<< Предыдущая

стр. 145
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>





Рис. 690, а, б, в, г. Схема операции osteotomia avertebrae


сторону, и перед ней открывается задняя поверхность позвонков и между ними — интер-
вертебральный диск, с покрывающей их lig. longitudinale posterior.
Долотом высекают клин из верхней и нижней поверхности II и III позвонка и
костной ложечкой выгребают интервертебральный диск. Так получают открытый кзади
клин из тел позвонков и интервертебрального диска размерами приблизительно в 2 J / 2 см.
При технике Delitala-Pais, которую мы описываем здесь, клин доходит до сере-
дины позвонка. Мы считаем, что этого не достаточно, и поэтому углубляем клин поч-
ти на всю толщу позвонка.
После тщательного гемостаза электрическим ножом, стерильным воском или
кусочком мышцы производят коррекцию кифоза. Для этой цели ноги больного мед-
ленно поднимают кверху, чтобы получить известный лордоз.
Этот момент — наиболее опасен. Необходимо быть внимательным и следить за ды-
ханием, пульсом и болями в ногах. Не следует допускать внезапного сдавления в остео-
томированном месте позвоночника. В течение 15—20 минут достигают соприкосновения
резецированных плоскостей. Dura mater поперечно сморщивается, а корешки слегка
подгибаются. В некоторых случаях, с характерным звуком, похожим на звук при ло-
мании сухой палочки, получают внезапное вправление остеотомии. Это признак, что
произошел разрыв lig. longitudinale anterior.
При описанной нами остеотомии с несколько большим клином, основание которого
лежит в телах позвонков, сзади, такого разрыва не получают, что является и нежела-
тельным, так как он влечет за собой опасность случайных разрывов больших венозных
сплетений, vena cava, даже и аорты с последующей внезапной смертью.
После соприкосновения резецированных поверхностей оба лоскута processi spi-
nosi пришивают друг к другу под возможно большим напряжением проволокой, а с
двух сторон на места дужек помещают трансплантаты, консервированные в банке или
взятые из os ilium самого больного.
П озвоночная остеотомия
784

После операции больному делают корсет, который он носит 6—7 недель, сменяя
его 2—3 раза, после чего гипсовый корсет заменяют ортопедическим еще на срок от 6
месяцев до 1 года. Больному разрешают ходить со второго месяца.
О с л о ж н е н и я . Во время редрессации иногда получают неприятные ослож-
нения со стороны дыхания, так как оно вообще уменьшено из-за окостенения грудной




Рис. 691, а, б, в, г. Osteotomia vertebrae по Бойчеву


клетки, вследствие чего больной дышит абдоминально. При коррекции кифоза mm. rec-
ti натягиваются, из-за чего нарушается абдоминальное дыхание. Это может плохо отра-
зиться на дыхании больного, и вследствие этого окажется необходимой временная
остановка коррекции кифоза.
Во время редрессации можно прижать позвоночный столб или спинномозговые ко-
решки или разорвать кровеносные сосуды, включительно и аорту. Это не всегда можно
предвидеть и предотвратить.
Другое осложнение — перелом позвоночника во время редрессации в каком-либо
другом его участке. Осложнения в таких случаях тяжелые, поэтому необходимо регу-
лярно наблюдать во время редрессации в особенности за шеей и головой и не подвергать
их никакому грубому давлению.
Остеотомия позвонков 785

Тяжелых кровотечений почти никогда не бывает.
После операции наблюдают транзиторный метеоризм, иногда внезапную, быстро
проходящую задержку мочи. При гиперэкстензии конечностей появляются боли в
области п. cutaneus femoris, которые исчезают при сгибании бедер.




