<< Предыдущая

стр. 138
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

а с другой, что операцией Codivilla хорошо исправляется аддукция стопы, а операцией
Зацепина — супинация и до известной степени эквинизм, Герчев считает, что можно,
комбинируя оба оперативных метода и прибавляя к новой комбинированной технике
некоторые новые элементы, устранить слабые места и получить' лучшие результаты.
Эта комбинированная оперативная техника наиболее подходяща для детей в воз-
расте от 1 до 3 лет. У детей более старшего возраста (между 3-6 годами), из-за невозмож-
ности устранения деформаций стопы атакой только элементов мягких тканей, советуют
предложенную комбинированную технику сочетать с экономной клиновидной резек-
цией тарзуса снаружи.
Перед операцией необходимо произвести прямую и профильную рентгенографию,
чтобы определить степень сублюксации костей стопы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Ребенка укладывают на живот со жгутом Эс-
марха на ножке, которая будет оперирована. Под стопу подкладывают мешочек с песком.
О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Операцию производят в четыре этапа.
Первый этап. Производят кожный разрез по внутренней стороне стопы, который
начинают немного перед основанием первой метатарзальной кости, ведут по внутрен-
нему краю стопы, достигают до внутренней лодыжки и поворачивают кверху, проходя
точно через середину ее, заканчивая на границе средней и нижней трети голени
(рис. 649, а).
Экартируют кожную рану. Рассекают lig. laciniatum и точно за лодыжкой откры-
вают влагалище сухожилия m. tibialis posterior, а непосредственно сзади него сухожи-
лие m. flexor hallucis longus. С помощью зонда Кохера и остроконечного скальпеля вскры-
вают влагалища этих сухожилий, после чего в 4—5 см за и над внутренней лодыжкой
перерезают сухожилия Z-образно для удлинения. Концы перерезанных сухожилий пе-
Комбинированные операции стопы 747

ревязывают шелковыми лигатурами, а концы лигатур защипывают попарно различ-
ными инструментами, чтобы не спутать позднее при восстановлении их целости. Экарти-
руют плантарно нижний край раны и осторожно проникают к aponeurosis plantaris, ко-
торый отпрепаровывают и удаляют. Сейчас приступают к вскрытию суставов по внут-
реннему краю стопы. Для этой цели экартируют m. adductor hallucis и flexor hallucis
brevis плантарно. Находят сустав между первой метатарзальной костью и первой кли-
новидной костью и острым скальпелем перерезают суставную капсулу и укрепляющие




Рис. 649. Техника Герчева для лечения pes equinovarus


ее лигамснты. В области этого сустава видно место прикрепления сухожилия m. tibi-
alis anterior. Дезинсерцию этого сухожилия не производят. Затем вскрывают сустав
между ладьевидной и первой клиновидной костью. Чтобы получить широкое зияние
вскрытых суставов, ассистент одной рукой отводит кнаружи переднюю часть стопы.
Для вскрытия сустава между ладьевидной и таранной костью необходимо предваритель-
но перерезать pars tibionavicularis lig. deltoides и в глубине lig. calcaneonaviculare вместе
с суставной капсулой. При вскрытии этого сустава нужно быть осторожным, чтобы
не перерезать ту часть удлиненного сухожилия m. tibialis post., которая прикрепляет-
ся к ладьевидной кости. После всего этого перерезают остальные части lig. deltoides,
а именно: pars tibiocalcanearis и pars tibialis, после чего с помощью ассистента, отводя-
щего пяту в пронацию, находят суставную щель голеностопного сустава и скальпелем
изнутри кнаружи перерезают суставную капсулу этого сустава по всему ее протяжению
около внутренней лодыжки. Находят sustentaculum tali и немного над ним перерезают
суставную капсулу и ligamenta interossea talocalcanearia и вскрывают субталарный сус-
тав. Этот сустав следует вскрывать по возможности кзади, однако, осторожно, чтобы
не перерезать сухожилие m. flexor hallucis longus и не повредить сосудисто-нервный
пучок. После всего этого стопе придают коррегированное положение по отношению
аддукции и супинации и получают широкое зияние вскрытых суставов и нормальную
выпуклость внутренней лодыжки кнаружи. Если при этой коррекции сильно натяги-
ваются m. adductor hallucis и т. flexor hallucis brevis, через TOT же кожный разрез про-
изводят миотенотомию этой мышцы (рис. 649, б).
Комбинированные операции стопы
748

