<< Предыдущая

стр. 141
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ных мышц, которое вскрывают, а сухожилия
оттягивают кпереди. Вскрывают субталарный
и калканеокубоидный сустав. Затем субталар-
ный сустав резецируют, удаляя небольшой
слой talus'a и calcsnens'a, а сустав между по-
следним и кубоидной костью резецируют кли-
новидно с углом, открытым плантарно (рис.
668, а). Удлиняют ахиллово сухожилие и,
сильно дернув калканеус книзу, получают кли-
новидное зияние субталарного сустава назад
и измеряют его -размеры. Приготовляют из
crista ossis illii подобный костный фрагмент
или костные стружки, которые вводят в суб-
таларное пространство (рис. 668, б). Клино-
видная резекция калканеокубоидного сустава
не нуждается в особенном внимании, так как
при опускании калканеуса книзу резециро-
ванные поверхности ложатся друг на друга.
Рис. 668. Оперативное лечение запущенного
Накладывают швы на ахиллово сухожилие.
перелома пяточной кости по Бойчеву
Сухожилия фибулярной мышцы помещают на
а — вырезание клина, открытого плантарно в калка-
нео-кубоидный участок; 6 — освежение субталарного су- место. Зашивают кожу и накладывают гипс на
става и заполнение его клином, взятым из crista ossis ilii
2—3 месяца. Свод при этих случаях создает-
ся. Артродез —хороший. Результат — отличен.
Д р у г а я т е х н и к а . Osteotomia calcanei и опускание tuber ,-calcanei книзу.
Для этой операции смотреть технику, данную в „Создание свода стопы".
96 Оперативная ортопедия и травматология
Кровавые вправления и остеосинтезы
762

В. Кровавое вправление переломов метатарзальных костей

П о к а з а н и я . Случаи с большими смещениями, чаще I и V метатарзальных
костей, с отсутствием опоры свода стопы. Свежие и запущенные случаи.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или, в большинстве случаев,
местное.
Т е х н и к а . Область открывают линейным дорзальным разрезом над сломан-
ной костью или несколькими разрезами, когда необходимо произвести репозицию не-
скольких костей.
После открытия кости (при свежих переломах) фрагменты вправляют и произво-
дят остеосинтез. Его производят с помощью костного трансплантата, металлической плас-
тинки или по Спижарному-Kiintscher'y. В последнем случае гвоздь вводят или через
место разреза, как рекомендует советский автор Фридлянд, или через сустав, придав
для этой цели пальцам положение сильной дорзальной флексии и проводя проволоку
через головку метатарзальной кости, упирающуюся при этом положении под кожу. На-
кладывают швы на кожу.
Техника остеосинтезов запущенных случаев различается тем, что вместо металли-
ческого гвоздя можно употребить только внутримедуллярное введение костного штиф-
та, взятого из края большеберцовой кости.
Сама техника требует раньше всего раскрытия места перелома, остеотомирования
старого перелома, освежения краев кости, открытия костномозгового канала (другими
словами приготовления области для трансплантата); и только после этого берут транс-
плантат и вводят в канал. Чаклин кроме внутримедуллярного трансплантата укрепляет
остеогенез субпериостным трансплантатом на месте старого перелома. В этом случае из-
бегают опасности ложного сустава. Работают субпериостно. Наиболее удобен в данном
случае трансплантат из ребра.
Г. Прямая экстензия стопы

П о к а з а н и я . Переломы и вывихи нижней конечности.
Прямую экстензию стопы производят в нескольких местах: 1) За пяточную
кость, 2) за метатарзальные кости (все вместе), 3) за фаланги (рис. 669).
При вывихе суставов Chopart'a, Lisfranc'a и комбинациях их вправление произ-
водят двойной экстензией через пяточную кость и метатарзальные кости, чтобы вытяги-
вать стопу в двух различных направлениях.
Техника прямой э к с т е н з и и з а п я т о ч н у ю к о с т ь . Элек-
трическим перфоратором проводят изнутри кнаружи (изнутри, чтобы предохранить




Рис. 669. Скелетное вытяжение через пяточ-
ную кость и метатарзальные кости


a. tibialis posterior) спицу Киршнера во входное отверстие, расположенное в 2 см под
лодыжкой и несколько кзади от ее вершины, поперечно пяте.
Вариант. Для кратковременной экстензии при манипулятивной репозиции удобно
производить вытяжение с помощью скобы Schmerz'a.
Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы 763

АМПУТАЦИИ, ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ И КОСТНОПЛАСТИЧЕСКИЕ
АМПУТАЦИИ СТОПЫ

П о к а з а н и я . Рваные раны, ограниченные опухоли, хронические воспали-
тельные процессы, гангрены, тяжелые врожденные аномалии.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.
Операции производят под жгутом Эсмарха.