Рис. 691, с), е, ж, j. Случай перед н после osteotomia vertebrae по Бойчеву


Результаты^ по дшепию авторов, — хорошие. Более тяжелыми считают-случаи, ког-
да заднюю остеотомию комбинируют с передней (рис. 691).
99 Оперативная ортопедия и т р а и л т а т о д о г и я
786 Операции при spina bifida

БОКОВАЯ КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЗВОНКОВ ПРИ СКОЛИОЗЕ

В редких* случаях при тяжелых формах сколиоза можно применить клиновидную ре-
зекцию позвонков, при которой клин захватывает два соседних позвонка через интер-
вертебральный диск. Основание клина располагается на выпуклей стороне, а верх его
направлен к запавшей стороне. Оперируют со стороны выпуклости с доступом для косто-
трансверзэктомии. При операции можно рисковать и перерезать один спинномозговой
корешок.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ SPINA BIFIDA

Перед тем как решиться на операцию по поводу spina bifida, необходимо хорошо
объяснить родным ребенка возможный исход: он в большинстве случаев неблагоприятен.
Когда оперировать — рано или с известным выжиданием — зависит от случая.
Когда опухоль покрыта эпителием и тонкой кожей и может лопнуть, операцию необ-
ходимо предпринять вскоре после рождения—через несколько дней, не позже недели.
Результаты — очень плохие. При spina bifida с опухолью, покрытой плотной кожей,
можно выжидать 1—2 года.
Для исхода операции имеет большое значение — какая форма spina bifida имеется
как объект операции. Формы, в которые не вовлечены части мозга и нервы — дают
при операции лучшие результаты. Это обыкновенно meningocele. Когда налицо пара-
личи конечностей, случай оценивают как тяжелый. Нужно работать очень осторожно и
при абсолютной стерильности. Оперативное поле дезинфицируют только спиртом, после
того как оно хсрсшо вымыто водой и мылом.
Различные формы spina bifida оперируют различно. Для двух больших групп spina
bifida tytica и occulta есть два основных типа операций. При первой вскрывают dura
mater, а при второй не вскрывают ее. Здесь опишем отдельно эти два типа операций.


1. Операции при spina bifida typica (cystica)

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а животе.
О б е з б о л и в а н и е . У совсем маленьких детей — без обезболивания, у детей
побольше — общее, а у юношей можно и под местным.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез поперечный по отношению к позво-
ночному столбу, огибающий опухоль, если она существует. Достигнув до апоневроза,
ножичком подкапывают опухолевую массу так, чтобы обработать так называемую шейку
spina bifida. Если эта шейка окажется очень тонкой, ее перевязывают как грыжевой
мешок и удаляют. Однако, перед тем как сделать это, мешок вскрывают и проверяют,
нет ли в нем нервов и мозговой ткани. В случае, если в мешке находят нервы и мозго-
вую ткань, их осторожно отпрепаровывают и помещают обратно в мешок. В мешках с
тонкой шейкой таких нервных элементов обычно не находят: это встречается при опу-
холях с широким основанием. Обрабатывать нервные элементы необходимо осторожно
и внимательно, что отнимает много времени.
После освобождения мешка от содержимого, производят эллипсовидный разрез
через апоневроз и паравертебральную мускулатуру, на 2—3 см отступя от краев отверс-
тия мешка. Мешок разреззют нз таком же расстоянии от отверстия, а затем зашивают в
два яруса тонкий шелком или кетгутом. Лоскут апоневроза около мешка зашивают над
зашитым мешком. Остальные наружные края разреза в апоневрозе и мускулатуре
зашивают сверху всего. Таким образом получают трехъярусное покрытие: мешок, апо-
невротично-мышечный слой и над ним второй апоневротично-мышечный слой.
Накладывают швы на кожу.
При этой операции, обыкновенно, не делают костной пластики для закрытия ка-
нала. Пространство настолько мало, что едва вмещает мягкие ткани и не может вмес-
тить еще и костный трансплантат.
Операции на корешках спинного мозга и на нем самом 787

