<< Предыдущая

стр. 15
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

гда закрывают наглухо.
Прежде заполняли дефект кости стерильным вазелином, рыбьим жиром и раз-
ными смесями. В настоящее время эти способы уже не применяются. Единственно удо-
бной для этой цели оказалась смесь Вишневского. Она состоит из: Xeroformium 3,0;
Fix liquida 3,0; Ol. Ricini 100,0.

Б. РАССЕЧЕНИЕ КОСТИ (OSTEOTOMIA)
Остеотомией называется оперативное нарушение целости кости. Ее цель — при-
дать новую форму кости, а отсюда — и области, в которой ее производят. Однако, ос-
теотомию иногда применяют не только в целях коррегирования какой-либо дефор-
мации. Наоборот, в некоторых случаях при помощи остеотомии создают искусствен-
ную деформацию, выгодную в функциональном отношении. Так называемая надмы-
щелковая остеотомия бедренной кости, при помощи которой стремятся создать рекур-
вацию в области колена, для перенесения центра тяжести тела перед ним — в случаях
паралича m. quadriceps femoris, является созданием новой деформации, которая, одна-
ко, функционально весьма удобна при этом виде паралича. То же самое можно сказать
и об остеотомиях при врожденном вывихе тазобедренного сустава.
Для получения хороших результатов, остеотомия должна быть предварительно
уточнена в математическом и функциональном отношении. Следовательно, проведение
остеотомии без соблюдения биомеханических принципов, без предварительного изуче-
ния возможных исходов, является ошибочным (А. П. Николаев).
Остеотомии производят долотами, циркулярными пилами, дуговыми пилами и
проволочными пилками типа Gigli. Однако, чаще всего эти операции делают долотом
(остеотомом).
Различают п о дн а д к о ст н и ч н у ю и чрезнадкостничную
(надпериостную) остеотомию. Первую производят под периостом, причем целость кости
нарушается, но периост остается целым в виде муфты, за исключением того участка,
под которым прошло долото. При надпериостных остеотомиях периост перерезают
циркулярно вместе с костью. Кроме того, остеотомии бывают еще з а к р ы т ы м и
(подкожными) и о т к р ы т ы м и (рис. 58). При подкожных остеотомиях делают




Рис. 58. Остеотомия
а — подкожная; б — открытая

небольшой разрез кожи, достаточный, чтобы через него прошло долото, которое на-
правляют к кости и вслепую (не видя кости) рассекают ее. При открытой остеотомии
делают широкий разрез кожи и мышц, обнажают кость и тогда производят под-
или надпериостную остеотомию. Для облегчения техники остеотомии, по ее линии можно
проделать перфоратором или шилом отверстия, охватывающие два противополож-
ных кортикалиса. Тогда долото легче перерезает кость и исключаются нежелательные
направления остеотомии.
Рассечение кости (osteotomia)
80

Само перерезание кости может быть осуществлено двумя способами: по прямой
или закругленной плоскости. Отсюда и названия обоих видов остеотомии — линейная
и дуговидная, и комбинации обоих видов.
Л и н е й н а я о с т е о т о м и я . Она может быть поперечной, косой и лест-
ничной.
Перерезание кости при линейной остеотомии производят пилой, электрическим
циркуляром, проволочной пилкой Gigli или безразлично какими остеотомами, не отда-
вая предпочтения никакому из них.
Д у г о в и д н а я о с т е о т о м и я . При ней одна
из двух остеотомированных плоскостей закруглена вы-
пукло, а вторая закруглена вогнуто, как в суставах.
Дуговидную остеотомию можно производить в одной
плоскости (цилиндрическая -остеотомия, подобная пло-
скостям коленного сустава) или в двух и более плоско-
стях (сфероидная остеотомия) (рис. 59, а, б, в, г).
Эти разновидности остеотомии (в частности, послед-
няя) дают большую возможность для коррекции де-
Рис. 59. Техника остеотомии формаций путем скольжения остеотомированных поверх-
а — поперечная; 6 — косая; в — лес-
ностей во всех плоскостях, причем они всегда остаются
тничная; г — сфероидная
в контакте одна с другой.
Остеотомии эти производят соответствующими долотами — широкими и узкими,
прямыми и желобоватыми, т.н. артропластическими долотами.
Особым видом остеотомии является остеотомия Brandes. Ее производят, заранее
проделав в кости несколько отверстий по линии остеотомии, и затем выполняют руч-
ным способом остеоклазию с коррекцией.
В соответствии с поставленными перед нами задачами мы делим остеотомии на:
1) остеотомии для коррекции деформаций, 2) остеотомии для деротации, 3) остеото-
мии удлинения или укорочения и 4) остеотомии для опоры.


