<< Предыдущая

стр. 139
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ния еще точно не установлено. Лечение
описанных в литературе отдельных слу-
чаев проводилось слишком индивидуально, причем ни один из применяемых способов
не обнадеживает. Так, производились тарзэктомии в медиотарзусе (os naviculare, os cu-
boides), клиновидные резекции, резекции выпуклой головки талуса, талэктомия.
Мы считаем, что лучшей из этих операций будет та, при которой произведут солид-
ный артродез в медиотарзусе с созданием свода, удалением головки, шейки и части те-
ла талуса, а остальную часть его артродезируют с верхней поверхностью пяточной кости
(Бойчев, рис. 652).
752 Комбинированные операции стопы

Оперативное лечение hallux valgus

УДАЛЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЕРВОЙ МЕТАТАРЗАЛЬНОЙ КОСТИ ПРИ HALLUX VALGUS


Способ Вредена

П о к а з а н и я . Hallux valgus сравнительно большой степени.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т ех н и к а . Через полулунный разрез, выпуклостью кверху, над экзостозом
в области метатарзофалангеального сустава, достигают до капсулы, которую вскры-
вают. Головку обнажают со всех сторон и перерезают
долотом или костными ножницами. Зашивают мягкие
ткани (рис. 653, 654).
Вариант I. Mayo поступает как Вреден, только вво-
дит периостно-капсульный лоскут в сустав для подклад-
ки на месте резецированной
головки.
Вариант II. Вместо гс-
ловки можно удалить про-
ксимальную часть одной тре-
ти основной фаланги. Полу-
чают так называемую одно-
полюсную фалангеальнуюре -
зекцию. Зашивают мягкие
ткани.


Двойная остеотомия первой
метатарзальной кости при
hallux valgus

Logroscino производит
следующую операцию: дву-
мя небольшими боковыми
Рис. 654. Иммобили-
Рис. 653. Оперативное лечение разрезами у верхушки и
зация стопы по Вреде-
hallux valgus по Вредену
основания первой метатар-
ну после оперативной
а — разрез кожи и разрезание капсулы;
зальной кости обнажает суб-
коррекции hallux val-
б — иссечение костного выроста; в — ко-
нец операции gus периост и кость. Из дисталь-
ной части близко у головки
извлекает костный клин, от-
крытый кнаружи, а у осно-
вания кости производит ос-
теотомию. Извлеченный из
верхушки кости клин вво-
дит в основание на место
остеотомии (рис. 655).
Кожу зашивает. Накла-
дывает гипсовую повязку
на 1 11&—2 месяца.
Извлечен-
Варианты.
ный клин можно не исполь-
зовать, а операцию закон-
чить только извлечением ко-
стного клина из области го-
ловки кости, открытого кна-
ружи. После сближения ре-
Рис. 655. Операция Logroscino при hallux valgus
зецированных поверхностей
а — иссечение клина под головкой первой метатарзальной кости; д — остеотомия
над основанием первой метатарзалыюй кости; в — исправление первой метатарзаль-
палец исправляется.
ной кости и заполнение дефекта клином, взятым из верхней части
753
Оперативное лечение hallus valgus

