<< Предыдущая

стр. 142
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

дыжкой, повреждение которой лишит кожный лоскут кровоснабжения и впоследствии
может привести к гангрене лоскута.
После достаточного освобождения талуса стопу тянут вперед и нагибают в силь-
ную плантарную флексию. Таким способом весь талус входит вперед в рану. Пилой
перепиливают calcancus, начиная сзади, где кончается processus posterior tali. После пере-
резания calcaneus'a удаляют переднюю часть стопы (рис. 674, а).




Рис. 674, б. Резекция нижних частей тибии и фибулы.
В углу представлена культя после приложения осве-
женной поверхности пяточной кости к освеженной по-
верхности болынеберцовой кости

Следующий этап операции состоит в удалении нижней поверхности большеберцо-
вой кости и обеих лодыжек. Для этой цели пяту с ее лоскутом откидывают назад и квер-
ху, а кожу голени целиком оттягивают кверху, чтобы открыть лодыжки и нижнюю по-
верхность болыпеберцовой кости на 3—4 см кверху. Пилой отпиливают небольшую
часть большеберцовой кости вместе с обеими лодыжками (рис. 674, б).
После этого кожный лоскут с пятой приводят вперед, приставляя остаток пяточ-
ной кости к большеберцовой кости, хорошо прижимая обе резецированные поверх-
ности и крепко пришивают периостно (рис. 674, б).
Флексоры и экстензоры также зашивают. Кожную рану закрывают и дренируют
резиновым дренажем. •
Нередко контракция сильного ахиллова сухожилия смещает calcaneus кзади и ком-
прометирует операцию. Чтобы не допустить этого, некоторые авторы фиксируют calca-
neus к большеберцовой кости костным или металлическим гвоздем или пришивают про-
волокой.
Операция имеет следующие преимущества:
1. Конечность не укорачивается.
2. Сохраняется пята, на которую больной может ступать.
3. Оперированный не нуждается в протезе.
4. Обыкновенная обувь, передняя часть которой наполнена ватой, дает возмож-
ность для хорошей эстетической ходьбы.
Наибольшее неудобство этой операции то, что больной ступает не на подошвенную
часть пяточной кости, на которую нормально ступает, а на участок, где прикрепляется
ахиллово сухожилие. Кожа там тонка, под нею располагается сумка, которая часто
воспаляется.
768 Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы

Во избежание этих неудобств операции Пирогова предложено несколько модифика-
ций, лучшая из которых та, при которой calcaneus отрезают косо кпереди, а тибию ко-
со кзади. При адаптации получают
более правильное ступание. Эта мо-
дификация, однако, смещает пяту
немного назад и трудно задерживает
протезную обувь.

Костнопластическая операция
Владимирова Miculicz'a

Эта операция произведена впер-
вые в 1871 г. Владимировым. Девя-
тью годами позднее (в 1880) ее пред-
лагает также и Miculicz. Приоритет
без сомнения принадлежит русскому
хирургу Владимирову.
Она состоит в удалении из ко-
стей стопы только таранной и пяточ-
ной костей в освежении поверхности
os naviculare и кубоидной кости и
нижней поверхности болынеберцовой
кости. Переднюю часть стопы сохра-
няют и прижимают к кости, прида-
вая стопе положение эквинуса. При
Рис. 675. Костно-пластическая"операция Владимиро-
этом положении не получают укоро-
ва Miculicz'a. Разрез кожи. В углу показаны
чения нижней конечности — опе-
костные части, которые нужно удалить
рированный хорошо ходит, опираясь
на головки метатарзальных костей.
П о к а з а н и я . Туберкулез та-
ранной и пяточной костей с фистула-
ми, ограниченные злокачественные
опухоли пяты. Разрушение обеих ко-
стей остеомиэлитом вследствие ог-
нестрельного ранения обеих костей.
О б е з б о л и в а н и е . Спин-
номозговая анестезия или общее.
Положение больно-
г о . Больной лежит на операцион-
ном столе с конечностью, выступаю-
щей от середины голени за край
операционного стола.
Т е х н и к а . Производят пря-
моугольный кожный разрез, охва-
тывающий пяту со всех сторон.
Для этой цели вначале соединяют
обе лодыжки разрезом, проходящим
сзади через ахиллово сухожилие.
Затем производят второй разрез,
соединяющий основание V метатар-
зальной кости с tuberositas ossis na-
vicularis. Этот разрез идет по planta
Рис. 676. Операция Владимирова Miculicz'a. Го- pedis. Наконец, концы этих разрезов
леностопный сустав широко открыт
соединяют еще двумя дополнитель-
ными разрезами, проходящими с
двух сторон стопы (изнутри и снаружи) за лодыжками (рис. 675).
После разреза кожи проникают к голеностопному суставу через первый разрез.
С этой целью разрезают ахиллово сухожилие, экартируют мышцы в стороны и через
769
Ампутации, экзартикуляции и костнопластические ампутации стопы