1. Остеотомии для коррекции

Эти остеотомии применяют для коррекции искривлений после переломов костей
или после анкилоза суставов в неудобном положении, а также и при искривлениях
костей вследствие рахита.
Такая остеотомия сможет дать хороший результат, если предварительно учесть
угол искривления и уточнить технику вмешательства. Учесть угол искривления не-
трудно — это угол, заключенный между продолжением оси центрального фрагмента и
продолжением оси периферического. Чтобы уточнить эти отклонения, надо сделать
два снимка — прямой и боковой, и только тогда уточнить искривление, так как оно
почти никогда не бывает в одной плоскости. При остеотомиях для коррекции ис-
пользуют все виды остеотомии — поперечные, косые, лестничные и закругленные.
Кроме них существует много других видов, чаще всего производных, и то в самых
разнообразных комбинациях. Их мы рассмотрим позже. Лучше всего использовать
самые обыкновенные разновидности остеотомии. Коррегирующие остеотомии приме-
няют в отношении анатомического деформитета и для улучшения функции.
Техника коррегирующих остеотомии. Сюда входят:
1. Линейная поперечная остеотомия. При ней кость рассекают поперек. Это вме-
шательство состоит из шести оперативных этапов:
а. Д о с т у п к с к е л е т у . Это можно сделать маленьким кожным разрезом
(подкожная или закрытая остеотомия) или кожным разрезом больших размеров (от-
крытая широкая остеотомия). В первом случае кожу рассекают на протяжении около
2 см, долото направляют параллельно кости, пробивают им вслепую мышцу и, достиг-
нув кости, поворачивают долото на 90°. Лишь тогда рассекают кость несколькими уда-
рами молотка. При этой остеотомии работают без контроля зрения, а только наощупь.
Закрытая остеотомия всегда чрезнадкостничная. В настоящее время ее не очень реко-
мендуют. Лучше и безопаснее открытая широкая остеотомия. При ней после кожного
разреза мышцы перерезают продольно, после чего их подхватывают расширителем.
Ротаторная остеотомия (закручивающая, скручивающая остеотомия) 81