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ H&LLUX VALGUS


Техника Бойчева

П о к а з а н и я . Hallux valgus в небольшой степени.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Местное — у основания и около первой метатарзальной
кости.
Т е х н и к а . Производят дуговидный, выпуклостью кверху, огибающий де-
формацию, кожный разрез на внутренней передней поверхности большого пальца. Се-
редина разреза совпадает с суставом между метатарзальной костью и первой фалангой.
Таким способом разрез огибает полностью существующий здесь экзостоз головки пер-
вой метатарзальной кости и реактивную сумку над ним. После разреза кожи лоскут от-
кидывают книзу, а подлежащую сумку удаляют. Отделяют сухожилия mm. extensor
hallucis longus et brevis. Перед нами открывается суставная капсула, покрывающая
также и экзостоз головки первой метатарзальной кости. Капсулу вскрывают дуговид-
ным разрезом около экзостоза, причем получают лоскут, прикрепленный дистально к
основной фаланге. После этого сухожилие m. extensor hallucis longus расщепляют на
две части и наружную его часть перерезают дистально на высоте середины основной
фаланги (рис. 656, а). Отрезанный конец его завязывают лигатурой и отводят кверху.
Затем удаляют экзостоз с помощью долота и молотка или люэром (рис. 656, б, в). После
удаления экзостоза одну часть головки метатарзальной кости, близлежащую к сустав-
ному хрящу, выдалбливают и хрящ оставляют отпрепарованным на 2—3 мм. Это от-
деление дает возможность краю суставного хряща головки прижаться к кости и закруг-
литься, когда большой палец примет положение аддукции вследствие сильного давле-
ния, которое создастся на этом месте.
В следующий момент внутреннюю часть раздвоенного сухожилия m. extensor hal-
lucis longus проводят через щель в лоскуте капсулы и после зашивания ее поворачи-
вают проксимально и пришивают к тому же сухожилию. Таким образом это сухожилие
делает петлю, проходящую через капсулу. Щель в капсуле должна располагаться как
можно более плантарно и дистально по отношению к месту прикрепления лоскута к
основной фаланге. Это дает возможность пересаженному сухожилию поддерживать
правильное положение большого пальца, т.е. аддукторное (рис. 656, д, е).
Когда наружная часть суставной капсулы (со стороны остальных пальцев) скле-
розирована и сильно препятствует аддукции большого пальца и правильному сопостав-
лению по оси первой метатарзальной кости, мы советуем рассечь поперечно внутренний
участок. Для этой цели поступают так: после вскрытия сустава большому пальцу при-
дают положение максимальной абдукции. При таком положении весь метатарзофаланге-
альный сустав зияет и через сустав видна внутренняя склерозированная часть суставной
капсулы, которую рассекают ножом параллельно суставной щели. Когда пальцу придано
положение аддукции, наружная щель суставной капсулы расширяется и не мешает ус-
тановлению большого пальца в правильное положение (рис. 656, г).
После закрытия оперативной раны большому пальцу придают коррегированное
положение и накладывают на 15 дней гипсовую повязку. Затем приступают к ваннам и
массажам.
В легких случаях операция дает хорошие результаты.

Техника Кочева

Чтобы избежать размещения концов при остеотомии первой метатарзальной ко-
сти, а также удаления головки этой кости по Вредену, Кочев предлагает свою технику.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Производят дугообразный разрез длиною около 5—6 см, медиаль-
но в области первого метатарзофалангеального сустава, наподобие изогнутой книзу дуги.
Кожный лоскут откидывают дорзально. Иссекают bursa synovialis сустава. Удаляют со-
ответствующие экзостозы. В глубине обнажают периферийный конец первой метатар-
зальной кости. На 1,5—2см проксимальнее суставной щели под защитой экарт ера Гасса
95 Оперативная ортопедия и травматология
Комбинированные операции стопы
754

поднадкостнично пробивают первую метатарзальную кость в дорзальноплантарном
направлении. Латеральная и медиальная компакты кости, остающиеся неповрежден-
ными после пробивания, рассекают долотом, и остеотомия закончена. Затем вкли-
нивают оба конца, причем периферийный конец смещают в боковом направлении
(рис. 657). Таким образом корригируют варитет первой метатарзальной кости и исправ-
ляют направление большого пальца. Зашивают надкостницу. Между первым и вторым




Рис. 657. Метод Кочева для лечения hallux valgus

пальцем вкладывают марлевый тампон и собранную в складку суставную капсулу фик-
сируют 2—3 швами. Рану зашивают. Накладывают дорзальную гипсовую шину до кон-
ца пальцев, моделируя оба свода стопы. Швы снимают на 10-ый день, а на 15-ый день
больной начинает ходить. К концу пятой недели начинают ванны, массаж, лечебную
физкультуру. Больной в течение 3—6
месяцев носит ортопедическую обувь.

Техника Аиищенко
Это комбинация техники Schede'a
с косой остеотомией основания первой
метатарзальной кости.
Положение больного.
Больной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н и е . Спинно-
мозговая или внутрикостная анестезия.
Т е х н и к а . Работают под Эс-
марховым гемостазом. Производят крю-
чкообразный разрез, огибающий пер-
вый метатарзофалангеальный сустав, и
продолжают по тылу первой метатар-
Рис. 658. Метод Анищенко для лечения hallux valgus
зальной кости продольно до основа-
ния ее. Отпрепарировав лоскут, вы-
резают медиальную сумку сустава. Вскрывают суставную капсулу, делая лоскут с
основанием, повернутым к периферии. Иссекают выпуклую часть головки метатар-
зальной кости вместе со всеми гиперплазированнылш разрастаниями и заглажи-
вают пилой. Затем закрывают суставную капсулу. В центральной части разреза обна-
жают поднадкостнично основание кости и под защитой двух изогнутых экартеров Гасса
производят косую остеотомию несколько периферийнее основания. Диафиз кости вы-
водят из операционной раны. С помощью долота и молотка в медиальной компакте цен-
трального фрагмента делают небольшой желоб, в который вклинивают косой конец диа-
физа. Кость устанавливают в положении параллельном ко второй метатарзальной кости
(рис. 658). Рану закрывают послойно.
Оперативное лечение hallus valgus 755