рыхлую соединительную ткань достигают суставной капсулы между талусом и больше-
берцовой костью. Суставную капсулу вскрывают и проникают в сустав. Теперь резек-
ционным ножом проникают между талусом и лодыжками и расширяют открытый голе-
ностопный сустав. Постепенно, держа нож близко к кости, освобождают весь талус от
боковых его связок. Следуя боковому разрезу, освобождают постепенно и calcaneus.
Сильно дергая пяту книзу и придавая стопе положение дорзальной флексии, открывают
голеностопный сустав настолько, что через разрез видят переднюю суставную капсулу,
которую внимательно вскрывают. Это наиболее ответственный момент операции, так как
перед самой капсулой, в непосредственной близости с шейкой талуса, располагается а.
tibialis anterior, повреждение которой обязательно влечет за собой гангрену передней
части стопы. A. tibialis posterior,
по правилу, разрезают (редко
сохраняют) и, следовательно, со-
хранение a. tibialis anterior—усло-
вие, без которого операция не мо-
жет быть проведена.
После осторожного вскры-
тия передней капсулы, внима-
тельно отделяют распатором мяг-
кие ткани шейки талуса и дости-
гают до сустава между os navicu-
lare и головкой талуса. Этот су-
став тоже осторожно вскрывают.
Держа нож всегда близко к ко-
сти, обходят весь талус и широ-
ко вскрывают сустав. Головку
талуса захватывают крючком и
сильно тянут книзу, причем су-
став между os naviculare и талу-
сом вскрывают еще больше, и на
дне широко раскрывается сустав
между os cuboides и os calcaneum.
Производят экзартикуляцию но-
жом и между ними. После этого
талус и калканеус удаляют полно-
стью вместе с покрывающей кал-
канеус кожей.
Работая в области лодыжек,
вскрывают соответствующие мыш- Рис. 677. Операция Владимирова-Miculicz'a. . После
удаления тэлуса и пяточной кости приступают к освежению
цы: около внутренней —tibialis нижних краев большеберцовой и малоберцэвой кости. В
posterior, flexor digitorum и flexor углу дана конечность после операции
hallucis longus, а за наружной две
фибулярные мышцы. Вскрыв их влагалища, эти мышцы оттягивают в сторону, а вместе с
наружной мышцей экартируют, если возможно, и a. tibialis posterior, чтобы не повре-
дить ее при оперировании костей. Если их ранят, то зашивают, а артерию лигируют. Ее
вообще трудно сохранить невредимой.
После удаления костей освежают нижнюю поверхность большеберцовой кости, os
naviculare и os cuboides, вправляют их, укрепляют периостно и стопе придают положение
конской стопы (рис. 677).
Кожу зашивают и накладывают на два месяца гипсовую повязку.




97 Оперативная ортопедия и травматология
ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ


ОСТЕОСИНТЕЗЫ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

Остеосинтезы позвоночного столба — частые операции. Они состоят в соединении,
чаще всего посредством костного трансплантата, двух, трех или больше позвонков, что-
бы образовался один общий костный блок. Этот блок создают обыкновенно сзади на
processus spinosi и очень редко впереди.
П о к а з а н и я . Туберкулез позвонков, сколиоз, переломы и вывихи позвон-
ков, болезнь Kummel—УегпешГя, последствия детского паралича, соскальзывание поз-
вонка и др.