Второй этап. Производят кожный разрез по наружной стороне ахиллова сухо-
жилия, начинающийся у места прикрепления сухожилия к пяточной кости, идущий
кверху и достигающий до места перехода сухожилия в мышцу (рис. 649, в).
После разрезания подкожной клетчатки и сухожильного влагалища сухожилие
перерезают Z-образно в сагиттальной Плоскости, причем от tuber calcanei дезинсерируют
его внутреннюю часть. Обе половины экартируют. Разрезают глубокую фасцию. Под
нею находят m. flexor hallucis longus, который тоже перерезают Z-образно в его мы-
шечно-сухожильной части. Экартируют медиально сосудисто-нервный пучок, вскры-
вая при этом задние части капсул голеностопного и субталарного сустава. Их перерезают
вместе со всеми задне-внутренними лигаментами, укрепляющими эти капсулы. Произ-
водят пробную коррекцию эквинизма и супинации заднего отдела стопы, причем осталь-
ные неперерезанные лигаменты перерезают под контролем глаза.
Третий этап. Очень часто после всего этого пята стопы остается высокой. Дор-
зальная флексия стопы — ограничена. Сделанные еще на операционном столе рентге-
нографии при таких стопах показывают, что талус остается передне-сублюксирован-
ным. Пяточная кость находится в эквинизме. Продольные оси этих двух костей почти па-
раллельны. Поэтому перерезают lig. fibulocalcaneare и lig. fibulotalare, играющие боль-
шую роль в поддержании эквинизма. Это выполняют посредством небольшого попе-
речного разреза, произведенного непосредственно под наружной лодыжкой, после того,
как сухожилия m. fibularis longus и т. fibularis brevis экартируют кзади (рис. 649, г).
Сейчас уже становится возможным опускание пяты вниз, выталкивание талуса
назад в тибиофибулярную вилку, что ведет к устранению эквинизма и позволяет уже
дорзальной флексии стопы совершаться в полном объеме. Новые рентгенограммы пока-
зывают, что устранен эквинизм пяточной кости и передняя сублюксация талуса, что
продольные их оси образуют нормальный угол.
Четвертый этап. Восстановление целости Z-образно разрезанных сухожилий при
полной коррекции стопы. Через задний разрез двумя швами восстанавливают сухожи-
лие m. flexor hallucis longus, а после него и ахиллово сухожилие при максимально спу-
щенной вниз пяте и дорзальной флексии стопы. Подкожную ткань зашивают кетгутом
так, чтобы хорошо покрыть ахиллово сухожилие. Накладывают швы на кожу. • Через
медиальный разрез восстанавливают 2-3 швами сухожилие m. flexor digitorum сот-
munis longus, а затем и m. tibialis post. Чтобы предохранить эти сухожилия от люкса-
ции на внутренней лодыжке, фиброзный канал их восстанавливают 2-3 швами точно
за лодыжкой. Подкожную клетчатку восстанавливают кетгутом, а кожу шелковыми
лигатурами. 1-2 швами восстанавливают и разрез под наружной лодыжкой. После
полной коррекции положения стопы все сухожилия удлиняют настолько, чтобы полу-
ченное напряжение мышц стало несколько ниже нормального.
Только когда при коррекции устанавливают, что исправлению аддукции препят-
ствует сильно натянутый, как струна, m. tibialis anterior, приступают к удлинению его
через кожный разрез, сделанный на передне-внутренней поверхности голеностопного
сустава. При полной коррекции аддукции переднего отдела стопы восстанавливают су-
хожилие, осторожно, чтобы мышца здесь была нормально натянута в отличие от дру-
гих мышц, которые, как уже сказано, восстанавливают при натяжении ниже нормаль-
ного. Это, по нашему мнению, необходимо, так как m. tibialis anterior играет важную роль
в поддержании свода стопы. Перемещение m. tibialis anterior на наружную сторону сто-
пы в комбинации с предлагаемой техникой производят только в тех случаях, когда при
исследовании электровозбудимости мышц стопы, получают данные о дегенерации мышц
перонеальной группы.
После выполнения всех оперативных этапов производят снова прямую и про-
фильную рентгенографию при корригированном положении оперированной стопы. Так
можно определить степень полученной коррекции костных сублюксаций. При хорошей
оперативной технике и правильном исполнении всех моментов почти всегда получают
полную коррекцию сублюксаций.
Иммобилизацию производят гипсовой шиной, не стремясь получить полную кор-
рекцию. На 10—12 день гипсовую шину заменяют гипсовой повязкой, которая охва-
тывает и бедро при согнутом колене и слегка гиперкорригированном положении стопы.
Гипсовую повязку необходимо носить 3 месяца, после чего ребенок днем носит
ортопедическую обувь, а ночью спит с аппаратом Denis-Brown'a.
749
Комбинированные операции стопы


ЭТАПНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ PES EQUINOVARUS CONGENITUS


Метод Stoercn'a

П о к а з а н и я . Тяжелые врожденные эквиноварусные искривления стопы,
при которых клиновидные резекции значительно укоротили бы ее. Операция, которую
производят в три этапа с интервалом в один месяц, имеет следующие два больших преи-
мущества :
1. Клин, извлекаемый во время третьего этапа — минимальный, редко он шире
1 см, и поэтому стопа практически не укорачивается.
2. Оперируя этапно, мы избегаем некрозов кожи и пальцев — осложнения,
нередко сопутствующего клиновидным резекциям.
На первых двух этапах работают на мягких тканях с целью достичь максималь-
ного исправления, не атакуя кости.
I этап.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят внутренний дуговидный разрез кожи, начинающийся
точно сзади внутренней лодыжки и достигающий основания первой метатарзальной
кости (рис. 650). После разреза кожи и подкожной клетчатки разрезают aponeurosis
plantaris, а если он сильно натянут, можно его вырезать. Так достигают до плантарного
слоя мышц, которые, если они сильно натянуты, необходимо дезинсерировать от план-
тарной поверхности пяточной кости. Для этой цели осторожно проникают между мыш-
цами и костями и легкими пилящими движениями продвигаются к пяте до тех пор,
пока не освободят ее от прикреплений мышц. Затем находят и вскрывают изнутри, свер-
ху и снизу талонавикулярный, навикулярнокунеиформенный и кунеиформеннометатар-
зальный сустав. Находят субталарный сустав и вскрывают его изнутри. Открывать
суставы нужно осторожно, чтобы сохранить при-
крепление сухожилия m. tibialis posterior к ла-
дьевидной кости. В таких случаях m. tibialis ante-
rior, т. tibialis posterior, m. flexor digitorum lon-
• gus и т. flexor hallucis longus укорочены и их не-
обходимо удлинить. M. tibialis anterior можно или
удлинить, или дезинсерировать и конец его оставить
свободным, чтобы во время второго этапа транс-
плантировать на тыл стопы.
Лучше всего удлинять сухожилие над внут- Рис. 650. Трехэтапное оперативное
ренней лодыжкой, чтобы швы сухожилий не по- лечение по Stoeren'y при pes equino-
пали в область, которая сравнительно тяжело ци- varus. Разрезы кожи при первом этапе
катризуется. Для этой цели производят шестисан-
тиметровый продольный разрез, начинающийся точно сзади внутренней лодыжки, с
направлением кверху. После рассечения fascia cruris в глубине находят три сухо-
жилия, расположенные спереди назад в следующем порядке: m. tibialis posterior,
т. flexor digitorum longus и т. flexor hallucis longus ; Часто шероховатая часть
последней мышцы продолжается на значительном протяжении книзу. В таком случае
эту мышцу нужно удлинить в области плантарной раны. Сухожилия других двух
мышц удлиняют Z-образно, но в верхнем участке разреза надо быть осторожным,
чтобы не поранить артерию и нерв, расположенные сзади и кнутри от сухожилия. Если
решают не трансплантировать m. tibialis anterior, а только удлинить, сухожилие его
находят под передним краем раны голени и удлиняют Z-образно.
Наконец производят небольшой двухсантиметровый разрез в области места при-
крепления ахиллова сухожилия к пяточной кости и внутреннюю половину сухожилия
дезинсерируют от кости. Сейчас стопа уже значительно поддается редрессации, но при
выпрямлении ее часто края кожной раны натягиваются, как мост, и приводят стопу
в порочное положение. В таком случае производят параллельный разрез по тылу сто-
пы, кожу отпрепаровывают и подтягивают, чтобы свободно закрыть плантарную рану.
Послойно зашивают и другие раны, но на тыле стопы остается более широкий или бо-
лее узкий дефект вследствие пластического закрытия первой раны. Стопу гипсируют
750 Комбинированные операции стопы