Техника V. Dega

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит как и при других операциях.
Т е х н и к а . Кожный разрез проводят по тылу первого метатарзофалангеального
сустава в продольном направлении. После открытия подкожной клетчатки удаляют бур-
су, не открывая суставной сумки. Следует продольный разрез по передне-медиальному
краю той же метатарзальной кости, прорезающий надкостницу непосредственно у голов-
ки этой кости. С помощью долота и щипцов Люэра в дистальной части шейки кости уда-
2
ляют /3 толщи кости в форме кубика. Остальную треть толщи кости остеотомируют и
вклинивают в предварительно сделанный желоб в медиальной ПОЛОРИНС спонгиозы пери-
ферийного фрагмента. При этой манипуляции суставная капсула вообще н; затрагивается.
Корригируют ротацию пальца, придавая ногтю его гор зонтальное, нормальное положе-
ние. Латерально остеосингез подкрепляют, вводя в н го стружки, полученные при вы-
капывании желоба и кубика. Полученное вследствие остеосинтеза у орочение благопри-
ятствует выравниванию диспропорций между длиной костей и сухожильно-связочного
аппарата. Оперативную рану закрывают послойно. Накладывают на 6 недель гипсовый
сапог.
Преимущества этой операции: 1. Не вскрывают суставную капсулу, и поэтому не
нарушается питание головки, избегают явлений деформирующего артроза. 2. Не пред-
принимают никаких вмешательств на мышцах и сухожилиях

Оперативное лечение молоткообразного пальца
Лечение может быть проведено двумя способами: ампутацией и реконструкцией
пальца.
П о к а з а н и я . Фиксированный во флексии болезненный сустав.
О б е з б о л и в а н и е . Местное у основания пальца.
Т е х н и к а р е к о н с т р у к ц и и п а л ь ц а . Эллипсовидным поперечным
суставу разрезом охватывают верхнюю поверхность согнутого сустава. Вместе с кожей




Рис. 659. Оперативное лечение молоткообразного пальца — по Terrier
а и б — перед операцией; в—• под головкой остеотомия проксимальной фаланги и выдалб-
ливание головки дорзально;г — выпрямление пальца введением заостренного диафиза
в выдолбленную головку



удаляют и воспаленную сумку под ней. После этого разрезают сухожилие^ экстензора
пальца. Оба конца сухожилия отводят кверху и книзу. В головке основной фаланги вы-
далбливают экстраартикулярно отверстие и в 1/i см над ним, у основания фаланги, про-
756 Комбинированные операции стопы

изводят маленьким острым долотом поперечную остеотомию. Проксимальную часть пе-
ререзанной кости заостряют, причем заостренный конец должен соответствовать отвер-
стию в головке, в которое его вбивают. Зашивают сухожилия и кожу. Накладывают
гипсовую повязку на Р/а месяца (рис. 659).
Некоторые авторы предлагают удалять только головку основной фаланги. Эту
операцию мы считаем легкой и эффективной.

Операции при вросшем ногте

Существует несколько методов лечения вросшего ногтя. При одном из них удаляют
половину ногтя — только участок, вросший в кожу. Другой техникой предлагается
удаление всего ногтя. Цель обоих основных методов — удалить „матрикс" ногтя и вы-
резать его со стороны врастания.

Частичное удаление ногтя (extractio partialis unguis)
О б е з б о л и в а н и е . Местное у основания пальца.
/ техника. Перед операцией производят временный гемостаз, .стягивая основание
пальца толстой лигатурой.
После этого подкапывают желобоватым зондом вросшую часть ногтя, которая обык-
новенно охватывает */з ногтя у его основания. Ножницами перерезают ноготь до матрик-
са, ножом отделяют кожу и ткани вместе с
гранулемой. Выдергивают участок матрикса
кюреткой или ножом. Накладывают швы на
оставшуюся кожу здоровой части ногтя.
II техника Хаджистамова. Производят
треугольное вырезание кожи непосредственно
у основания ногтя со стороны врастания. От
середины длинного катета треугольника делают
разрез, идущий книзу в мягкую часть пальца
и огибающий ноготь и грануляционную ткань
около вросшего ногтя у его конца. Разрез кон-

<< Предыдущая

стр. 139
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>