б . О б н а ж е н и е к о с т и . Различают наднадкостничную и поднадкостнич-
ную остеотомии. При первой — кость очищают только от мышц, после чего ее рас-
секают. При второй — периост кости рассекают продольно по кости. После этого рас-
патором отслаивают периост от кости и вводят между ними специальный экартер-за-
щитник Hass'a или Hohmann'a, а затем уже перерезают кости.
в. Р а с с е ч е н и е к о с т и . Производят его одним из вышеописанных инс-
трументов. Обычно кость рассекают не совсем полностью, а оставляют небольшую
часть кортикалиса, которую доламывают путем остеоклазии. Это делают из предосто-
рожности, чтобы не поранить находящиеся в глубине мягкие ткани (кровеносные со-
суды, нервы). Делают гемостаз. При внимательной работе кость можно перерезать
и полностью.
г. К о р р е к ц и я д е ф о р м а ц и и . Ее делают вручную, учитывая искрив-
ление во всех его различных плоскостях, уточненных на рентгенограммах перед опера-
цией. Фиксацию коррекции можно достигнуть и остеосинтезом.
д. З а к р ы т и е о и е р а т и в н о и р а н ы . Рану зашивают послойно —
мышцы, апоневроз, подкожную ткань, кожу.
е. И м м о б и л и з а ц и я. После остеотомии накладывают гипсовую повяз-
ку на три месяца. В первые 15 дней проводят рентгеновский контроль.
О с л о ж н е н и я. Смещение фрагментов. Во избежание смещения гипсовую
повязку следует хорошо моделировать или, при возможности, остеосинтезировать остео-
томию в нужном положении. В качестве осложнений могут появиться нагноения или
псевдартроз.
2. Косая линейная остеотомия. Отмечают, что эта остеотомия, производимая в целях
коррекции деформаций, имеет два преимущества перед поперечной линейной остеотомией:
1) при ней после перерезания кости создается широкая площадь соприкосновения и 2)
она дает возможность удлинения кости. Известно несколько вариантов этого вида остеото-
мии, требующих более тонкой техники, и, следовательно, являющихся непосильными
для хирурга не ортопеда (например—Z остеотомия и пр.). Описание многих из этих
остеотомии мы приведем в тех разделах, где они лучше всего применимы.
3. Клиновидная остеотомия. Клиновидная остеотомия является комбинацией из
двух косых остеотомии или из одной косой и одной поперечной. Техника этих остеото-
мии не сложна, но требует точного определения подлежащего удалению клина. Здесь
скорее можно говорить о клиновидной резекции кости, чем о клиновидной остео-
томии, так как, в сущности, при ней делают две линейные остеотомии с разным нак-
лоном в отношении друг друга и затем удаляют полученный свободный костный клин.
Иногда последний можно взять с одной (конвексной) стороны и вставить в другую
(конкавную), в результате чего кость не теряет свою длину, в то время как при клино-
видной остеотомии она укорачивается.
При больших искривлениях можно получить хороший результат, если сделать
две клиновидные остеотомии выше и ниже искривления.
Клинья можно брать из самых разных мест, в соответствии с дефектом кости. При
тяжелых случаях, однако, хорошо приготовить план операции на макете, вырезанном
из бумаги.
4. Сфероидная, полукружная остеотомия. Р. Р. Вреден впервые предлагает эту
остеотомию для коррекции анкилозов тазобедренного сустава. Эту коррекцию, как уже
было сказано, делают желобоватым долотом, и она дает хороший результат, так как
после остеотомии поверхности очень хорошо прилегают друг к другу. Выпуклая и вог-
нутая поверхность остеотомии хорошо совпадают. Эта остеотомия удобна при наличии
губчатой кости, в особенности в толще большого вертела бедренной кости и в мыщел-
ках около колена (фемур, тибия).


2. Ротаторная остеотомия (закручивающая, скручивающая остеотомия)

Ее делают редко. Целью этой остеотомии является получение правильного поло-
жения в отношении поворота конечности и освобождение ограниченных контракту-
рой движений. Примеры: остеотомия бедра при анкилозе тазобедренного сустава во
внутренней или наружной ротации, последствия акушерского паралича с сильной вну-
П Оперативная ортопедия и травматология
Рассечение кости
82

тренней ротацией руки (делают деротативную остеотомию плечевой кости), наружная
ротация ноги при сильном наклоне шейки бедренной кости кпереди.
Ротационную остеотомию делают поперечно. Она является поперечной линейной
остеотомией. Для правильного проведения этой остеотомии необходимы два условия:
она должна быть поперечной и степень ротации следует тщательно уточнить. .
Первое условие легко достигнуть, распиливая кость проволочной пилкой Gigli
или электрической фрезой точно поперек.
Второе условие требует предварительного определения угла ротации и задержки
деротации после остеотомии. Для этой цели Ombredanne предлагает перед операцией
вбить перпендикулярно в кость два гвоздя под таким углом между ними, который
необходим для коррекции ротации. Между этими гвоздями производят остеотомию,
после чего делают деротацию до тех пор, пока гвозди не придут в одну плоскость. Их
включают в гипсовую повязку или фиксируют особой пластинкой. В настоящее время
остеосинтез по Спижарному — Kuntscher'y облегчает как удерживание фрагментов,
так и деротацию.
Деротации иногда можно достичь косой или лестничной остеотомией.