Ампутация и экзартикуляция пальцев

Пальцы ампутируют при раздроблениях, обморожениях и сосудистых нарушениях.
Ампутация пальцев — легкая, доступная любому врачу, операция. Кожные раз-
резы для отдельных пальцев — ракетные, только для боковых пальцев необходимо вы-
краивать кожный лоскут. Разрез идет от суставной линии вперед, огибает палец на 1 см
ниже и возвращается туда, откуда начат. На рис. 670 приведены кожные разрезы для




Рис. 671. Экзартикуляция всех пальцев стопы
Рис. 670. Кожные
разрезы и лоскуты а — разрез кожи; б—приподнимание дорзального кожного лоскута;
в — после_окончания экзартикуляции
при ампутации
пальцев стопы

ампутации пальцев. Первым разрезом разрезают кожу до кости. Вскрывают сустав спереди
и, захватив палец щипцами, стараются с помощью ножа вычленить его из сустава. Хря-
щевую часть головки метатарзальной кости удаляют. Лигируют сосуды и зашивают кожу.
Если необходимо удалить все пальцы стопы, производят разрез, указанный на рис.
671, который идет слегка волнообразно у основания пальцев и сверху, и снизу. Отдель-
ные моменты ампутации пальцев такие же, как и при ампутации одного пальца. Накла-
дывают швы на кожу и дренируют резиновыми лентами.


Метатарзальная ампутация

Для проведения этой ампутации поступают так: создают два кожных лоскута, из
которых дорзальный короче, а плантарный — длиннее. Разрез идет от середины I мета-
тарзальной кости к середине V метатарзальной кости с легким наклоном вперед. По по-
дошве разрез идет над головками метатарзальных костей. Отпрепаровывают лоскуты и
перерезают метатарзальные кости у основания лоскута. Лигируют a. dorsalis pedis и на-
кладывают швы на кожу.
Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы
764

Desarticulatlo Lisfranci

Здесь описывают технику приблизительно так, как ее дает Сресели.
Операция состоит в экзартикуляции стопы между костями медиотарзуса и тар--
зуса. Сустав проектируется по линии, соединяющей tuberositas ossis metatarsi V, прощу-
пываемую по наружному краю стопы, с серединой внутренней стороны стопы. Линия




Рис. 672. Экзартикуляция по Lisfranc'y
а — кожный разрез; б — перерезание плантарных сухожилий; в — перерезание дорзальных сухожилий;
г — освобождение связки между II метатарзальной и I кунеиформенной костью; д — Экзартикуляция
окончена



Lisfranc'a несколько выпукла вперед и искривлена, так как вторая кунеиформенная
кость меньше других, а вторая метатарзальная кость длиннее и вклинивается между кунеи-
форменными костями. Операцию производят специальным ножом Lisfranc'a с лоскутом.
Лоскут берут из подошвы стопы.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Оператор захватывает стопу левой рукой, причем
большой палец его располагается на тыле стопы и производит плантарную флексию.
Слегка дугообразным разрезом кожи, подкожной клетчатки и фасции до кости в
направлении слева-направо на 2 см вперед от проекционной линии сустава произ-
водят дорзальный разрез (рис.672, а). Разрезанную кожу слегка приподнимают кверху,
а стопу еще больше сгибают плантарно (рис. 672, в). При вскрытии сустава необходимо
считаться с тем, что вторая метатарзальная кость вклинивается между кунеиформенны-
ми костями. Поэтому, после вскрытия всех суставов за исключением участка против
второй метатарзальной кости, поступают так: нож Lisfranc'a поворачивают острием в
проксимальное направление и перерезают связки второй метатарзальной кости с обеих ее
сторон и, главным образом, со стороны первой кунеиформенной кости, т.е. разрезают
ключ сустава Лисфранка,а также и подлежащее сухожилие fibularis longus (рис.672, г).
Ампутации) экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы 765

Сустав расслабляется. Затем, вскрывая открытый сустав книзу, держа нож близ-
ко к кости, отпрепаровывают подошвенный лоскут, которым покрывают дефект сто-
пы. Перед этим пришивают к периосту сухожилия флексоров, чтобы предотвратить
появление эквинизма впоследствии (рис. 672, д).


