<< Предыдущая

стр. 144
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

позвоночного столба от нагрузки по Р. Р. Вре-
стоит в введении трансплантата в мышечный ка-
дену. В углу даны кожные разрезы
нал так, чтобы он лег на crista ilica по обе сто-
роны и упирался на proc. spinosus III позвонка.
Устанавливают разрезанные process! spinosi IV и V позвонка на их нормальное место
и зашивают мягкие ткани (рис. 687).
Больного укладывают в постель на животе. Через 7—10 дней снимают швы и боль-
ного укладывают в предварительно приготовленное гипсовое корыто по совету автора
операции Р. Р. Вредена на два месяца. Мы рекомендуем лежать больному в гипсовом
корыте 7—8 месяцев.
Эта операция Вредена значительно лучше его операции „косое освобождение поз-
воночного столба от нагрузки" и дает значительно лучшие результаты, как при туберку-
лезе IV и V поясничного позвонка, так и при туберкулезе крестцово-подвздошного су-
става.

Косое освобождение позвоночного столба от нагрузки

Метод Р. Р. Вредена

П о к а з а н и я . Туберкулез поясничных позвонков в обратном развитии (3-4
года от начала процесса).
Положение б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе. Перед операцией
приготавливают гипсовое корыто, в которое укладывают больного после операции.
Косое освобождение позвоночного столба от нагрузки 779

О б е з б о л и в а н и е . Общее или местное 0,5°/0 новокаином.
Т е х н и к а . Чистят два операционных поля — на пояснице, сзади и на одной
голени, из которой возьмут трансплантаты. Прежде всего приготавливают область пояс-
ницы. Для этой цели производят Z-образный кожный разрез, нижняя горизонтальная
часть которого проходит на высоте crista ilica. Длина этого разреза 10-12 см. Верхний
горизонтальный разрез проходит на высоте proc. spinosus, выбранного для опоры поз-
вонка (первый здоровый позвонок над больными). Два горизонтальных разреза соеди-
няют косым, который идет от конца одного разреза к началу противоположного конца
другого (рис. 587, б),
Костным ножом обнажают от мягких тканей proc. spinosus выбранного для опоры
позвонка и распатором и долотом депериостируют и костно освежают proc. spinosus и
дужки позвонка. Затем ножичком рассекают lig.
interspinale и processi spinosi подлежащих позвон-
ков и отделяют от паравертебральной мускулату-
ры. Кривыми костными ножницами Listen'а пе-
ререзают основания processi spinosi и в виде ло-
скута отгибают книзу. Приготовив таким образом
верхний участок операции, оператор приступает
к подготовке crista ilica с обеих сторон для
закрепления трансплантата. Для этой цели над




Рис. 688. Косое освобождение позвоночного столба от нагрузки по Р. Р. Вредену
а — схема операции; б — разрез кожч; лоскут с верхушкой у processi spinosi отогнут книзу; костные трансплан-
таты проводят через мышечный канал




нею в 5-6 см в сторону от средней линии производят разрез фасции и мускулатуру от-
слаивают от crista ilica на протяжении 2 см. В ней с помощью долота и молотка проби-
вают отверстие — желоб, с направлением к выбранному для опоры позвонку, значить,
косо по отношению к позвоночному столбу. Затем, крепким, слегка изогнутым корнцангом
делают туннель под мускулатурой (mm. erectores trunci) с направлением к подготов-
ленному вначале операции позвонку. В то же самое время измеряют расстояние от этих
двух точек, прибавляя 2-3 см для вклинивания трансплантатов.
На этом первый этап операции заканчивается.
Второй этап операции состоит в взятии костного трансплантата из тибии. Это про-
изводят обыкновенным способом. Берут два трансплантата, длина которых достаточна
для фиксации.
Третий этап операции состоит в установлении трансплантатов; их проводят через
мышечный канал. После этого фиксируют в crista ilica и, наконец, фиксируют в позво-
нок. Это фиксирование в позвонок производят так, что концы трансплантатов, проходя
под processi spinosi, идут в противоположном направлении и перекрещиваются (рис.
688, а).
Лоскут processi spinosi устанавливают на место и затем накладывают швы на
мускулатуру и кожу.
Lamlnectomia
780

После операции больной лежит одну неделю на животе. Затем снимают швы и
больного укладывают в приготовленное заранее гипсовое корыто на 3-4 месяца. Мы
советуем удлинить этот срок до 6-8 месяцев.
Результаты этой операции, по мнению Куслика, хсрсши. Если начать раннюю на-
грузку, трансплантаты могут сломаться, так как они длинны.