2. Операция при spina bifida occulta

Технику сопоставляют с фактами: 1) что нет опухоли, 2) что обыкновенно под
твердой мозговой оболочкой имеется рубцовая ткань или небольшая опухоль — липома
или фиброма, 3) что костный дефект — мал. Цель операции — удалить рубец, липому
или фиброму и при случае удалить несросшиеся дужки, которые, возможно, изогнуты
кнутри и прижимают твердую мозговую оболочку с ее содержимым.
Т е х н и к а . Производят полулунный, параллельный позвоночному столбу, де-
сятисантиметровый разрез над местом spina bifida. После разрезания кожи достигают до
апоневроза. Разрезают пространство между обоими processi spinosi, над и под дефект-
ным позвонком и находят несрссшиеся дужки. Если несращение дужек широко, между
ними располагается рубцовая ткань, липома или фиброма, давящие на твердую мозго-
вую оболочку. Их удаляют. Для большей уверенности, во избежание сдавливания, уда-
ляют остатки дужек.
Если дужки соприкасаются друг с другом, но не срослись, их всегда полностью уда-
ляют. После удаления их твердую мозговую оболочку внимательно осматривают. Обы-
кновенно ее не вскрывают. Если сращение охватило глубоко и ее, тогда ее вскрывают.
Сращения эксцизируют с частью твердой мозговой оболочки и снова закрывают ее.
Накладывают швы на паравертебральную мышцу слева и справа от дефекта и по-
сле этого на апоневроз и кожу.


ОПЕРАЦИИ НА КОРЕШКАХ СПИННОГО МОЗГА И НА НЕМ САМОМ

Здесь различают два вида оперативных вмешательств: radicotomia posterior и сог-
dotomia. Первое производят на спинномозговых задних чувствительных корешках, а
второе — на самом спинном мозге.
П о к а з а н и я . К радикотомии — спастический паралич (m. Little) и табети-
ческие приступы болей; к cordotomia — невыносимые боли в области одного или нес-
кольких нервов, табетические приступы.
N

RADICOTOMIA POSTERIOR


Операция Foerster'a

После вскрытия спинномозгового канала классической ляминэктомией вскрывают
dura mater. Затем необходимо идентифицировать корешки, которые будут резать. Нельзя
разрезать более двух соседних корешков. Лучше всего корешки разрезать через один и
ни в коем случае не более трех. Так можно разрезать II, III и V сакральные, I, III, IV дор-
зальные. Для ориентировки в области можно вспомнить, что vertebra prominens шеи
соответствует VIII корешку, первый сакральный корешок на высоте V поясничного
позвонка и так далее.
Кожу зашивают.

CORDOTOMIA (MYELOTOMIA PARTIALIS)

П о к а з а н и я . Невыносимые боли и метастазы.
П р и н ц и п о п е р а ц и и . Разрезают передне-боковые нервные стволы спин-
ного мозга, где проходят болевые пути.
Т е х н и к а . Специальным ножом вскрывают спинномозговой канал и dura mater
перед боковой связкой спинного мозга и разрезают пути поперечным разрезом на
глубине 2 г / 2 —3 мм. Сразу же после перерезания получают полную анестезию области
и частичное отсутствие тактильной и температурной чувствительности.
Операция — объект нейрохирургов и здегь только упоминается о ней.
ГРУДНАЯ КЛЕТКА


