<< Предыдущая

стр. 140
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

чают около конца ногтя (рис. 660, а).
После этого, начиная от основания ног-
тя (место треугольно вырезанной кожи), уда-
Рис. 660. Удаление половины ногтя при
ляют J / 3 —Va ногтя вместе с грануляционной и
unguis incarnatus по Хаджистамову
инфицированной костью кожи и матриксом
а — вырезание треугольного кусочка кожи в осно-
(рис. 660, б}.
вании и отпрепаровывание кожи; б — извлечение
половины ногтя; в — покрытие дефекта
После удаления инфицированных ча-
стей полученный из боковой части пальца лос-
кут пришивают у ногтя. При пришивании предварительно выкроенного лоскута кожи,
оставляют небольшое отверстие, в которое вводят нитевидный дренаж на 2—3 дня
(рис. 660, в).
Преимущества метода:
1. Дает хорошую видимость области.
2. Создает хорошее дренирование наиболее отлогого места раны (при лежачем по-
ложении больного).
3. Дает хорошие мягкие неболезненные шрамы.

Полное удаление ногтя (extirpatio totalis unguis)
Когда врастание ногтя сопровождается тяжелыми гнойными инфильтратами с обеих
сторон, некоторые авторы рекомендуют удалять весь ноготь с матриксом.
Т е х н и к а . Отпрепаровывают весь ноготь желобоватым зондом и выдергивают
кохером. Затем вырезают грануляционные ткани, чтобы гной не задерживался в осно-
вании ногтя. Часть над основанием его тоже удаляют.
Накладывают повязку с пенициллиновой пастой. Зарастание per secundam inten-
tionem.
Комбинированные операции стопы 757

КРОВАВЫЕ ВПРАВЛЕНИЯ И ОСТЕОСИНТЕЗЫ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
В ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ И КОСТЯХ СТОЛЫ
П о к а з а н и я . После неудавшегося опыта бескровного вправления переломов
приступают к операции, так как переломы в голеностопном суставе требуют идеального
анатомического вправления. Наиболее частые показания к операции: диастаз между боль-
шеберцовой и малоберцовой костью, вывих талуса в сторону (чаще всего кнаружи), суб-
лкжсация вперед и назад при переломах одного из нижних краев большеберцовой кости,
раздробленный талус и другие.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине или на одном или дру-
гом боку в зависимости от случая.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Следует быть осторожными с кожей больного, и при фликтенах и ранах надо отло-
жить операцию на несколько дней.
Наиболее частые интервенции здесь следующие: вправления и остеосинтез около-
лодыжечных переломов, вправление и стягивание тибиофибулярного диастаза, лечение
комбинированных повреждений.

1. Вправление и остеосинтез окололодыжечных переломов
Здесь могут быть использованы следующие возможности:

А. Вправление в остеосивтез лодыжек

Продольным разрезом по нижней поверхности сломанной лодыжки последнюю от-
препаровывают. Обнажают сломанную кость. Остеосинтез здесь можно произвести кет-
гутовыми швами или с помощью винтов. Мы рекомендуем в этих случаях фиксацию




Рис. 661. Остеосинтез пе- Рис. 662. Остеосинтез
релома внутренней и на- перелома внутренней и
ружной лодыжки с по- наружной лодыжки вин-
мощью проволоки или тами
лигатуры

толстым кетгутом или проволокой, делая по два отверстия в каждом костном отломке и
проводя через них толстые кетгутовые лигатуры, которые, если их хорошо затянуть,
крепко держатся несколько дней, пока не образуется костная мозоль (рис. 661). После
Кровавые вправления и остеосинтезы
758

закрытия кожной раны стопу до колена фиксируют гипсовой повязкой на Р/з месяца.
Перед тем как наложить гипс, производят контроль рентгеном,
Фиксацию с помощью винта производят, проводя металлический винт от вер-
хушки лодыжки снизу вверх и в направлении костномозгового канала (рис. 662).
То же самое делают и с внутренней лодыжкой. Такие остеосинтезы лодыжек про-
изводят редко как самостоятельную интервенцию. Чаще всего это момент какой-либо
более обширной операции на голеностопном суставе, как, например, кровавое вправле-
ние неправильно сросшейся фрактуры Дюпюитрена.