Задние остеосинтезы

Эти остеосинтезы считают лучшими. При них остеосинтёз связывает или process!
spinosi, или задние части дуг, или комбинации их. Что касается трансплантата, его
можно взять из болынеберцовой кости (по Albee) или из ребра (Radulesco).



Остеосинт'ез по Albee

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . Над processi spinosi соответственных, определенных для остеосин-
тезирования позвонков, производят слегка дуговидный разрез длиной 10—15 см. По-
лученный после разреза кожный лоскут отводят в сторону. После вскрытия подкожной
клетчатки разрезают фасцию над processi spinosi (рис. 678, а), а после этого тонким до-
лотом или специальным инструментом (рис. 678, б) расщепляют шиловидные отростки
один за другим до основания их, разрезая ножом связки между ними. Нагибая долото
в сторону, к середине позвоночного столба и к отросткам, выдалбливают желоб, глуби-
ною в 21/2—3 см и длиною по необходимости. При этой технике мышцы не отделяют
от шиловидных отростков. Перелом во время работы одного из processus spinosus не
представляет собой особенно большого неудобства.
В это же время вторая оперативная бригада готовит костный трансплантат из ти-
бии. Готовый трансплантат помещают в желоб, приготовленный в processi spinosi, и
там крепко фиксируют швами к фасции над ним (рис. 678, в). Накладывают швы на
кожу (рис. 679).
После операции больной лежит 3—4 дня на животе, после чего его укладывают в
гипсовое корыто, сделанное перед операцией.
Если горб большой, костный трансплантат соответственно обрабатывают: или берут
угловатый, или надрезают его, не рассекая полностью, в 4—6—8^местах, в результате чего
он становится сгибаемым и прилегает к горбу. Хаджистамов ломаЬт трансплантат на высо-
те горба.
Задние остеосинтезы 771

Остеосинтез по Radulesco

При этой технике после разреза process! spinosi посередине, специальным инстру-
ментом раскрывают шиловидные отростки и, в созданный таким образом желоб, поме-




Рис. 678. Остеосинтез позвоночного столба по Albee
а — pa:ipe:i кожи и открытие process! s p i n o s i ; б — расщепление processi s p i n o s i ; и—введение трансплантата и зашивание




Рис. 679. Рентгенография после Рис. 680. Инструмент Radu-
артродеза позвонков по Albee lesco для раскрытия расще-
пленных processi spinosi

щают широкой плоскостью ребро, предварительно расщепленное посередине специаль-
ным приспособлением Radulesco или — вручную, ножом (рис. 680, 681, 682, а, б}.
После помещения ребра мягкие ткани над трансплантатом зашивают и больного
укладывают в гипсовое корыто. Ребро, которое вводят, не освобождено от периоста;
берут его с помощью специальной электрической фрезы.
Остеосинтезы позвоночного столба
772

Остеосинтез с трансплантатом над дужками

Техника остеосинтеза с трансплантатом над дужками требует перерезания неболь-
шой части process! spinosi от верхушки их к основанию до дужки, после чего тонкую




Рис. 681. Инструмент Radulesco для
расщепления ребер




Рис. 682. Остеосинтез "позвонков по Radulesco
а — расщепление processi spinosi; б — введение костного трансплантата и зашивание



часть ломают в основании и большим мощным экартером оттягивают сильно в стороны
вместе с мускулатурой. После обнажения дужек над ними укладывают массивный кост-
ный трансплантат из ребра или тибии. Обыкновенно трансплантат ложится на дужки и
в образованный между ними и отростками угол. Кроме единичных трансплантатов, можно
поставить и двойные с обеих сторон processi spinosi.
Задние остеосинтезы 773

В редких случаях можно пересечь основания processi spinosi, чтобы освежить дуж-
ку с задней их поверхности и уложить там костный трансплантат как широкую
пластинку.
Результаты заднего остеосинтеза позвоночника — хорошие. Операция противопока-
зана для пожилых людей и детей младше 15-летнего возраста.

Сппнодез по Чаклину при сколиозе
Операцию применяют при II, III и IV степени сколиоза.

<< Предыдущая

стр. 142
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>