РЕЗЕКЦИЯ PROC. TRANSVERSUS VERT. L. V. (TRANSVERSECTOMIA)

Метод Putti-Scaglietti

П о к а з а н и я . Боли при сакрализации V поясничного позвонка, proc. trans-
versus которого сросся посредством ложного болезненного сустава с крыльями os ilium.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез над processi spinosi от II поясничного
до I крестцового'позвонка. Затем разрез легко поворачивают кнаружи. После кожи разре-
зают fascia lumbodorsalis и отделяют мышечные волокна от костей. Большими экарте-
рами оттягивают паравертебраль-
ную мускулатуру в сторону и об-
нажают позвонки и заднюю часть
крыльев os ilium. Крылья резе-
цируют и под ними обнажают
proc. transversus V позвонка. Его
отделяют от мышц, прикрепляю-
щихся к нему, и резецируют. От-
делять его следует осторожно,
так как непосредственно под ним
располагаются IV и V корешки
plexus sacralis. Накладывают швы
на мягкие ткани.
Операция эта не легкая. Ра-
ботают на большой глубине и про-
ходят через толстый мышечный
слой.
Мы произвели эту операцию
один раз с неособенно удовле-
творительным результатом.


LAMINECTOMIA

Ляминэктомия представляет
собой оперативное вскрытие спин-
номозгового канала позвонков.
Это, обыкновенно, этап какой-либо
другой операции на позвоночном
столбе, чаще всего на спинном
Рис. 689. Ляминэктомия мозге. Как самостоятельную опе-
рацию ее применяют только как
декомпрессивную ляминэктомию.
П о к а з а н и я . Сдавливание спинного мозга. Поиски инородных тел, удале-
ние дисковых грыж, резекция корешков нервов (при m. Little), поиски опухоли и
эхинококка.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
О б е з б о л и в а н и е . Местная инфильтративная анестезия.
Т е х н и к а . Производят продольный (можно и слегка дугообразный) кожный
разрез над processi spinosi и обнажают под ним толстую фасцию. После отрезания ее с
Удаление поясничного nucleus pulposus 781

верхушек processi spinosi ножичком отделяют мышцы от последнего, а позднее распа-
тором отделяют мышцы и от шипов и дужек. На дне раны при отделении мощных пара-
вертебральных мышц часто начинается сравнительно сильное паренхиматозное кровоте-
чение, которое легко останавливают тампонами с горячим физиологическим раствором.
Отделив в достаточней мере шиловидные отростки, а на дне и дужки позвонков, в
рану вводят два мощных автоматических экартера, которые расширяют ее по возможности
сильнее. Затем костотомом отрезают у основания processi spinosi. Затем люэром вырезают
кусочек по кусочку задние дужки одного позвонка до тех пор, пока не достигнут спин-
номозгового канала. В зависимости от необходимости отверстие расширяют кверху и
книзу. Можно обнажить дужки трех-четырех позвонков. Разрезают dura mater. Если
необходимо, последнюю вскрывают и ищут повреждение внутри в дуральном мешке или
даже в спинном мозгу.
Сообразно индикациям к операции дальнейшие манипуляции направляют к удо-
влетворению требований интервенции: удаление сращений, сдавлений, резекция задних
корешков позвоночного столба, дисковой грыжи и пр. (рис. 689). Накладывают швы
на мягкие ткани и кожу.