Б. Остеосинтез заднего края большеберцовой кости

П о к а з а н и я . Эту операцию производят тогда, когда сломанный задний край
нижней поверхности большеберцовой кости смещен высоко кверху с задней люксацией
стопы или без нее, или при несоответствии
между таларной и тибиальной суставными по-
верхностями.
Т е х н и к а . Большим 10—15 сантиме-
тровым разрезом над ахилловым сухожилием,
слегка изогнутым кнаружи, раскрывают ахил-
лово сухожилие. Его перерезают Z-образно
во фронтальном плане и оба конца отгибают
кверху и книзу. После этого экартером оттяги-
вают мышцы и a. tibialis posterior в стороны.
На дне открывают заднюю поверхность боль-
шеберцовой кости и голеностопный сустав,
покрытые жировой тканью. Жировую ткань
удаляют.
Разрезают покрывающий кость периост и
тогда обнажают кость с двух сторон субпе-
риостно. Находят сломанный фрагмент, охва-
Рис. 663. Остеосинтез заднего края боль- ченный в нижнем его конце капсулой го-
шеберцовой кости винтом леностопного сустава. Его отделяют от ко-
сти и отгибают кверху, не разрывая связи
его с капсулой. Если последняя разорвана, фрагмент располагается изолированно. Фраг-
мент водворяют на его нормальное место и фиксируют гвоздями или винтами (рис. 663).
Ахиллово сухожилие восстанавливают при легком эквинизме в голеностопном суставе.
Накладывают гипсовую повязку на l1^ месяца. После снятия гипса приступают
к механотерапии и физиотерапии.

2. Вправление и стягивание тибио-фибулярного диастаза

П о к а з а н и я . Тибио-фибулярный диастаз — тяжелое осложнение, расши-
ряющее вилку стопы и ведущее к нестабильности из-за так называемой внутренней
люксации голеностопного сустава. Коррегирование осуществляют операцией на суставе.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на боку с подушечкой под
стопой.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
При этой операции могут быть применимы две техники: 1. Привинчивание винтом
малоберцовой кости к большеберцовой через лодыжку малоберцовой кости. 2. Стяги-
вание обеих костей металлическими болтами в 2—3 см над суставом.

А. Фиксация винтами через наружную лодыжку

Для этой цели производят небольшой (в 2 см) кожный разрез над малоберцовой
костью, в 3—4 см от верхушки лодыжки. После этого ее сильно сжимают с обеих сто-
рон, чтобы плотно прижать обе диастазированные кости, и привинчивают. Винт прохо-
Лечение неправильно сросшегося перелома Дюпюитрена 759

дит через лодыжку малоберцовой кости в направлении к болылеберцовой (рис. 664, а).
Затянув хорошо винт, закрывают кожную рану. Так как напряжение между обеими кос-
тями большое и они стремятся разойтись, винт может отпустить как со стороны спонги-
озы большеберцовой кости, так и со стороны кортикального слоя малоберцовой кости.
Поэтому здесь употребляют гвозди с широкими столяр-
ными нарезами и с шайбами около головки, чтобы они не
погрузились в кость.

Б. Скрепление диастаза болтом

Для этой цели используют специальный болт с гай-
кой и шайбами. Двумя небольшими трехсантиметровыми
разрезами в 3—4 см над верхушками лодыжек (снаружи
несколько выше) достигают до малоберцовой кости. Пер-
форатором проделывают отверстия через обе кости в го- Рис. 664. Стягивание тибио-
фибулярного диастаза
ризонтальном направлении в 2 см над суставом во фрон-
а — винтом через наружную лодыж-
тальной плоскости. Через созданный таким образом тун- ку; в — болтом
нель проводят виталлиев болт и, затягивая его гайкой,
хорошо стягивают диастаз.
С двух сторон болта навинчивают широкие шайбы, чтобы гайки не погружались в
кость и чтобы достичь большего стягивания (рис. 664, б). Если на месте диастаза образо-
валось много сращений, которые мешают сближению костей, их достигают путем расшире-
ния разреза. Удаляют сращения и только тогда приступают к затягиванию болтом. То же
самое делают и при затягивании винтом (рис. 664, а). Зашивают кожную рану. Накла-
дывают гипсовую повязку на два месяца.
Через шесть месяцев после операции болт и винт можно удалить.


3. Лечение неправильно сросшегося перелома Дюпюитрена

Для лечения таких переломов есть несколько возможностей: 1) Остеотомия непра-
вильно сросшихся мест перелома, репозиция, фиксация; 2) удаление талуса; 3) надло-
дыжечная клиновидная резекция, 4) артродез голеностопного сустава.

