<< Предыдущая

стр. 14
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

как результаты их гораздо хуже, чем при зашивании нервов. Их можно применять
только, если нет другого разрешения.
Если при этих манипуляциях окажется, что нерв все еще окружен сращениями, ко-
торые, несмотря на их отделение, снова охватят нерв после операции, то рекомендуют
защитить нерв мышцей, фасцийной оболочкой, веной? а в крайнем случае — и подкож-
}0 Оперативная ортопедия и трашмтологиц
74 Операции на периферических нервах
4
ной жировой клетчаткой. Однако, последняя, если ее взять на ножке или свободно,
быстро некротизирует и дает начало новому рубцу из соединительной ткани.
В н у т р е н н и й н е в р о л и з (neurolysis interna, endcneurolysis). Эту опера-
цию производят редко. Для этой цели рассекают периневрий нерва и внимательно от-
деляют нервные пучки один от другого. В данном случае неприятно то, что после опе-
рации в нерве снова образуются сращения.

2. Рассечение нерва (neurotomia)
П о к а з а н и я , а) Нетерпимые боли в результате невритов, сдавливания нер-
ва или фантомные боли от невромы после ампутации, б) Спазмы и контрактуры невро-
генного происхождения (напр, morbus Little). Когда хотят уничтожить чувствитель-
ную или двигательную функцию какого-нибудь нерва (напр, рассечение п. phrenicus).
Техника операции состоит в обнажении нерва, изолировании его и рассечении
резким движением острого скальпеля. Нерв предварительно инфильтрируют 2—5% —
ым раствором новокаина. Рассечение производят легче всего лезвием безопасной брит-
вы, фиксированным в кровоостанавливающем зажиме Кохера.
Так как нередко после обыкновенного рассечения нерв может восстановиться,
причем аксоны центрального конца направятся и к периферическим, найдут их и про-
растут в них, предлагают во избежание всего этого заменить простое рассечение нерва
резекцией большей или меньшей его части.
Этот вариант невротомии — так называемый neuroexeresis — состоит в рассечении
нерва и вырывании его периферической части. Чаще всего это производят с п. phre-
nicus и нервами, расположенными около суставов, при их дезиннервации (тазобедрен-
ный сустав, коленный, голеностопный и другие).

3. Шов нервов (neurorrhaphia)

П о к а з а н и я . Травматическое поражение нервов. Нарушение целости нер-
ва в результате схватывания его рубцовой тканью, костной мозолью или опухолью и
невозможность его изолирования в первых двух случаях. В таких случаях нерв рассе-
кают, охваченную часть удаляют, после чего его сши-
вают конец в конец. Нейроррафию применяют и в слу-
чаях пересадки нерва от одного разветвления к другому.
Нейроррафия (шов нерва) — тонкая операция, ко-
торую надо делать маленькими, тонкими инструмента-
ми. Шов нервов надо производить шелковыми нитками
№ 00, а иногда и кетгутом (когда существует опасность
инфекции). Мы не будем описывать здесь разные тех-
ники шва нерва. Скажем только, что мы сторонники
одной из них, а именно шва периневрия и то шелком.
После перерезания нерва лезвием безопасной бри-
Рис. 53. Шов на периферичес-
твы, отдельными швами в двух противоположных местах
ком нерве
захватывают периневрий центрального участка. Те же
самые нитки проводят и через периневрий перифери-
ческого участка. Тогда оператор и ассистент одновременно, постепенно подтягивают
нитки, пока оба конца не сблизятся, и тогда их завязывают. Затем с обеих сторон нер-
ва между первыми нитками накладывают дополнительно еще 2—4 шва, и после их
стягивания можно считать, что нерв зашит. В шве не должно оставаться никакой
щели, так как через нее могут выйти невроны (рис. 53).
В том случае, если после перерезания нерв укоротился и оба его конца нельзя сбли-
зить, поступают по одному из нижеописанных способов.
При частичном повреждении нерва следует удалить этот частично поврежденный
участок. После этого восстанавливают нерв, так называемым, способом частичного шва
нерва, состоящим в следующем:
Выше и ниже места повреждения нерва производят по одному поперечному над-
резу, которым рассекают только поврежденные пучки. Затем продольным разрезом
Растяжение нервов (neuroelongatio) 75


