<< Предыдущая

стр. 143
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

П о д г о т о в к а б о л ь н о г о . Экстензия на специальной кровати с целью
корригирования любого возможного искривления.
Чтобы больной легче перенес операцию и во избежание шоковых состояний, разде-
ляют ее на два этапа. На первом — берут только трансплантат и 8—10 днями позднее
помещают этот трансплантат на освеженные proc. spinosi и на дужки двумя способами.
При обоих случаях массивный и без периоста трансплантат берут из тибии. Поме-
щают его в сухую стерильную стеклянную банку и сохраняют в холодильнике при 4—5°.
За один-два часа перед употреблением его помещают в пенициллиновый раствор. Кро-
ме массивного трансплантата из ложа в тибии выгребают и спонгиозную ткань, которой
заполняют некоторые участки для укрепления остеогенеза и лучшего контакта между
трансплантатом и его ложем.
Техника I.
П о к а з а н и я . Применяют ее при второй степени сколиоза с одной кривизной.
О б е з б о л и в а н и е . Местное 0,25°/0 раствором новокаина.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . На животе с вытянутыми ногами.
Кожный разрез в 20—30 см, охватывающий всю кривизну над proc. spinosus.
Обыкновенно разрез охватывает ЕСЮ кривизну от грудной до поясничной области. При
наименьших отклонениях туловища от вертикальной оси позвоночного столба захваты-
вают также и V поясничный позвонок. После разрезания кожи достигают proc. spinosus,
которые перерезают по продольной их оси, и тонким долотом отделяют костный лоскут,
охватывающий и дужки позвонка. Этот костный лоскут, не отделяя от мышц, отгибают
в сторону. Перед нами открывается ложе, созданное освеженными proc. spinosi и дуж-
ками с одной стороны, кнаружи от них расположен отогнутый костно-мышечный лос-
кут. В люмбальной области важно открыть и артродезировать межпозвоночные суста-
вы (articulationes intervertebrales).
В это ложе помещают трансплантат вместе с кусочками спонгиозы и другими до-
полнительными костными стружками.
Закрывают оперативную рану.
Послеоперативный период:
1. Больного укладывают на живот. Реанимация.
2. Через 7—10 дней снимают швы и больного укладывают на экстензию.
3. Через 45 дней больного укладывают на спину.
4. Через 60—70 дней позволяют изменить положение — лечь на живот и на спину.
5. Вставать разрешают через 80—90 дней.
6. Без корсета не разрешают ходить.
7. Через 10 месяцев разрешают ходить без корсета.
Техника II.
Она подобна описанной Herbert'ом с переходом к трансплантатам с двух сторон
proc. spinosus — слева и справа.
Оперативные действия такие же.

Коррекция сколиоза пружиной
Метод Gruca
П о к а з а н и я . При сколиозе в начальной стадии проф. Gruca предлагает по-
мещать паравертебрально, в пространство между proc. spinosus и дужками позвонков,
пружину с выпуклой стороны, которая своим Постоянным действием корригирует ис-
кривление. В данном случае пружина должка подкреплять функционально ослабевшую
паравертебральную мускулатуру.
Остеосинтез позвоночного столба
774

О б е з б о л и в а н и е . Общее.
Т е х н и к а . Кожный разрез над proc. spinosus на месте наибольшей кривизны
длиною в 15 см. Открывают proc. spinosi и от них отделяют паравертебральную мускула-
туру на протяжении 5—6 позвонков. Затем обнажают дужки и хорошо их изолируют.
Это делают на позвонках с двух сторон раны. Следует установление пружины. Сначала
вставляют нижний крючок в дужки или proc. transversus, а затем специальным инстру-
ментом Gruca подхватывают верхний захватывающий крючок (пружина имеет по одно-
му крючку для зацепки с двух сторон). Последний тоже вводят под дужку или под
proc. transversus при вытянутом положении пружины.
Затем помещают отделенные паравертебральные мышцы над пружиной и рану за-
крывают. Больных оставляют лежать на спине на мягкой кровати. После удаления швов
больным разрешают ходить и следят с помощью рентгена, как идет коррекция. Обык-
новенно она моментальна.

Остеосинтез по Tuffier

П о к а з а'н и я . Туберкулез основания черепа, I и II шейных позвонков. Пере-
ломы зуба II шейного позвонка. Лкжсации этих позвонков и основания черепа.