в максимально коррегированном положении, захватывая и колено. На тылу стопы гипс
вырезают, открытую рану освобождают и покрывают костными трансплантатами по
Thiersch'y.
II этап — через 1 месяц.
Удлинение ахиллова сухожилия и транспонирование сухожилия m. tibialis anterior
ко второй и третьей метатарзальной кости.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а здоровом боку.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят задний, параахилловый кожный разрез длиною 10-
12 см. Вскрывают сухожилие и удлиняют Z-образно в сагиттальной плоскости, так, что-
бы у пяточной кости осталась итерированной только наружная половина сухожилия.
Если необходимо, производят заднюю капсулотомию талокрурального сустава. Таким
способом достигают значительного исправления эквинизма. Через пяточную кость про-
водят спицу Киршнера. Рану закрывают послойно.
Производят второй разрез длиной 4-5 см по передне-внутренней поверхности та-
локруральной области. Находят сухожилие дезинсерированной m. tibialis ant. и вы-
тягивают его через рану. Производят еще один небольшой дорзальный разрез у осно-
ваний второй и третьей метатарзальной и купеиформенной кости и оба разреза связы-
вают подкожным туннелем посредством корнцанга. Сухожилие проводят через туннель




Рис. 651. Фотоснимки стоп перед и после этапного оперативного лечения тяжелого pes equinovarus



и вытягивают через дистальный разрез. Конец сухожилия расщепляют на две части.
В костях, к которым его прикрепляют, пробивают два параллельных продольных тун-
неля близко друг к другу, оба конца расщепленного сухожилия проводят через тун-
нели и пришивают друг к другу у выхода и над входом (фиксация по Конфорти). Фик-
сация должна быть произведена в максимально корригированном положении.
Кожные раны зашивают и стопу иммобилизуют вместе со спицей Киршнера в
исправленном положении гипсовой повязкой. Еще лучше, хотя стопа и в гипсе, про-
изводить умеренное вытяжение пяты с помощью введенной спицы Киршнера.
Лечение pes planovalgus congenitus 751

/// этап — через 1 месяц.
Клиновидная тарзальная и субталарная резекция.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Производят наружный дуговидный разрез стопы, начинающийся
сзади и несколько над наружной лодыжкой, изгибающийся книзу и затем по тылу сто-
пы до основания III метатарзальной кости. Освобождают фибулярные сухожилия и
оттягивают их книзу. Проникают к тарзальным костям через волокна m. extensor digi-
torum brevis и кости скелетируют. Вводят два экартера Hass'a, в область сустава Cho-
part'a — один, защищающий ткани изнутри, а другой плантарно, и артропластичным
(сферовидным) долотом производят серповидную резекцию тарзальных костей по Кус-
лику так, чтобы основание извлекаемого участка было направлено дорзально к области
талонавикулярного сустава и кнаружи, к области субталарного сустава. Резекция может
быть и двойная клиновидная — одна в талонавикулярной области, а другая в субталар-
ной. Основание талонавикулярного клина редко шире 1 —1,5 см, а субталарного клина
между 0,25 и 1 см. После извлечения клиньев необходимо достичь полной коррекции или
гиперкоррекции положения стопы.
Рану зашивают послойно и стопу иммобилизуют гипсовой повязкой при вполне
исправленном положении. Через три месяца гипсовую повязку снимают и, если насту-
пило хорошее сращение, больному посте-
пенно разрешают начать ходить (рис. 651).
Вариант. Перемещение m. tibialis
ant. можно производить и во время тре-
тьего этапа, чтобы сухожилие не мешало
во время резекции костей.


Лечение pes planovalgus congenitus
(planovalgus reflexus)
Это состояние встречается редко.
Оно дает тяжелую деформацию стопы,
при которой свод ее не только исчез, но
повернут в обратном направлении и по-
лучается выпуклость дуги. Стопа прини-
мает форму лодки. При этом состоянии
наиболее ненормальное место занимает
талус. Его продольная ось, вместо перпен-
дикулярного по отношению к оси голени
положения, становится продольной, и го-
ловка его торчит книзу у внутренней
поверхности стопы, втиснутая между
пяточной и ладьевидной костью. Экстен-
Рис. 652. Клиновидная резекция в талонавикуля-
зоры стопы натянуты. рной области при pes planus
Оперативное лечение этого состоя-

<< Предыдущая

стр. 138
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>