УДАЛЕНИЕ ПОЯСНИЧНОГО NUCLEUS PULPOSUS

П о к а з а н и я . Доказанная поясничная грыжа диска, когда консервативное
лечение осталось безрезультатным^ только после того, как уведомят больного о невпо-
лне надежном результате операции.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на животе с подушкой под ниж-
ней частью живота, чтобы .можно было загладить нормальный люмбальный лордоз или
даже чтобы дуга в этой части стала кифотичной, чтобы позвонки сзади раскрылись.
О б е з б о л и в а н и е . Общее, спинномозговая анестезия или местное 1°/0 раст-
вором новокаина. Удобнее всего работать при местной анестезии, так как это дает воз-
можность хирургу во время работы прижимать lig. flavum на месте грыжи и спрашивать
больного, ощущает ли он такую же боль, как та, на которую он жаловался ранее.
Т е х н и к а . Перед тем как начать операцию, вбивают спицу Киршнера в тело
того позвонка, который считают поврежденным, и сразу же производят рентгеногра-
фию. Спица служит ориентиром при определении позвонков. Когда необходимо удалить
четвертый или пятый люмбальный диск, продольный разрез кожи, слегка дуговидный,
длиной около 10 см, начинают от processus spinosus четвертого поясничного позвонка и
заканчивают у отростка первого крестцового позвонка. После разреза кожи и подкожной
клетчатки перерезают lig. supraspinatum от четвертого поясничного до первого кре-
стц всго позвонка Поясничную мускулатуру с поврежденной (болезненной) стороны
отслаивают от отростков и пластинок и экартируют в сторону широкими мощными
экартерами. Если больной жалуется на двухсторонние боли, это необходимо проделать
с обеих сторон. Область хорошо очищают распатором или кюреткой, так чтобы кости
и lig. flavum заблестели. Определяют, какое межпозвоночное пространство будут атако-
вать, ориентируясь по крестцу, а, если необходимо, можно сделать снимок. Гемостаз
должен быть педантичным. Чтобы поле было всегда чистым, лучше работать с всасы-
вающим насосом. Теперь можем сжать lig. flavum в предполагаемом межпозвоночном
пространстве и спросить больного, ощущает ли он известную ему боль. Затем захваты-
вают инструментом lig. flavum и вырезают участок ее, начиная на границе этой связки
с ligamentum interspinale, и включают в вырезанную часть весь участок связки ме-
жду двумя дужками. Некоторые авторы открывают только одну „крышечку" связки,
направленную прикрепленной частью к паравертебральным мышцам, и оттягивают со-
зданный таким образом лигаментный лоскут кнаружи. Этим сбнажают dura mater, кото-
рую экартируют кнутри, а также обнажают и корешок нерва. Последний сильно болез-
нен при легком нажиме, в особенности,если он был сжат грыжевым диском. В этом слу-
чае только при прикосновении больной ощущает типичную боль, на которую жалуется.
Если корешок очень чувствителен, его можно инфильтрировать новокаином и после этого
осторожно экартировать кнутри. Когда грыжа большая, массивная, это открытие может
оказаться недостаточным. В таком случае оправдано пожертвовать частью processi arti-
culares, чтобы расширить отверстие, потому что в противном случае рискуют повредить
782 Позвоночная остеотомия

cauda equina. Если оперативное поле кровоточит, его тампонируют небольшими тампо-
нами, к которым привязаны длинные лигатуры, выходящие из раны.
В некоторых случаях пролабирующий nucleus pulposus уже прорезал lig. longitudi-
nale posterior.'Если это налицо, то nucleus pulposus захватывают прямо специальным ин-
струментом и извлекают наружу. Если, нет ясного прободения, lig. longitudinale poste-
rior крестообразно рассекают, annulus fibrosus пробивают, а если оно уже пробито, от-
верстие в нем расширяют и тогда чистят мягкую часть. Нужно быть очень осторожным,
работая в передней части annulus fibrosus, так как соотношения с аортой, большой илиачной
артерией, vena cava и даже кишками настолько интимны, что не исключена возможность по-
вреждения этих частей. Такие повреждения, впрочем, случались. Вычистив все, хря-
щевые пластинки чистят кюреткой. Осматривают, нет ли где кровотечения и, если не-
обходимо, кровоточащее место тампонируют оксидированной марлей или кусочком мы-
шцы. При закрытии прежде всего пришивают фасцию к lig. supraspinatum, после этого
подкожную клетчатку и, наконец, кожу. После операции больному в первый же день
разрешают двигаться в кровати. Если боли после операции очень сильны, необходимо
выписать препараты опия, а если есть задержка мочи, перед катетеризацией мочевого
пузыря лучше предписать Daryl. Необходимо избегать перерастяжения мочевого пу-
зыря. Больного выписывают между 7-м и 9-ым днем, объяснив ему, что его позвоноч-
ный столб уже не полностью нормален и что он не может подвергать себя чрезмерным
напряжениям и нагрузке.