иссекают поврежденный участок. Дефект нерва заполняют, соединяя перерезанные
концы пучков, а неперерезанные загибают в сторону в виде петли.
При военновременных огнестрельных ранениях шов нерва должен быть эле-
ментом первичной обработки раны. В докладе на Первом научном съезде болгарских
хирургов один из нас (Бойчев) защищал точку зрения, что „нерв в огнестрельной ране
надо шить. Более того — его можно шить и в нагноившихся ранах. Только при силь-
но инфицированных ранах этого нельзя применять". Нерв сильно устойчив в отно-
шении инфекции, что дает нам основание отстаивать эту точку зрения. С другой сторо-
ны, даже если после зашивания нерв не срастется, по крайней мере между его кон-
цами не получится такого большого расстояния, которое могло бы осложнить после-
дующее вмешательство.
Чтобы увидеть результаты сшивания нерва, необходимо подождать несколько
месяцев (6—8). Если по истечение этого срока не появятся признаки даже хотя бы
и слабой функции, надо считать, что вмешательство неэффективно. Чаще всего это
бывает в результате отсутствия непосредственного контакта между концами нерва или
беспорядочного роста аксонов центрального конца около швов и вне нерва и оформле-
ния невромы. В таком случае, можно обдумать вопрос о реоперации.

4. Соединение двух нервов (neuroanastomosis)
К этому виду вмешательства прибегают редко. Экспериментально оно дает резуль-
таты (Тенев), но у человека это вмешательство не дает эффекта.
Принцип этого вмешательства состоит в использовании здорового нерва (цели-
ком или частично), пересаживаемого на парализованный нерв.
В будущем оперативная техника может быть даст нам что-либо более поощряю-
щее в этой области, однако, ее состояние в настоящее время не дает нам права реко-
мендовать этот вид оперативного вмешательства, вот почему мы здесь о нем только
упомянем.

5. Пересадка нерва (neurotransplantatio)

П о к а з а н и я . Нарушение целости нерва с большой потерей нервной ткани,
причем прерванные концы (центральный и периферический) находятся на большом
расстоянии друг от друга, и во время вмешательства их нельзя сблизить.
В таких случаях прибегают к нервному трансплантату, используя для этого какой-
либо нерв с мало существенной функцией и"всецело перенося его на дефект нерва. Та-
кими нервами являются п. musculocutaneus brachii, n. cutaneus femoris, n. intercosta-
lis и др.
Следует сейчас же добавить, что результаты при пластике нервов гораздо хуже,
чем при нейроррафии. Вот почему в случаях с утратой части нерва следует обсудить
все возможности наложения шва, прежде чем приступать к трансплантации.
В целях улучшения результатов были предложения использовать (но, к сожа-
лению, безуспешно) в качестве трансплантатов нервы других, недавно умерших лю-
дей, консервированные нервы, взятые от людей и животных и даже спинной мозг
кролика и кошки (Cosset и Bertrand).
Все эти опыты представляют больше теоретический, чем практический интерес
и не введены в оперативную практику.

6. Растяжение нервов (neuroelongatio)
Само название манипуляции указывает на ее сущность. Она нашла место в руко-
водстве оперативной ортопедии и травматологии только благодаря тому, что о ней упо-
миналось еще как о средстве лечения ишиаса. Вытяжение нерва может быть этапом
для сближения концов его после резекции. В прошлом после оперативного обнаже-
ния нерв растягивали при помощи особого аппарата. При этом методе растягиваются
отдельные нервные пучки, что, собственно, и является целью вмешательства.
Мы не можем рекомендовать этот способ лечения.
76 Операции на костях