АМПУТАЦИЯ СТОПЫ ЧЕРЕЗ ЛОДЫЖКИ


Метод Syme

П о к а з а н и я . Конквазированная стопа с сохраненной кожей на пяте. Тяже-
лые гнсйные артриты, остеомиелиты, фистулезный туберкулез стопы.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Спинномозговая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Как указывает заглавие, это ампутация стопы через лодыжки, при-
чем нижняя поверхность большеберцовой кости не затрагивается или затрагивается не-
значительно .
Кожный разрез начинают от одной из верхушек лодыжек, огибают пяту снизу и
заканчивают у вершины другой лодыжки, поворачивают к передней поверхности голе-
ностопного сустава и кончают у лодыжки там, где начали.
Кожным разрезом разрезают все мягкие ткани до кости. Передний разрез вскры-
вает сустав. После этого сильно нажимают стопу книзу и голеностопный сустав широко
открывается. Резекционным ножом, продвигаясь близко к талусу, отделяют связки его
с лодыжками. Затем ножом отделяют calcaneus от кожи и подкожной ткани, которая
окружает его, причем при этой манипуляции следует быть особенно осторожными, что-
бы не поранить a. tibialis posterior, кровоснабжающую кожу над пятой. Если эта артерия
будет повреждена, может произойти некроз пяты. Когда calcaneus достаточно отпрепа-
рован, перерезают ахиллово сухожилие. При всех этих манипуляциях стопу сильно тя-
нут книзу и вперед. Для того, чтобы было удобнее тянуть, в талус вбивают крючок.
Стопу отделяют после того, как освободят со всех сторон calcaneus. Таким образом по-
лучают кожный лоскут с пяты с хорошей подкожной жировой клетчаткой. Лоскут от-
гибают кверху к голени и обе лодыжки перерезают у их основания с частью переднего
и заднего края большеберцовой кости, чтобы получить ровную плоскость. При правиль-
ной технике в центре отрезанной плоскости остается небольшой островок хряща.
Только если налицо воспалительные явления в голеностопном суставе с измене-
ниями его, лодыжки отрезают несколько выше, вместе со всем суставным хрящом.
Лигируют сосуды и накла-
дывают швы на кожу. Лоскут
дренируют с обеих сторон рези-
новым дреном на 24—28 часов.


Ампутация стопы над лодыжками

П о к а з а н и я . Те же, что
и при других ампутациях стопы.
Т е х н и к а . Эллипсовид-
ным кожным разрезом, начинаю-
щимся на передней поверхности
голеностопного сустава, проходя-
щим чер' з лодыжки и пяточный Рис. 673. Ампутация над лодыжками по Guyon'y. Предста-
горб, открывают область. Резек- влены различные части стопы, которые удаляют, и части
тибии и фибулы, которые оставляют
ционным ножом освобождают та-
лус и калканеус и производят вре-
менную экзартикуляцию стопы. После этого кожу отгибают кверху к голени, которую
тоже обнажают на 5—6 см кверху, и пилою резецируют нижнюю часть большеберцовой
и малоберцовой кости в 4—5 см над голеностопным суставом. Этим актом временную
Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы
766

экзартикуляцию превращают в постоянную ампутацию. Ахиллово сухожилие приши-
вают у дорзальных флексоров, чтобы получить хорошую подкладку, так как эта ампу-
тация дает культю, очень удобную для протеза (рис. 673).
Накладывают швы на кожу.

КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ СТОПЫ

Метод Пирогова

Эта операция, выполненная Пироговым впервые в 1852 г., является гениальным
открытием. Этой операцией вводится новый — костнопластический принцип при ампу-
тациях, который нашел широкое применение в хирургии. Оригинальная идея Пиро-
гова дала толчок к созданию других подобных операций, например операции Gritti, Са-
банеева и других.
Принцип операции — удаление всей стопы с сохранением tuber calcanei, с соответ-
ствующим лоскутом кожи и последующей задачей — сращения tuber calcanei с тибией.
П о к а з а н и я . Опухоли стопы, обширные нагноения и туберкулез передней
части стопы, огнестрельные и другие ранения (конквазации).
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Операцию производят под жгутом Эсмарха. Кожных разрезов —
два: один — горизонтальный, передний, соединяющий обе лодыжки по передней по-




Рис. 674 а. Остеопластическая ампутация стопы по Пирогову.
В углу представлены костные части, которые удаляют


верхности голеностопного сустава, а другой — нижний, подобный стремени, соединяю-
щий только обе лодыжки, перпендикулярный первому.
Начинают с нижнего разреза. Смело режут до кости, начиная от одной лодыжки,
разрезом огибают пяту и заканчивают у другой лодыжки. Этим разрезом рассекают
сухожилия мышц: fibulares, tibialis posterior, flexor digitorum longus и flexor hallucis
longus. Затем производят передний разрез, соединяющий оба конца первого разреза по
передней поверхности голеностопного сустава. Поперечно разрезают сустав, также и
сухожилия, проходящие через голеностопный сустав mm. extensor digitorum longus, ex-
tensor hallucis longus и tibialis anterior. После этого вскрывают сустав.
Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы 767

Ножом освобождают таранную и большую часть пяточной кости от связок их с
лодыжками. При этой манипуляции необходимо работать небольшим ножом близко к
кости, чтобы не повредить a. tibialis posterior, расположенную под внутренней ло-

<< Предыдущая

стр. 141
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>