РЕЗЕКЦИЯ БОЛЕЗНЕННЫХ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ РЕБЕР

П о к а з а н и я . Болезненный при дыхании ложный сустав одного или несколь-
ких ребер.
О б е з б о л и в а н и е . Местное с новокаином по ходу ребра.
П о л о ж е н и е . Больной лежит на здоровом боку.
Т е х н и к а . Производят кожный разрез длиною в 6—8 см по ходу ребра или
между двумя соседними ребрами, если удаляют два ребра. Если необходимо удалить
3—4 ребра, тогда кожному разрезу придают дуговидную форму, а верхушки выпуклой
части разреза располагают на высоте нижнего поврежденного ребра, а оба конца — на
высоте наиболее высоко расположенного ребра.
После разрезания кожи ее экартируют в стороны (если разрез линейный) или лос-
кут отгибают кверху (если разрез дугообразный). Затем осторожно отпрепаровывают
ребро вместе с периостом, резецируя ребро с двух сторон ложного сустава на расстоянии
3-*-4 см. Если не удалить периост, ребро снова восстанавливается и в известном про-
центе случаев опять появляется болезненный ложный сустав.
Место ложного сустава должно быть хорошо очищено. Если интеркостальный нерв
на этом месте разорван и существуют небольшие невромы, их необходимо удалить.
Если имеется несколько ребер с ложными суставами, операцию повторяют на каж-
дом поврежденном ребре. Накладывают швы на кожу. Тогда по виду такая интервен-
ция представляет собой небольшую частичную торакопластику.


Биполярная резекция ребра

Метод Бойчева

Теоретические основы этой операции следующие: в большинстве случаев при диа-
физарном удалении костей по поводу туберкулезного остита или банального остеомиэ-
лита получают вторичное инфицирование на месте резецированных костей и возобновле-
ние процесса. Вот почему вопрос, можно ли каким-либо способом уберечь во время ре-
зекции больного участка остальную здоровую кость, возникает сам по себе. Предложен-
ным методом Бойчева избегают именно этсй опасности.
Операция Бойчева разделена на два этапа. Во время первого этапа оперативно изо-
лируют больную кость от здоровой посредством двух небольших резекций по 2 см, про-
изведенных в двух полюсах кости (вне больного места). Этот первый момент операции
называют „изолирующая биполярная резекция больной кости". Цель этих небольших
резекций на двух полюсах кости в пределах здоровой кости. — создать условия для от-
деления больной кости от здоровой, посредством фиброзного сращения на месте неболь-
ших резекций. Это обыкновенно происходит за 10—15 дней. После этого срока настоя-
щая резекция больной кости между этим*: двумя полюсными резекциями легко прово-
дима и нет никакого риска для остальной здоровой кости.
Экстраплевралъная торакопластика по Чаклину для реберного горба при сколиозе 789

Второй этап операции производят 15-ю днями позднее, когда уверены, что сра-
щение в области небольших резекционных участков уже наступило. Технику диафизар-
ной резекции производят обыкновенным способом (рис. 692).
П о к а з а н и я . Специфичный и гнойный остеомиэ-
лит. Операция показана при процессах в ребрах и малобер-
цовой кости.
О б е з б о л и в а н и е . Местное.
Т е х н и к а . / этап операции (изолирующая биполяр-
ная резекция больной кости в пределах здоровой). На двух
концах ребра делают по одному небольшому кожному раз-
резу, можно и поперечному по отношению к ребру, через
которые достигают до него, и, депериостировав его, отре-
зают из него с каждого края по 2 см. Накладывают швы
на периост и на кожную рану (рис. 692, а, б).
II этап операции (резекция диафизарной больной ча-
сти). Спустя две недели между кожными разрезами изоли-
рующей биполярной резекции производят продольный,
по ходу ребра, кожный разрез и после рассечения мягких
тканей классическим способом субпериостно или с перио-
стом (мы предпочитаем с периостом) удаляют ребро полно-
стью. При этом видно, что в обоих полюсах ребро отделено
от остальной части ребра здоровой фиброзной тканью
(рис. 589. в).
Если имеются фистулы, их эксцизируют. Наклады-
вают швы на кожу.

Супрапозиция ребер

Метод Куслика
Рис. 692. Биполярная резекция
П о к а з а н и я . Сколиоз с реберным горбом. ребра по Бойчеву
Положение больного. Больной лежит н а а и б — первый этап (биполярная ре-
зекция ребра); в — второй этап (уда-

<< Предыдущая

стр. 145
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>