VII. О П Е Р А Ц И И Н А К О С Т Я Х

Главной областью хирургической активности ортопедов и травматологов являются
кости. Знание техники оперативного вмешательства на костях является одним из ос-
новных обязательств каждого ортопеда. Тут необходимо отметить, что ряд гениаль-
ных хирурюв обогатил ценными вкладами оперативную технику на костях и, что впол-
не справедливо, имя Н. И. Пирогова занимает первое место среди них. Еще и 1835
году великий русский хирург первый дает указания о костнопластических операциях и
предлагает свою гениально задуманную костнопластическую ампутацию голени с кож-
ным лоскутом, в котором остается часть кости пяты. По'сле него Barton, Oilier, Lan-
genbeck и другие авторы вносят новые вклады в костную оперативную хирургию.
Главная заслуга в этой области принадлежит целой плеяде русских и советских хирур-
гов. Имена Турнера, Вредена, Ситенко, Богораза, Португалова, Фридлянда, Прио-
рова, Чаклина и других советских хирургов и ортопедов связаны с современным прог-
рессом ортопедии и травматологии благодаря их многочисленным и ценным практи-
ческим вкладам.
Ввиду особых заслуг следует перечислить имена: Codivilla, Putti, M. Murrey,
Ombredanne, Zahradnic'ek, Lance, Lorenz, которые часто встречаются в нашей книге.
Несмотря на то, что наши отечественные ортопеды и травматологи активно вклю-
чились в борьбу за оздоровление наших больных лишь в последние два десятилетия,
им удалось добиться целого ряда и то немалых успехов в костной патологии, наиболее
ценные из которых мы постарались отразить в настоящей книге.
О с н о в н ы е п р и н ц и п ы п р и о п е р а ц и я х н а к о с т я х . Опера-
ции на костях требуют прежде всего соблюдения строжайшей асептики. Кроме того,
каждая костная операция прежде всего нуждается в соблюдении точного оператив-
ного плана, выработанного перед операцией. Операции на костях производят специаль-
ным инструментарием, без которого они технически неосуществимы. Широкое обнаже-
ние области является также условием для более слабого травмирования тканей. Недо-
пустимо считать, что маленький разрез, маленькое обнажение области операции даст
возможность репозировать фрактуру или произвести какую-либо иную ортопедичес-
кую операцию. Часто результаты такого подхода оказывались неудовлетворительны-
ми. Именно поэтому мы его не рекомендуем. В связи с этим, возникает вопрос о правиль-
ном оперативном доступе к костям. Чтобы 'не допустить ошибок в этом направлении,
хирург-ортопед должен отлично знать хирургическую анатомию оперативной об-
ласти, а также и пути доступа до костей.
Кости, хотя и твердые, требуют осторожного обращения, так как в твердой
кости есть много мягких тканей, которые надо щадить (периост, кровеносные сосуды,
костный мозг, нервные рецепторы).
В целях хорошей видимости области операции и во избежание кровотечения на-
до почти всегда оперировать при наложении жгута (для конечностей) или хорошем ге-
мостазе (.на других частях тела). Во всех случаях периост надо щадить и не травмиро-
вать, особенно при его отслаивании. Поэтому, надо стремиться сохранить его целым, так
чтобы после операции он мог покрыть кость. Различают п о д п е р и о с т н о е и н а д п е -
р и ос тн о е оперирование костей. Как одно, так и другое имеют свои показания, которые
надо иметь в виду. Когда операцию делают подростку, надо всегда считаться с хря-
щем роста, который ни в коем случае нельзя повреждать, так как впоследствии это
приводит к деформации и укорочению конечности. Когда кровотечение из перерезан-
ных костей значительно, остановку его можно ускорить несколько минутной тампона-
дой намоченной в горячем физиологическом растворе марлей, путем накладывания ку-
сочка мышцы, или же покрывают кровоточащую поверхность кости твердым воском.
Свободные от периоста фрагменты при закрытых переломах можно использовать как
строительный материал—костный трансплантат без периоста. Однако, если эти сво-
бодные костные отломки находятся в огнестрельной ране, их надо удалить при ее пер-
вичной обработке. При операциях на костях плотно прилегающие костные фрагмен-
ты зарастают гораздо быстрее, что не следует забывать при оперировании.
Важным моментом при операциях на костях является и техника работы долотом.
Когда требуется нанести сильные, смелые удары на кость, надо держать долото всей
ладонью — метакарпальное держание долота (рис, 54, а).
Трепанация костей (trepanatio ossis) 77

Если необходимо тонкое оформление кости или надо получить костные стружки и
пр., долото следует держать пальцами руки — дигитальное держание долота (рис. 54, 6).
И н с т р у м е н т а р и й д л я к о с т н ы х о п е р а ц и й . В его состав вхо-
дят следующие инструменты: распаторы, долота—прямые, изогнутые, желобова-




Рис. 54. Способ 'держания долота
а — при грубой работе на кости; б — при тонкой работе на кости


тые и др.), молоток, перфораторы (ручные или электрические), пила Gigli, кусачки
Люэра, костодержатели, кюретки, экартеры (расширители) для костей (Hass'a и
Hohmann'a) и др.
На костях производят трепанации, остеотомии, резекции, остеосинтез, трансплан-
тации и пр.