Рис. 683. Затылочно-позвоночный артродез по Tuffier


П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе в горизонтальном
положении. Голова фиксирована гипсовой А1инервой с широким окном над шеей сзади.
О б е з б о л и в а н и е . Местное — 0,5°/0 новокаином или общее.
Т е х н и к а . Работают в глубине через солидный мышечный слой. Кожный раз-
рез посередине шеи длиной 10—15 см, начинающийся от linea nuchae superior, кончаю-
Передний остеосинтез 775

щийся посередине шеи. Рассекают m. trapezius у process! spinosi. В верхнем краю раны
обнажают немного os occipitale от мышц. Достигнув process! spinosi, мышечную рану
энергично раскрывают. Шиловидные отростки IV и V позвонков расщепляют посере-
дине до основания их и раскрывают. I позвонок не охватывают интервенцией. Затем
в основании черепа делают желоб в 3—4 мм, начиная от linea superior почти до foramen
occipitale. Желоб на os occipitale соответствует линии расщепления processi spinosi.
Во время этого этапа операции ассистент берет из передней поверхности тибии со-
лидный костно-периостный трансплантат, который моделирует так, чтобы он хорошо
прилегал к желобу на os occipitale и к расщепленным processi spinosi первых 3—4 шей-
ных позвонков (рис. 683). Костный
трансплантат фиксируют несколькими
швами, после чего приступают к за-
крытию мускулатуры и кожи. Гипсо-
вую повязку держат 3—4 месяца.

Остеосинтез по Козловскому
Этот остеосинтез применяют толь-
ко в люмбальной области для связы-
вания крестца с последними 2—3 поз-
вонками.
Т е х н и к а . Из внутренней по-
верхности большеберцовой кости, верх-
ней ее половины, приготовляют кост-
ный трансплантат, имеющий форму
буквы П (рис. 684, а).
Затем обнажают processi spinosi Рис. 684. Крестцово-поясничный артродез по Коз-
ловскому
III, IV и V люмбальных позвонков и а — извлечение П-образного трансплантата; б — введение тран-
первого сакрального. После доста- сплантата
точного скелетирования области, от-
тягивания мышц в сторону и осве-
жения кортикалиса как дужек, так и processi spinosi и крестца, устанавливают
трансплантат так, чтобы свободные его концы торчали кверху и охватывали с обеих
сторо;я processi spinosi, а на крестец легла соединяющая их горизонтальная часть (рис.
684, о). Накладывают швы на мышцы и кожу. Три-четыре дня больной лежит на жи-
воте, после чего его укладывают в гипсовое корыто на три месяца, если больной опери-
рован по поводу деформирующего артроза или соскальзывания позвонка, или на 6—8
месяцев, если позвонки поражены туберкулезом.

Передний остеосинтез

Эти остеосинтезы производят обыкновенно между V люмбальным и I сакральным
позвонком.
П о к а з а н и я . Соскальзывание позвонка. Чаклин, советует применять его и
при туберкулезе тела позвонка.


Остеосинтез тел позвонков по Чаклину

Производят срединную лапаротомшо в пупочной области. Больной лежит на опе-
рационном столе в положении Trendelenburg'a, Кишечник отводят кверху и отделяют
от таза мягкими компрессами.
Затем открывают бифуркацию аорты и прощупывают promontorium. Перитонеум
разрезают над крестцом и осторожно экартируют в стороны вместе с a. ilica communis.
Лигируют небольшие венозные сплетения. Вскрывают пространство между V люмбаль-
ным и I сакральным позвонком. Долотом извлекают клин, отрезая нижнюю поверхность
V позвонка и верхнюю поверхность крестца вместе с диском между ними. Окружающую
область чистят.
Остеосинтезы позвоночного столба
776

В следующий момент приготавливают костно-периостный трансплантат из больше-
берцовой кости такой формы и величины, чтобы заполнить треугольную резекцию, и по-
мещают его на место резекции между позвонками.
Трансплантат ничем не фиксируют, а его периост-
ную часть необходимо повернуть к брюшной поло-
сти, вперед (рис. 685). Зашивают брюшину и
брюшную стенку. Оперированного укладывают в
гипсовое корыто с согнутыми ногами на 3—6 ме-
сяцев .
Мы применяем эту операцию только при спон-
дилолистезах V люмбального позвонка по отноше-
нию к крестцу и не согласны с советом Чаклина —
применять эту операцию при туберкулезных про-
цессах.
Варианты. Как материал для остеосинтезов
Mercer применяет фрагмент от crista ilica, a Speed
Рис. 685. Передний крестцово-пояснич-
сковывает эти позвонки костным гвоздем, не ос-
ный артродез по Чаклину
вежая их поверхности. Оба варианта производят при
spondylolisthesis.
Другим вариантом является предложенный Теневым передне-боковой остеосин-
тез позвонков. Для этой цели Тенев выдалбливает желоб на боковой поверхности тел
двух, трех или четырех позвонков, в который помещает трансплантат из тибии или ре-
бра. Наиболее удобное место остеосинтеза — люмбальная область.