ПОЗВОНОЧНАЯ ОСТЕОТОМИЯ (OSTEOTOMIA VERTEBRALE)
Техника Delitala и Pais
В 1932 году В. Д. Чаклин первый произвел коррегирующую операцию при анки-
лозирующем спондилартрите. Позднее, в 1945 г., Smith-Petersen предложил технику,
при которой путем вырезания клина, открытого кзади, из proc. spinosus, дужек и тела
позвонков, коррегировал кифоз. Свою операцию он назвал — „osteotomia vertebrale".
La Capelle в 1932 комбинировал заднюю остеотомию с передней, обнажая для этой це-
ли экстраперитонеально тела позвонков и перерезая lig. longitudinale anterior, чем об-
легчил коррекцию кифоза. Herbert усовершенствовал эту технику. Delitala и Pais пред-
лагают упрощенную технику, которую мы считаем лучшей. По этой причине мы опи-
сываем именно эту технику, внося небольшую модификацию, которая будет отмечена на
соответствующем месте.
П о к а з а н и я . Анкилозирующий спондилартрит при стабилизации процесса в
кифозе. Лучше всего, если операцию производят от средних грудных позвонков книзу.
П о д г о т о в к а б о л ь н о г о . Больного подготавливают, как для не особенно
тяжелой операции. Обращают особое внимание на приучение больного к дыхательной
гимнастике и делают регулярно массажи всего тела и особенно паравертебральной мус-
кулатуры. Проводят лечебную гимнастику. Предварительно пробуют лежание больного
на животе на ортопедическом столе, который так приспособлен, что может поднимать
ноги больного кверху, чтобы коррегировать кифоз, а, кроме того, позволяет голове с фик-
сированной шеей свободно наклоняться книзу, причем вся опора больного должна прий-
тись на верхнюю часть груди. Это делают во избежание осложнения, которое может ока-
заться катастрофальным: перелом окостеневшей шеи и компрессия позвоночника с не-
поправимыми последствиями.
О б е з б о л и в а н и е . Оперируют под общим наркозом. Значительно реже мо-
жно применять местную новокаиновую анестезию. В таком случае во время коррекции
кифоза в конце операции больному можно дать на короткое время общий эфирный или
эвипановый наркоз, если больной боится боли.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез длиной 10 см над process! spinosi с цен-
тром над местом остеотомии. Область скелетируют, отделяя достаточно люмбальный
мышечный слой и обнажая как processi spinosi, так и дужки соответствующих позвон-
ков вплоть до proc. articulares по бокам II и III поясничных позвонков. Затем перерезают
lig. interspinosum между II и III processi spinosi. Большими костными ножницами перере-
зают основания processi spinosi II, III и IV позвонка. Таким образом получают два лос-
кута из processi spinosi, из которых верхний отгибают кверху, а нижний — книзу.
783
Позвоночная остеотомия

Затем осторожно, применяя то щипцы Люэра, то долото, удаляют по миллиметру оссифи-
цированные lig. flavum и дужки позвонков, до тех пор пока не откроют перидуральную
сумку, после чего отверстие расширяют долотом. Его следует держать сильно наклонен-
ным, чтобы не повредить dura mater или даже мозга, имея в виду, что работают на сильно эбу-
рнеированной кости, где при малейшей неосторожности кость можно отсечь неправиль-
но и инструмент может провалиться в глубину.
После этого оформляют наклоненный резекционный клин из processi spinosi и ду-
жек, открытый кзади. Кроме этого, необходимо открыть и foramen intervertebrale с обеих
сторон между II и III поясничными позвонками. Затем широко освобождают соответ-
ствующие корешки и ганглии с обеих сторон. Широкая боковая резекция позволяет хо-
рошее обозрение, дает возможность коррекции кифоза и предохраняет от прижатия ко-
решков.
При таком положении виден спинной мозг со здоровой dura mater и по два корешка
с двух сторон (рис.690). Экартером между двумя корешками оттягивают dura mater в

<< Предыдущая

стр. 144
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>