А. Остеотомия неправильно сросшихся переломов

Неправильно сросшихся переломов в этой области два — переломы наружной лоды-
жки и внутренней лодыжки. Посредством двух небольших инцизий вскрывают лодыжки
и остеотомируют, удаляя калусное образование. При этом отмечают, что голеностопный
сустав расслабляется и становится разболтанным. Тогда сустав вправляют, придавая
стопе положение сильного варуса. Иногда установления стопы в варусное положение
достаточно, чтобы вправить перелом, и тогда, после контроля рентгеном, его фиксируют
гипсовой повязкой. Если существует диастаз между большеберцовой и малоберцовой
костью, его чистят и обе кости фиксируют винтом.
В случаях, когда имеется отрыв куска передней или задней поверхности тибии,
его тоже остеотомируют, вправляют и при необходимости фиксируют винтом или кет-
гутом.

Б. Удаление таранной кости
См. описание на стр. 737 о талэктомии.

В. Надлодыжечная клиновидная резекция
Ее практикуют тогда, когда в голеностопном суставе оформилась подвижность,
не болезненная, но неприятная с эстетической точки зрения, потому что она в вальгусе,
и, кроме того, считают, что со временем она станет болезненной.
Кровавые вправления и остеосинтезы
760

Техника состоит в вскрытии десятисантиметровым кожным разрезом внутренней
нижней поверхности болыпеберцовой кости. Двумя глубокими экартерами предохраняют




Рис.|665. Рентгенографии перед и после остеосинтеза сильно раздробленных переломов лодыжек
комбинированных с тибио-фибулярным диастазом винтами


мягкие ткани, отделенные предварительно от обеих костей. Особенно нужно быть вни-
мательным при оттеснении мышц перед membrana interossea вместе с a. tibialis anterior.
Только тогда производят клиновидную резекцию с
углом, открытым кнутри (рис. 666).
Чтобы облегчить клиновидную резекцию, не-
которые авторы предлагают производить раньше
клиновидную резекцию только большеберцовой ко-
сти, а малоберцовую кость остеотомировать через не-
большой наружный разрез на той же высоте. При
этой технике избегают опасности повреждения со-
судов и сухожилий.
Чтобы предотвратить укорочение конечности
после операции такого типа, необходимо поступить
так: вместо клиновидной резекции большеберцовой
Рис. 666. Клиновидная резекция над
кости произвести дуговидную остеотомию в 3—4 см
лодыжками при неправильно сросшемся
переломе Дюпюитрена над голеностопным суставом и линейную остеотомию
малоберцовой кости.

Г. Артродез голеностопного сустава
Его рекомендуют, когда все другие возможности лечения исчерпаны и сустав силь-
но болезнен. Производят его одним из классических способов артродеза этого сустава.

4. Оперативное лечение пяточной кости и метатарзальных костей
П о к а з а н и я . Переломы с большим размещением и полным исчезновением сво-
да стопы. Старые переломы, причиняющие боли и постоянные отеки стопы. Во всех
этих случаях применяют различные техники.

А. В свежих случаях
Операцию производят в первые дни после травмы.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Разрезом в 10—15 см, начинающимся в 5 см над и сзади наружной
лодыжки, огибающим ее и достигающим os cuboides, вскрывают область, Разрезают
Кровавые вправления и остеосинтезы 761

влагалище обеих фибулярных мышц и сухожилия их оттягивают перед лодыжкой. От-
крывают место перелома и видят вдавление суставной поверхности книзу. Чтобы при-
поднять ее кверху и образовать верхушку пяточной кости, на место перелома под sustenta-
culum tali вводят элеватор и осторожно, чтобы не разломать его, приподнимают кверху.
После этого берут костные струж-
ки из малоберцовой кости и за-
полняют пустое пространство в
пяточнол кости.
Лкжсированные фибулярные
сухожилия помещают опять на
место. Зашивают мягкие ткани.
Накладывают гипс на два месяца.
Вариантов этой техники
много. Некоторые остеосинтези-
руют calcaneus проволокой, пла-
стинкой или гвоздями (рис. 667),
другие — удлиняют ахиллово су- Рис. 667. Перелом пяточной кости — перед и после остео-
хожилие. синтеза


Б. В запущенных случаях

В этих случаях производят субталарный артродез или двойной субталарный и кал-
канео-кубоидн ый артродез или остеотомию пяточной кости.
Мы применяем технику, при которой ис-
пользуем для артродеза костный клиновидный
трансплантат субталарно. Это дает нам воз-
можность опустить заднюю часть calcsneus'a
книзу и создать свод стопы.
Т е х н и к а (Бойчев). Производят слег-
ка изогнутый кожный разрез, огибающий на-
ружную лодыжку. После разрезания кожи
обнажают влагалище сухожилий фибуляр-

<< Предыдущая

стр. 140
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>