
рального сустава. У маленьких детей, однако, ее открыть трудно. Для того, чтобы от-
крыть широко суставную щель, необходимо пяту отвести в варус и тогда одним движе-
нием скальпеля снизу вверх перерезать оставшиеся натянутыми и неперерезанными ча-
сти дельтовидной связки. После этого перерезания талокруральный сустав зияет широко.
Вскрывают так же и субталарный сустав над sustentaculum tali, чтобы освободить пол-
ностью талус по его внутреннему выпуклому краю.
Производят второй продольный кожный разрез по внутренней стороне ахиллова
сухожилия, через который перерезают задние связки и удлиняют Z-образно ахиллово
сухожилие, оставляя прикрепленной к tuber calcanei только его латеральную половину.
После экартирования обоих краев ахиллова сухожилия и продольного рассечения задней
фасции голени вскрывают m. flexor hallucis longus. Сухожильную часть этой мышцы
вскрывают перед ее каналом, образуемым lig. talocalcaneare post, и суставной капсулой.
Последние перерезают, чем вскрывают субталарный сустав. После этого, при максималь-
ном экартировании m. flexor hallucis longus — латерально и сосудисто-нервного пуч-
ка — медиально, перерезают связки по внутренней стороне талуса и суставных капсул
талокрурального и субталарного сустава (рис. 648).
После всего этого пробуют корригировать положение стопы, чтобы посмотреть,
есть ли еще связки, мешающие коррекции. При этой пробной коррекции обыкновенно
разрывают с треском lig. talocalcaneare interosseum и остальные неперерезанные связки.
Если этого не удается, необходимо осторожно перерезать сохранившиеся связки в
заднем углу талокрурального сустава.
При правильном исполнении всех описанных выше оперативных моментов полу-
чают хорошую коррекцию стопы, однако очень часто при этой коррекции большой па-
лец принимает положение сильной плантарной флексии. Для ее устранения необходимо
Z-образно удлинить сухожилие m. flexor hallucis longus.
94 Оперативная ортопедия и травматология
746 Комбинированные операции стопы

Вначале зашивают заднюю рану, соединяя сухожилие m. flexor hallucis longus кет-
гутовыми швами. Это сухожилие очень тонко, и зашивать его иглой трудно. Ахил-
лово сухожилие восстанавливают при известном натяжении 2-3 кетгутовыми швами
так, чтобы было возможно удержать стопу под прямым углом по отношению к голени.
Зашивают подкожно-жировой слой, хорошо покрывая ахиллово сухожилие. Накла-
дывают швы на кожу.
В медиальной плоскости сухожилия m. tibialis posterior и т. flexor digitorum сот-
munis соединяют в таком натяжении, чтобы удержать стопу в среднем положении —
между супинацией и пронацией. Подкожную клетчатку и кожу зашивают.
Чтобы устранить аддукцию передней части стопы, за последние два года к своей
технике Зацепин прибавил еще удлинение сухожилия m. abductor hallucis и перерезание
т. flexor hallucis brevis через кожный разрез в области основной фаланги большого паль-
ца и первой метатарзальной кости. Этой техники устранения аддукции передней
части стопы он достиг после того, как испытал остеотомию метатарзальных костей, от
которой отказался из-за того, что наступали нарушения в их росте.
После операции конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, без гиперкоррекции
стопы ввиду опасности некроза кожи между двумя разрезами. Через 10-12 дней гип-
совую повязку снимают и заменяют новой, с известной коррекцией супинации на
6 месяцев. Этот срок, по мнению автора, достаточен для получения полной трансфор-
мации костей и их суставных поверхностей, деформированных при врожденной косо-
лапости.

Комбинированная техника Герчева

При наблюдении результатов, полученных после операций Codivilla и Заце-
пина при оперативном лечении врожденной косолапости, были открыты некоторые сла-
бые места этих оперативных техник, которые оказывают, без сомнения, влияние на
близкие и далекие результаты. Так например:
1) Обе техники не доводят до полной коррекции сублюксации костей стопы.
2) При операции Codivilla часто получается некроз кожи краев кожного разреза,
иногда сравнительно большой, ведущий позднее к образованию рубца, способствую-
щего возвращению порочного положения оперированной стопы.
Учитывая, с одной стороны, эти слабые места обеих оперативных интервенций,

<< Предыдущая

стр. 137
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>