3. Остеотомия для удлинения или укорочения
У д л и н е н и е . Существует несколько способов удлинения кости. Самый обык-
новенный из них следующий: перерезают кость под большим наклоном, вместе с пери-
остом, после чего подвергают скелетному вытяжению, периферический фрагмент—для
вытягивания, с одной стороны, и с другой, центральный фрагмент — для контр-
экстензии. Увеличением экстензии получают необходимое удлинение. До настоящего
времени отмечено самое большое полученное удлинение до 7 см (техника по методу Put-
ti). Больные трудно переносят эту операцию.
Богораз предлагает косую сегментную остеотомию для удлинения конечности.
Она имеет перед единичной косой остеотомией то преимущество, что при ее помощи




Рис. 60. Сегментная косая Рис. 61. Поперечная сегмент- Рис. 62. Удлиняющая двой-
остеотомия по Богоразу ная остеотомия по Springer'y ная лестничная по Хахутову



мож^то коррегировать одновременно и искривление конечности. Этот вид остеотомии
удобен, так как его можно осуществить несколькими небольшими кожными разре-
зами (рис 60).
Springer вводит свою сегментную остеотомию, которая требует широкого откры-
тия области, и поэтому является более рискованной. Она служит больше для коррек-
ции деформаций, чем для удлинения (рис. 61).
Остеотомия для опоры 83

Лестничная остеотомия Хахутова дает достаточное удлинение, но технически она
более трудная (рис. 62). То же самое можно сказать и о лестничной остеотомии Бойчева
в области вертела.
У к о р о ч е н и е . С целью выравнивания конечностей иногда прибегают к уко-
рочению патологически измененных или даже здоровых конечностей. Этого достигают
несколькими способами.




Рис. 64. Укорачивающая лест-
Рис. 63. Укорачивающая ос-
ничная остеотомия
теотомия с последующей фик-
сацией металлическим гвоздем
Kuntscher'a


Укорочение пока еще получают легче всего иссечением фрагмента из диафиза
кости и остеосинтезом ее гвоздем Kuntscher'a по методу Спижарного — Kuntscher'a (рис.
63). Другой техникой для укорочения является лестничная (рис. 64) и косая остеотомия.


4. Остеотомия для опоры

Эти остеотомии применяют только в области тазобедренного сустава. Целью их
является нахождение места опоры для проксимального конца бедра в тазу. Показа-
ния к этой остеотомии: врожденный вывих тазобедренного сустава, coxa vara и лож-
ный сустав шейки бедра. Остеотомии можно применять на бедре и на тазе (tuber ischii).
В этих случаях используют разнообразные техники (линейную, дугообразную, ко-
сую, лестничную и др.) с очень различными предложениями для положения фраг-
ментов. Опишем чаще всего применяемые техники.
1. Остеотомия верхней трети бедренной кости для опоры. Эти остеотомии бывают
самыми различными в зависимости от поставленной цели. Так, при врожденном вы-
вихе тазобедренного сустава они имеют задачей создать опору вывихнутой ноге в тазе,
независимо от задачи коррекции направления конечности. При ложном суставе шей-
ки бедра целью является после остеотомии подпереть псевдартроз в его центре (Me Mur-
ray — Putti — Ettore) или изменить направление линии ложного сустава из вертикаль-
ного в горизонтальное (Pau we Is).
Ввиду этих двух задач, остеотомии для опоры имеют самые разнообразные тех-
ники и модификации. При врожденных вывихах тазобедренного сустава опору мож-
но получить тремя способами:
1. Остеотомия создает опору путем соприкасания проксимального фрагмента с os
ilium (остеотомия Frohlich'a, Lance).
2. Опору создают главным образом в углу остеотомии (остеотомия Schanz'a).
3. Операция создает опору в двух точках путем раздвоения фрагментов, из кото-
рых дистальный вбивают в ацетабулум (остеотомия-бифуркация Lorenz — Bayer'a).
84 ОстеосинтезЫ


При псевдартрозе шейки бедра и coxa vara опору можно получить двумя спо-
собами:
а) Если остеотомия создаст опору псевдартрозу в его центре (остеотомия Me Mur-
ray — Putti — Ettore).

<< Предыдущая

стр. 15
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>