Передне-бокозая декомпрессия спинного мозга по Gruca

П о к а з а н и я . Параплегия при malum Potti.
Принципиальные положения. Освобождение спинного мозга о т
прижимающих его грануляционных масс, холодных абсцессов и, иногда, костных фраг-
ментов при операции Gruca можно про-
изводить двумя способами: 1. Боковой
ламинэктомией через дужки — arcectomia,
или 2. широкой резекцией дужек и тел
позвонков, помещая после очищения об-




Рис. 686, а, б, в. Передне-боковая декомпрессия спинного мозга по Gruca
ft — кожный разрез над горбом; б — паравертебральная мускулатура разрезана и оттянута двумя экарте-
рами в стороны; удален участок process* transversi и ребро; costotransversectomia закончена; «— бодьщой
расширитель обхватывает переднюю поверхность позвонка
777
Передний остеосинтез

ласти от грануляционной ткани, костный трансплантат, заполняя им полученную при
удалении тел позвонков широкую полость.
Операция — тяжелая и часто ведет к шоку.
Техника. Производят дуговидный паравертебральный разрез, вогнутой
частью к позвоночному столбу. Разрезают фасцию и отделяют паравертебральные мышцы,
обнажая одно ребро. Ребро резецируют и экзартикулируют из позвонка, перерезая и




Рис. 686, г, д, е. Передне-
боковая декомпрессия поз-
воночного столба по Gruca
1 — medulla spinalis; 2 — тело поз-
вонка; 3 — спинномозговой ко-
решок ; 4 — костные транспланта-
ты, соединяющие тела позвонков;
г — область открыта: видны ту-
беркулезные секвестры; спинной
мозг вскрыт; д — секвестры уда-
лены ; е — область почищена; те-
ла позвонков остеосинтезированы
двумя ребрами




завязывая интеркостальный нерв, чтобы он служил ориентиром. Проникают как при
костотрансверзэктомии и, отслаивая плевру, достигают тела позвонка. Туда вво-
дят два крепких специальных, имеющих форму ложки, экартера. По ходу интеркосталь-
ного нерва достигают foramen intervertebrale и в области, где нерв входит в медул-
лярный канал, резецируют дугу позвонка, проникая в медуллярный канал. В зависи-
мости от необходимости обнажают и дуги I, II и III позвонков. Необходимо хорошо обна-
жить dura mater, чтобы видеть ее пульсации.
Если необходимо очистить и тела позвонков, их корригируют, и оставшееся прост-
ранство после этого заполняют кусочками ребер, которые резецировали, чтобы до-
стичь позвонка (рис. 686, а, е).
Операцию можно производить и с обеих сторон. Гипсовый корсет, или гипсовая
кровать при положении больного на животе заканчивают операцию.
98 Оперативная ортопедия и травматология
Остеосинтезы позвоночного столба
778

Поперечное освобождение позвоночного столба от нагрузки

Метод Р. Р. Вредена

П о к а з а н и я . Туберкулез IV и V поясничного позвонка в обратном развитии
заболевания, arthrosis sacroilica (Бойчев).
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное 0,5°/0 раствором новокаина.
Т е х н и к а . Продольным десятисантиметровым разрезом по краю process! spino-
si нижних люмбальных позвонков последние вскрывают и обнажают распатором. Ого-
ляют III, IV и V process! spinosi вместе с дуж-
ками. Перерезают lig. interspinale между III и
IV processus spinosus. Затем щипцами Liston'a
перерезают process! spinosi IV и V поясничного
позвонка и огибают книзу. Дужки III, IV и V
позвонков освежают.
Этим заканчивают первый этап операции.
Второй этап состоит в обнажении crista ilica
полулунньш разрезом, повернутым кверху, над
правой и левой crista ilica в 5-6 см » сторону
от средней линии. Достигнув crista ilica, ее ске-
летируют долотом и молотком и делают желоб в
горизонтальном направлении. Затем крепким,
слегка согнутым корнцангом делают канал под
mm. erectores trunci с направлением от proc. spi-
nosus III поясничного позвонка к желобу, при-
готовленному в crista ilica. Такой канал делают и
слева и справа. Измеряют расстояние между дву-
мя cristae ilicae для определения размеров ко-
стного трансплантата.
Третий этап операции состоит в приготов-
лении костного трансплантата, который берут из
тибии обыкновенным способом.
Предпочитают брать мощный трансплантат.
Рис. 687. Поперечное освобождение позво- Четвертый и последний этап операции со-

<< Предыдущая

стр. 143
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>