А. ТРЕПАНАЦИЯ КОСТЕЙ (TREPANATIO OSSIS)
Трепанация — это хирургическая интервенция, при помощи которой вскрывают
костную полость — костномозговой канал, кисту, остеит, череп, синус (фронтальный,
этмоида льный).
Т е х н и к а о п е р а ц и и . После обнажения области достигают до кости.
Расширителями отодвигают в стороны мышцы и получают хорошую видимость кос-
ти. Покрывающий ее периост разрезают по длине кости и обнажают. Затем долотом
и молотком или же при помощи перфоратора иссекают из кортикалиса часть кости,
размеры которой варьируют в зависимости от случая и, таким образом, обнажают кост-
номозговой 'канал (рис. 55). Величина отверстия зависит от поражений. При этих опе-
рациях следует соблюдать принцип: вскрывать шире, без углов, плоскостным отверс-
тием, которое при гнойных случаях не допустит задержки гнойных материй. Если тре-
панацию производят только с целью обнаружения ограниченного абсцесса, секвестра
или инородного тела, то трепанационное отверстие в кости может быть меньших раз-
меров, но достаточных для широкого дренажа.
Расширить отверстия можно не только долотом и молотком, но и кусачками Лю-
эра. Мертвую грануляционную ткань выгребают кюреткой. При гемотогенных остео-
миэлитах отверстие делают как можно более широким. Эти вмешательства называют
sequestrectomia или necrectomia.
В случаях, когда очаг очень хорошо вычищен, по рекомендации советского хиру-
рга Джанелидзе, его можно заполнить мышечным лоскутом, взятым поблизости
(рис. 56).
Когда трепанация сделана по поводу гематогенного хронического или травмати-
ческого огнестрельного остеомиэлита, край раны после операции можно зашить. Че-
рез один из полюсов вводят катетер, через который вливают 2—3 раза в день по 50 000—
100 000 ME пенициллина.
Трепанацию костей по поводу острых гнойных воспалительных процессов лечат
открытым способом или закрытым — при помощи глухой гипсовой повязки. В мир_
78 Трепанация костей (trepanatio ossis)


ной обстановке позволяется зашивание раны, но при условии орошения ее пеницилли-
ном через катетер.
Как мы уже сказали, кости трепанируют не только при гнойных процессах, но
и по другим поводам. Так например, трепанируют костные кисты, вычищают их
и заполняют дефект солидной или спонгиозной костью. Кожу закрывают наглухо.




Рис. 55. Плоскостная некроктомия кости при остеомиэлите




Рис. 57. Секвестрэктомия
Рис. 56. Заполнение костной полости
после некрэктомии лоскутом из мышцы а — удаление секвестра; б — орошение
полости пенициллином через катетер после
зашивания

Когда трепанируют кость в целях удаления из нее инородного тела, поступают
следующим образом: сперва локализируют инородное тело. Затем его атакуют из само-
го близкого к нему пункта, чтобы не повредить важных в функциональном и жизнен-
ном отношении органов. Иногда вторая причина заставляет нас направиться к ино-
родному телу не с самого близкого места, а с самого безвредного. При удалении ино-
родных тел вводят профилактически противостолбнячную сыворотку.
Хронические остеомиэлиты с одним — двумя ясно ограниченными секвестрами не
нуждаются в большой инцизии и раскрытии. Когда костный склеп секвестра уже
Рассечение кости (osteotomia) 79

оформлен, Корнев рекомендует вскрыть только сам склеп, удалить секвестр, слегка очи-
стить кюреткой его стенку, не нарушая демаркационной линии и оставить зарасти его
per secundam (рис. 57).
Туберкулезные оститы широко удаляют, в очаг вводят Streptomycin и рану все-

<< Предыдущая

стр. 14
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>